【摘要】： 目的 巖斜坡區(qū)病變位置深在，毗鄰復(fù)雜的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，外科手術(shù)治療難度很大。此區(qū)顯微外科手術(shù)最大的難點(diǎn)，是如何充分暴露病變和最大限度地減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，這就需要神經(jīng)外科醫(yī)生熟知此區(qū)解剖特點(diǎn)，根據(jù)病變的范圍、已出現(xiàn)的神經(jīng)功能障礙、術(shù)前計(jì)劃的切除程度等選擇合理的手術(shù)入路。針對(duì)巖斜坡區(qū)病變的手術(shù)入路，主要分為外側(cè)型和前方型入路，其中外側(cè)型入路目前應(yīng)用最廣。為詳細(xì)了解此區(qū)的解剖特點(diǎn)和外側(cè)型手術(shù)入路的技術(shù)要點(diǎn)，我們對(duì)此區(qū)三個(gè)代表性顱底手術(shù)入路及其相關(guān)解剖進(jìn)行了研究。 方法 應(yīng)用福爾馬林固定的成人頭顱濕標(biāo)本20例40側(cè)，動(dòng)脈系統(tǒng)20例均灌注紅色乳膠，7例靜脈系統(tǒng)灌注藍(lán)色乳膠。本實(shí)驗(yàn)中巖斜坡區(qū)的定義為上下界自鞍背至枕骨大孔前緣，兩側(cè)界由上向下依次為Meckel氏窩、內(nèi)聽道口、頸靜脈結(jié)節(jié)、枕骨髁。所選的三個(gè)具有代表性的入路分別為顳下經(jīng)小腦幕經(jīng)巖骨前部入路、乙狀竇前經(jīng)巖骨入路、枕下極外側(cè)經(jīng)枕骨髁入路。每一種入路研究10例20側(cè)，其中顳下經(jīng)巖骨前部切除入路和枕下外側(cè)經(jīng)枕骨髁入路共用同一標(biāo)本，并對(duì)巖斜坡區(qū)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行測量和拍攝，對(duì)測量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)模擬手術(shù)操作中的心得體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。 結(jié)果 (1)在顳下經(jīng)小腦幕經(jīng)巖骨前部入路中，顴弓應(yīng)切斷以減少顳葉牽拉。Kawase菱形區(qū)的四個(gè)邊分別為：巖大神經(jīng)前內(nèi)側(cè)的三叉神經(jīng)后緣、三叉神經(jīng)壓跡后緣至弓狀隆起之間的巖骨嵴、弓狀隆起及其延長線、巖大神經(jīng)。內(nèi)聽道基本對(duì)應(yīng)于巖淺大神經(jīng)和弓狀隆起夾角的等分線。以內(nèi)聽道口至巖大神經(jīng)垂直線和內(nèi)聽道為界可將巖骨前部切除區(qū)分為前、中、后三個(gè)三角區(qū)，前三角內(nèi)除外側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈外無重要結(jié)構(gòu)，是向深部巖下竇方向磨除巖尖的主要三角區(qū)域，耳蝸在中三角內(nèi)，后三角是否打開應(yīng)根據(jù)內(nèi)聽道內(nèi)結(jié)構(gòu)是否受累決定。巖尖部磨除后，，巖骨上面和內(nèi)側(cè)面的骨窗分別為2.6cm~2和1.9cm~2。此種入路暴露范圍，可包括海綿竇、Meckel氏窩、內(nèi)聽道水平以上的上巖斜坡區(qū)和腦干腹側(cè)面。(2)乙狀竇前經(jīng)巖骨入路可分為迷路后、部分迷路切除、經(jīng)迷路、經(jīng)耳蝸四種亞型。在開骨窗時(shí)，星點(diǎn)不能準(zhǔn)確定位橫竇乙狀竇連接點(diǎn)，可采用乳突最 第一軍醫(yī)大學(xué)博士研究生學(xué)位論文 上點(diǎn)、顏線、乳突尖等定位乙狀竇的走行。除了Labbe氏靜脈，顏枕葉底面的 引流靜脈引流形式多樣，應(yīng)充分保護(hù)。巖骨內(nèi)的內(nèi)耳結(jié)構(gòu)、面神經(jīng)、頸靜脈球 解剖復(fù)雜，在不同的入路亞型中，根據(jù)需要暴露以利于最大限度改善暴露和保 護(hù)重要結(jié)構(gòu)。乙狀竇前入路基本型迷路后入路暴露范圍有限，并不能真正完全 暴露巖尖內(nèi)側(cè)面和中斜坡，乙狀竇前部分迷路切除入路已可完全暴露巖尖和 中、上斜坡區(qū)，有與經(jīng)迷路入路相似但略小的暴露范圍，是非常好的入路。乙 狀竇前經(jīng)迷路入路和經(jīng)耳蝸入路盡管暴露中、上巖斜坡區(qū)非常好，術(shù)野也更淺， 但不可避免的犧牲聽力。(3)枕下極外側(cè)經(jīng)枕骨裸入路中，枕下外側(cè)肌肉循層 次分離，有助于暴露枕下三角及其內(nèi)的椎動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，推動(dòng)脈硬膜外段及硬膜 內(nèi)段及其分支與后組顱神經(jīng)解剖關(guān)系復(fù)雜。以舌下神經(jīng)腦池段為界，將枕骨大 孔區(qū)硬膜內(nèi)區(qū)域分為上、下兩部，枕骨裸和頸靜脈結(jié)節(jié)磨除分別影響這兩部暴 露。從對(duì)枕骨大孔區(qū)暴露角度來說，枕骨裸關(guān)節(jié)面的磨除局限于后113甚至更 小暴露已達(dá)充分。枕骨裸磨除明顯擴(kuò)大了對(duì)枕骨大孔區(qū)下部，包括枕骨大孔前 緣和Cl前方的直視范圍，但其上方的枕骨大孔區(qū)上部，仍部分被頸靜脈結(jié)節(jié) 的隆起阻擋，頸靜脈結(jié)節(jié)摘除后，不僅直視范圍可達(dá)斜坡中下部，且頸靜脈結(jié) 節(jié)內(nèi)側(cè)面的硬膜死角變?yōu)榭梢灾币暋?4)巖斜坡區(qū)的后顱窩血管神經(jīng)可分為上、 中、下三個(gè)復(fù)合體，其毗鄰和穿行關(guān)系多變。巖斜坡區(qū)硬膜血供主要來源于頸 內(nèi)動(dòng)脈的腦膜垂體干和頸外動(dòng)脈的咽升動(dòng)脈。 結(jié)論(1)本研究顯示現(xiàn)代顱底手術(shù)入路盡管操作上耗時(shí)費(fèi)力，但其暴露范圍、 術(shù)野深度、暴露角度等明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)入路，是處理巖斜坡區(qū)病變必須掌握 的入路。(2)由于此三種入路在操作中的多個(gè)步驟可能損傷重要結(jié)構(gòu)，因此應(yīng) 根據(jù)手術(shù)暴露的需要，決定各重要結(jié)構(gòu)是否應(yīng)該暴露和切除，以最大限度滿足 手術(shù)需要和減少并發(fā)癥。(3)巖斜坡區(qū)解剖復(fù)雜，具備系統(tǒng)的解剖知識(shí)和精巧 的操作技巧才能熟練掌握現(xiàn)代顱底手術(shù)入路。
【學(xué)位授予單位】：中國人民解放軍第一軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2003
【分類號(hào)】：R322

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前4條

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