【摘要】： 目的：為腹腔鏡肝臟外科各種手術(shù)的開(kāi)展提供較系統(tǒng)的應(yīng)用解剖學(xué)及影像學(xué)依據(jù)；設(shè)計(jì)出血少、操作便捷的手術(shù)入路。 方法：(1)尸體肝臟標(biāo)本30例，研究肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈和橫溝的腹腔鏡應(yīng)用解剖。(2)30例防腐尸體標(biāo)本從股動(dòng)脈灌注乳膠，取下肝臟及膈肌，研究左三角韌帶、右冠狀韌帶的形態(tài)結(jié)構(gòu)、第二肝門(mén)的腹腔鏡手術(shù)入路，結(jié)合20例活體和5例透明標(biāo)本研究鐮狀韌帶的血供并探討其臨床意義。(3)肝臟鑄型標(biāo)本30例，觀測(cè)門(mén)靜脈和肝靜脈各分支直徑。(4)肝規(guī)則切除鑄型標(biāo)本10例，探討各種手術(shù)的最佳層面；30例尸體肝臟標(biāo)本，按腹腔鏡肝臟規(guī)則切除的最佳層面鋸開(kāi)，，測(cè)量研究各層面中的主要血管斷面直徑、分布規(guī)律，表面定位。(5)鑄型標(biāo)本4例、正常人2例及擬進(jìn)行腹腔鏡肝臟腫瘤切除的患者8例對(duì)CT、MR圖像進(jìn)行三維重建，評(píng)價(jià)其在腹腔鏡肝臟外科的應(yīng)用價(jià)值。 結(jié)果：(1)第一肝門(mén)研究：①30例肝總動(dòng)脈全部起源于腹腔干，有4種分支類型。②肝右動(dòng)脈與肝外膽管關(guān)系有5型。③第一肝門(mén)入肝的動(dòng)脈80％為單支型。④肝門(mén)靜脈有3種匯合類型。⑤橫溝呈槽狀，長(zhǎng)度為(4.19±0.36)cm。⑥門(mén)靜脈分支在橫溝內(nèi)與肝動(dòng)脈、左右肝管的空間伴行關(guān)系明確。(2)韌帶和第二肝門(mén)研究：①鐮狀韌帶的血供主要來(lái)自左膈下動(dòng)脈及肝中動(dòng)脈形成的2型動(dòng)脈弓；鐮狀韌帶的動(dòng)脈分布可分為3部分；靜脈與動(dòng)脈交叉斜行，最后合成2支匯入左膈下靜脈。②肝上動(dòng)脈出現(xiàn)率為80％，起源于胃左動(dòng)脈及膈下動(dòng)脈，其主干橫過(guò)肝左后上緣靜脈出肝處平均直徑為0.32mm。③右冠狀韌帶上層到肝右靜脈、肝中靜脈有三層結(jié)構(gòu)。④肝上緣至膈肌距離為(1.15±0.29)cm。⑤有86.7％肝左靜脈與肝中靜脈共干，各肝靜脈之間有外科間隙。(3)肝規(guī)則切除研究：①肝左外葉規(guī)則切除的理想層面為經(jīng)過(guò)肝園韌帶切跡左側(cè)1cm處的矢狀面。②肝左葉規(guī)則切除的理想層面為距肝中裂層面1cm的左側(cè)平行層面。③肝右葉規(guī)則切除的理想層面為距肝中裂層面1.5cm的右側(cè)平行層面。④肝ⅤⅥ段規(guī)則切除的理想層面橫切面為經(jīng)過(guò)肝門(mén)橫溝下沿的平面。⑤Ⅳb段規(guī)則切除的理想層面橫切面為經(jīng)過(guò)肝門(mén)橫溝下沿及對(duì)應(yīng)肝膈面肝隆起 部的平面。（4）三維重建研究：①鑄型標(biāo)本螺旋CT三維重建圖像清晰顯 示門(mén)靜脈的最遠(yuǎn)分支，血管邊緣清晰光滑，肝實(shí)質(zhì)與門(mén)靜脈的空間關(guān)系 明確。②病例 CT三維重建圖像清晰顯示門(mén)靜脈 5級(jí)分支，肝靜脈隱約顯 影，腫瘤內(nèi)無(wú)門(mén)靜脈分支血管，腹腔鏡手術(shù)證實(shí)三維重建診斷。③正常 MR三維重建門(mén)靜脈顯示 4級(jí)分支，肝靜脈顯示 2級(jí)分支以上。④病例 MR 三維重建圖像顯示腫瘤空間位置、與周圍血管關(guān)系，鏡下所見(jiàn)與重建圖 像一致。 結(jié)論：（1）腹腔鏡下行肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈插管、肝門(mén)阻斷入路操作簡(jiǎn)單，效 果切實(shí)；腹腔鏡下解剖分離第一肝門(mén)是可行的，還可以進(jìn)行手術(shù)區(qū)域的 肝門(mén)管道預(yù)處理及門(mén)靜脈保護(hù)。（2）鐮狀韌帶是腹腔鏡肝臟外科入路的重 要標(biāo)志，是肝臟側(cè)枝循環(huán)的重要途徑；本文所發(fā)現(xiàn)并命名的肝上動(dòng)脈可 以作為判定肝靜脈位置的重要標(biāo)志；緊貼肝上緣打開(kāi)肝周韌帶，不易損 傷隔肌和肝靜脈，出血少、速度快，可以使第二肝門(mén)獲得良好的手術(shù)顯 露；腹腔鏡肝切除時(shí)一般在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)切斷肝靜脈，在個(gè)別情況也可以預(yù) 先在第二肝門(mén)結(jié)扎切斷肝靜脈。（3）腹腔鏡規(guī)則切除層面斷面血管數(shù)少、 走行及管徑較恒定，血管分布有規(guī)律，均可劃出無(wú)主要血管區(qū)域；根據(jù) 血管直徑、走形、分布規(guī)律和表面定位設(shè)計(jì)的腹腔鏡手術(shù)入路快捷高效。 安全可行。④螺旋 CT、MR三維重建效果好，在很大程度上彌補(bǔ)了腹腔 鏡手術(shù)的局限性，是腹腔鏡肝臟切除術(shù)前的重要檢查方法，在腹腔鏡肝 臟外科的應(yīng)用具有廣闊的前景。
【圖文】：

韌帶的靜脈不與動(dòng)脈伴行，而是與動(dòng)脈交叉斜行，于腹色(圖13)，福爾馬林固定標(biāo)本則呈透明狀，而墨汁灌注標(biāo)管透明標(biāo)本則不甚明顯。鐮狀韌帶的靜脈最后合成2支匯。

右冠狀韌帶上層到肝右靜脈、肝中靜脈〔或肝中、肝左靜脈共千)有三層結(jié)構(gòu)(圖16、17、15):第一層為臟腹膜，也就是右冠狀韌帶上層;第二層為結(jié)締組織:第三層為包繞肝靜脈的外膜，此層有多條小動(dòng)脈(直徑為住2一住4mm)從隔肌到肝臟，尤其是肝中靜脈。右冠狀韌帶上層長(zhǎng)為(14.49士1.42)cm，最寬處01.52土2.10)nun，最窄處(1.90士045)nun;下層長(zhǎng)為(7‘45士o名9)em，最寬處(11.22士2名。)nun，最窄處(2.36士072)rnm。
【學(xué)位授予單位】：第一軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2002
【分類號(hào)】：R322

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2639736