【摘要】： 研究背景和目的: 隨著顯微技術(shù)、影像技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,使顱底外科成為研究的熱點(diǎn)。該部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,視野暴露困難,對(duì)手術(shù)操作技能要求比較高。所以對(duì)該部位手術(shù)入路的選擇至關(guān)重要,選擇較優(yōu)的手術(shù)入路既能夠較好地暴露病變又能夠減少手術(shù)中對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)的損傷。對(duì)該部位的手術(shù)入路選擇要求在利于清除病變的同時(shí)不斷向功能保留與恢復(fù)方面發(fā)展。手術(shù)顯微鏡能提供良好的照明和高質(zhì)量的放大圖像,但也有其局限性。術(shù)者只能觀察物鏡軸線正前方的解剖結(jié)構(gòu),隱蔽部位的手術(shù)操作有困難,或成為手術(shù)視野的死角,有時(shí)需要人為切開或切除正常的結(jié)構(gòu),對(duì)術(shù)后功能的恢復(fù)造成影響。內(nèi)鏡正是在此要求下應(yīng)運(yùn)而生,在安全、準(zhǔn)確和有效地去除病變基礎(chǔ)上,能減少創(chuàng)傷,保護(hù)功能。內(nèi)鏡技術(shù)在側(cè)顱底手術(shù)方面,開始應(yīng)用于內(nèi)耳道、腦橋小腦角、巖尖區(qū)及頸靜脈孔部位病變的治療。由于鏡頭的方向及鏡頭與解剖結(jié)構(gòu)之間的距離改變,會(huì)使所看到解剖結(jié)構(gòu)的位置、形態(tài)及影像的放大倍數(shù)發(fā)生改變。另外內(nèi)鏡下缺乏立體感,沒有后視功能會(huì)增加手術(shù)的危險(xiǎn)和并發(fā)癥的機(jī)會(huì),更需要手術(shù)者了解手術(shù)野的立體空間結(jié)構(gòu)。近年來(lái),雖然對(duì)顱底的顯微解剖報(bào)道較多,但是多數(shù)是限于傳統(tǒng)的解剖學(xué)研究,不能夠很好地結(jié)合內(nèi)鏡手術(shù)過(guò)程進(jìn)行解剖觀測(cè)。手術(shù)過(guò)程中手術(shù)醫(yī)生一般也不可能去測(cè)量各個(gè)結(jié)構(gòu)之間的距離,也不一定能夠?qū)⑺械臉?biāo)志性結(jié)構(gòu)全部暴露,需要手術(shù)者熟練掌握手術(shù)野的每一個(gè)結(jié)構(gòu)的內(nèi)鏡下解剖特點(diǎn)及內(nèi)鏡手術(shù)入路中的重要解剖標(biāo)志。 本課題目的是應(yīng)用在尸體標(biāo)本上模擬手術(shù)入路的方法,探討內(nèi)鏡輔助下經(jīng)乳突頸靜脈球部位手術(shù)入路、內(nèi)鏡輔助下經(jīng)迷路下入路切除巖尖病變、內(nèi)鏡輔助下乙狀竇前及乙狀竇后手術(shù)入路下的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和臨床操作特點(diǎn),并探討了上述手術(shù)入路的適用范圍以及在手術(shù)入路中內(nèi)淋巴囊的保護(hù)措施,為臨床手術(shù)開展起指導(dǎo)作用。 面神經(jīng)與前庭蝸神經(jīng)是側(cè)顱底部位手術(shù)時(shí)遇到的重要結(jié)構(gòu),手術(shù)過(guò)程中容易受到損傷,所以本課題重點(diǎn)探討顳骨內(nèi)面神經(jīng)的定位方法,以及內(nèi)耳道內(nèi)神經(jīng)的走行與連接的關(guān)系,為臨床手術(shù)中保護(hù)面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能提供理論指導(dǎo)。 應(yīng)用標(biāo)本解剖、CT影像技術(shù)及血管鑄型技術(shù)探討頸靜脈球的形態(tài)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,探討其分類標(biāo)準(zhǔn)以及不同類型對(duì)手術(shù)入路的影響。為臨床影像診斷及手術(shù)入路的選擇提供依據(jù)。 方法: 1.應(yīng)用15例(30側(cè))成人頭顱標(biāo)本,模擬內(nèi)鏡輔助下經(jīng)乳突頸靜脈球部位手術(shù),觀察手術(shù)入路中主要結(jié)構(gòu)及頸靜脈球部位的暴露情況。 2.對(duì)60例成人(120側(cè))頸靜脈球部位的多層螺旋CT掃描圖像進(jìn)行分析,結(jié)合30例顳骨標(biāo)本解剖及6例血管鑄型標(biāo)本,觀察其形態(tài)特點(diǎn)及與周圍結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系。以鼓室內(nèi)側(cè)壁作虛擬一矢狀平面,在該平面上分別以鼓室的后壁、下壁切線為坐標(biāo)軸(X軸、Y軸)在矢狀面上將該部位劃分為4個(gè)象限,根據(jù)頸靜脈球頂?shù)奈恢迷谠撈矫嫔系耐队八谙笙捱M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分型,分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4型,再根據(jù)每型在該平面的內(nèi)側(cè)或外側(cè)分成亞型。在標(biāo)本上模擬經(jīng)乳突部位的手術(shù)入路,觀察各型頸靜脈球?qū)κ中g(shù)入路的影響。 3.應(yīng)用13例(26側(cè))經(jīng)10%福爾馬林固定之成人頭部濕標(biāo)本,2例(4側(cè))新鮮成人頭部標(biāo)本在內(nèi)鏡下分別模擬乙狀竇前入路與乙狀竇后入路操作。對(duì)比觀察兩手術(shù)入路下的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn),測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)。 4.應(yīng)用10例20側(cè)10%福爾馬林固定成人頭部濕標(biāo)本,顯微鏡下模擬乙狀竇前-迷路后入路手術(shù)方法解剖前庭導(dǎo)水管外口及內(nèi)淋巴囊的位置。觀察手術(shù)操作對(duì)內(nèi)淋巴囊及前庭導(dǎo)水管外口的影響。 5.(1)應(yīng)用30例干顳骨標(biāo)本依次測(cè)量頸內(nèi)動(dòng)脈膝部到面神經(jīng)管垂直段的距離、面神經(jīng)管到巖尖的距離以及頸內(nèi)動(dòng)脈膝部到顳骨巖部后面的距離,并在干顳骨標(biāo)本上面磨出該手術(shù)路徑。(2)應(yīng)用臨床60例顳骨多層螺旋CT檢查掃描數(shù)據(jù),通過(guò)重建技術(shù)在不同平面來(lái)觀測(cè)顳骨巖部主要結(jié)構(gòu),觀察迷路下巖尖入路中的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),顳骨巖部氣房的特點(diǎn),測(cè)量面神經(jīng)垂直段到頸內(nèi)動(dòng)脈膝部的距離,面神經(jīng)管垂直段到巖尖的距離;頸內(nèi)動(dòng)脈膝部到巖部后面的距離,與標(biāo)本組進(jìn)行比較。(3)應(yīng)用10例(20側(cè))經(jīng)10%福爾馬林固定之成人尸頭濕標(biāo)本,在手術(shù)顯微鏡下模擬迷路下入路切除巖尖氣房,分別測(cè)量后半規(guī)管的最低點(diǎn)到頸靜脈球最高點(diǎn)的骨板之間的距離,面神經(jīng)管垂直段和乙狀竇骨板之間的距離。在以上標(biāo)本上觀察手術(shù)入路中的主要解剖學(xué)標(biāo)志。 6.在手術(shù)顯微鏡下對(duì)30例成人顳骨標(biāo)本的內(nèi)耳道內(nèi)神經(jīng)進(jìn)行顯微解剖,觀察神經(jīng)走行關(guān)系、面神經(jīng)與前庭神經(jīng)之間的吻合關(guān)系及耳蝸神經(jīng)與前庭神經(jīng)之間的吻合關(guān)系。 7.應(yīng)用30例顳骨標(biāo)本(包括新鮮標(biāo)本6例)模擬乳突根治術(shù),面隱窩入路手術(shù),面神經(jīng)減壓手術(shù),對(duì)28例外傷性面癱臨床病例行面神經(jīng)減壓手術(shù),觀察面神經(jīng)與外半規(guī)管及面神經(jīng)隱窩外側(cè)氣房等周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。 結(jié)果: 1.30例標(biāo)本中,頸靜脈球到面神經(jīng)垂直段的距離:(3.58±1.33)mm;頸靜脈球前壁到面神經(jīng)垂直段的距離:(5.07±2.93)mm;頸靜脈球頂?shù)胶蟀胍?guī)管距離:(4.68±3.47)mm。33%(10例)頸靜脈球頂位于鼓室下方,面神經(jīng)垂直段前方;40%(12例)位于面神經(jīng)垂直段內(nèi)側(cè)鼓室后方,面神經(jīng)位于頸靜脈球頂部的中間位置;17%(5例)位于鼓室和面神經(jīng)后;7%(2例)位于面神經(jīng)及鼓室底壁內(nèi)側(cè)接近內(nèi)耳道下壁;3%(1例)突入到鼓室內(nèi)。應(yīng)用內(nèi)鏡能夠在面神經(jīng)垂直段后暴露頸靜脈球部位,清楚地顯示頸靜脈球內(nèi)側(cè)壁的后組腦神經(jīng)與血管,并且能夠顯示腦神經(jīng)出顱進(jìn)入頸靜脈球的部位。 2.頸靜脈球主要有平坦型和突起型。象限分類:CT影像組:Ⅰ型9%(11例)、Ⅱ型53%(63例)、Ⅲ型21%(25例)、Ⅳ型17%(21例);標(biāo)本組:Ⅰ型3%(1例)、Ⅱ型37%(11例)、Ⅲ型27%(8例)、Ⅳ型33%(10例)。每型都可以分成亞型,不同類型可以影響不同的手術(shù)入路。 3.乙狀竇前入路中內(nèi)耳道后唇、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)距離骨窗口前緣的距離分別為(14.04±3.56)mm、(28.62±1.62)mm、(12.53±4.11)mm。乙狀竇后入路中3者距離骨窗口前緣的距離分別為(28.66±3.78)mm、(42.06±2.42)mm、(33.16±4.71)mm。乙狀竇后入路至腦橋小腦角結(jié)構(gòu)的距離大于乙狀竇前入路至腦橋小角結(jié)構(gòu)的距離。內(nèi)鏡與顳骨巖部后面的角度在乙狀竇前入路接近平行,在乙狀竇后入路角度(24.83±2.02)°。在兩入路中內(nèi)鏡下解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系有所不同。 4.前庭導(dǎo)水管外口在乳突腔面投影在后半規(guī)管后下的最大距離為3mm,均在外半規(guī)管延長(zhǎng)線的下方。20例標(biāo)本中內(nèi)淋巴囊的位置:Ⅰ型12例;Ⅱ型7例;Ⅲ型1例,內(nèi)淋巴囊尾端可越過(guò)乙狀竇。 5.(1)干顳骨標(biāo)本及影像測(cè)量:面神經(jīng)管垂直段到頸內(nèi)動(dòng)脈膝部距離分別為(13.26±1.66)mm,(14.45±1.73)mm;面神經(jīng)管垂直段到巖尖的距離分別為(34.48±1.07)mm,(34.42±2.03)mm;頸內(nèi)動(dòng)脈膝部到巖部后面的距離分別為(9.68±1.53)mm,(11.70±1.38)mm。(2)60例顳骨CT掃描圖象顯示,乳突氣化情況分類:氣化型55%(33例);板障型:13.3%(8例);硬化型:1.7%(1例);混合型:30%(18例)。巖尖氣化分類:Ⅰ型(氣化良好):11.7%(7例);Ⅱ型(混合型):53%(32例);Ⅲ型無(wú)氣化:35%(21例)。52%(31例)頸靜脈球與后半規(guī)管、耳蝸及內(nèi)耳道之間有操作空間,48%(29例)頸靜脈球接近后半規(guī)管、耳蝸或內(nèi)耳道。(3)模擬手術(shù)標(biāo)本能夠完成迷路下手術(shù)入路的13例。面神經(jīng)管垂直段中點(diǎn)到乙狀竇前壁距離為(6.42±2.65)mm;后半規(guī)管骨管到頸靜脈球距離為(5.76±3.38)mm。 6.(1)30例顳骨標(biāo)本中,37%(11例)面神經(jīng)在內(nèi)耳道內(nèi)一直在前上位置;63%(19例)面神經(jīng)從內(nèi)耳道底至內(nèi)耳道口過(guò)程中均有圍繞前庭神蝸經(jīng)縱軸不同程度的向前下旋轉(zhuǎn),旋轉(zhuǎn)范圍大致在30°-90°之間,旋轉(zhuǎn)的方向與耳蝸旋轉(zhuǎn)的方向相同。(2)30例標(biāo)本中,17%(5例)標(biāo)本沒有發(fā)現(xiàn)前庭神經(jīng)與面神經(jīng)吻合支;83%(25例)面神經(jīng)與前庭神經(jīng)之間存在吻合支,并且形態(tài)和數(shù)目存在差異。67%(16例)吻合支在接近內(nèi)耳道口部位;33%(8例)吻合支在接近內(nèi)耳道底的外1/3的內(nèi)耳道內(nèi),吻合支直徑在0.5-1.0mm之間。(3)30例標(biāo)本中,80%(24例)存在前庭耳蝸神經(jīng)吻合支,在內(nèi)耳道底部位,其中43%(13例)是一些刷狀的神經(jīng)纖維束直接進(jìn)入球囊,50%(15例)在內(nèi)耳道底部位有橫行的吻合支,7%(2例)標(biāo)本可以看到有多個(gè)吻合支,部分為兩種形式共存,僅在內(nèi)耳道中間有吻合支者3%(1例);20%(6例)標(biāo)本沒有發(fā)現(xiàn)有明顯前庭耳蝸神經(jīng)吻合。 7.砧骨短突的末端作一平行于外半規(guī)管的延長(zhǎng)線,再以外半規(guī)管中后1/3部位于二腹肌嵴前端作一延長(zhǎng)線,兩線交點(diǎn)即為面神經(jīng)錐段所在。在外半規(guī)管中后1/3交點(diǎn)下方(1.70±0.33)mm,面隱窩外側(cè)氣房的后上方也可定位面神經(jīng)錐段。錐段向下與二腹肌嵴前端連線可以定位面神經(jīng)垂直段。面隱窩外側(cè)氣房可以幫助定位面神經(jīng)與面神經(jīng)隱窩,面神經(jīng)周圍血管叢顏色改變能幫助定位面神經(jīng)。前庭窗上緣與匙突根部上緣連線為面神經(jīng)水平段骨管的下緣,膝狀神經(jīng)節(jié)位于其延長(zhǎng)線上匙突前約(2.84±0.23)mm。沿膝狀神經(jīng)節(jié)向內(nèi)后可定位面神經(jīng)迷路段。 結(jié)論: 1.內(nèi)鏡輔助下經(jīng)乳突入路切除頸靜脈球部位病變,損傷較小,利于保留面聽功能及后組腦神經(jīng)功能。 2.應(yīng)用象限法對(duì)頸靜脈球位置分型,簡(jiǎn)單明確,有立體感,方便影像學(xué)描述和術(shù)前設(shè)計(jì)手術(shù)方案。 3.骨窗口至主要結(jié)構(gòu)的距離在內(nèi)鏡下乙狀竇前入路較乙狀竇后入路近,有利于內(nèi)鏡操作;乙狀竇前入路利于處理小腦腹側(cè)病變,適合與幕上入路或顱中窩入路聯(lián)合;乙狀竇后入路利于觀察巖錐后面的結(jié)構(gòu)。 4.了解前庭導(dǎo)水管及內(nèi)淋巴囊的具體位置并根據(jù)其位置設(shè)計(jì)切口利于保護(hù)內(nèi)淋巴囊的結(jié)構(gòu)完整和保護(hù)聽力,利于術(shù)后關(guān)閉硬腦膜切口。 5.經(jīng)迷路下入路手術(shù)切除巖尖病變能夠保護(hù)外耳道、耳蝸、迷路不受損傷,保存聽力,是一個(gè)具有臨床應(yīng)用價(jià)值的手術(shù)途徑。 6.在內(nèi)耳道內(nèi),神經(jīng)走行關(guān)系及神經(jīng)之間的吻合均存在著個(gè)體差異。熟悉這些關(guān)系利于手術(shù)中保護(hù)神經(jīng)功能,利于探討面神經(jīng)、前庭及耳蝸疾病之間的關(guān)系。 7.面神經(jīng)隱窩外側(cè)氣房以及面神經(jīng)周圍血管叢顏色改變利于術(shù)中準(zhǔn)確和快速定位面神經(jīng)。 主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn): 1.通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)乳突頸靜脈球部位手術(shù)入路的觀測(cè),明確了內(nèi)鏡輔助下經(jīng)乳突頸靜脈球部位手術(shù)入路視野范圍、解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及神經(jīng)血管之間結(jié)構(gòu)關(guān)系,有助于臨床上對(duì)該部位病變的清除。 2.明確了內(nèi)鏡輔助下迷路下巖尖病變清除的適應(yīng)證,解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),以及手術(shù)前對(duì)該手術(shù)入路的選擇指標(biāo),該部位病變的手術(shù)治療具有臨床指導(dǎo)作用。 3.通過(guò)內(nèi)鏡下乙狀竇前入路及乙狀竇后入路的比較研究,明確了兩種手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn),手術(shù)適用范圍,對(duì)臨床具有指導(dǎo)作用。 4.探討了內(nèi)淋巴囊與乙狀竇的關(guān)系,內(nèi)淋巴囊裂在乳突腔面的投影范圍,對(duì)該部位手術(shù)入路中內(nèi)淋巴囊的保護(hù)提供了理論依據(jù)。 5.通過(guò)解剖及影像學(xué)研究,首次探討了頸靜脈球的立體分型標(biāo)準(zhǔn)和方法,對(duì)臨床影像診斷,以及術(shù)前制定手術(shù)方案具有指導(dǎo)意義。 6.探討了面神經(jīng)隱窩外側(cè)氣房及面神經(jīng)管周圍的血管網(wǎng)顏色改變對(duì)面神經(jīng)定位的意義,為臨床面神經(jīng)的定位提供了簡(jiǎn)便方法。 7.對(duì)內(nèi)耳道內(nèi)的神經(jīng)走行關(guān)系,以及神經(jīng)之間的連接關(guān)系進(jìn)行了研究,利于手術(shù)中面、聽功能的保護(hù),為揭示臨床一些疾病病因提供理論基礎(chǔ)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2008
【分類號(hào)】：R651.1;R322

【參考文獻(xiàn)】

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1 朱杭軍,廖建春,丁學(xué)華,王海青,林順漲,郎軍添;頸靜脈球解剖變異對(duì)經(jīng)內(nèi)鏡行巖斜坡區(qū)病變手術(shù)的影響[J];中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志;2003年01期

2 陳杰,田勇泉,肖健云,黃文孝,瞿繼保;保留耳大神經(jīng)及枕小神經(jīng)的功能性頸廓清術(shù)[J];中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志;2003年05期

3 王玉海,盧亦成,蔡學(xué)見,時(shí)忠華,王春莉,張建東;經(jīng)巖骨乙狀竇前入路處理巖斜區(qū)腫瘤(附40例報(bào)告)[J];中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志;2005年10期

4 王玉海,盧亦成,王春莉,袁國(guó)梁,樓美清;乙狀竇前入路磨除巖部后壁的應(yīng)用解剖[J];第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào);2001年08期

5 呂春雷,李兆基,吳皓,周水淼,張素勤;頸靜脈球的臨床應(yīng)用解剖學(xué)[J];解剖學(xué)雜志;2002年06期

6 施煒;徐啟武;車曉明;胡杰;顧士欣;;巖斜區(qū)腫瘤手術(shù)入路選擇的探討[J];中華外科雜志;2006年02期

7 陳合新,許庚;迷路下進(jìn)路內(nèi)聽道手術(shù)[J];臨床耳鼻咽喉科雜志;2004年10期

8 樊兆民;李玉;樊忠;;頸靜脈球憩室和高位頸靜脈球[J];山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào);2005年05期

9 黃漢添,林少華,廖巍,胡子慧;聽神經(jīng)瘤顯微外科手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)[J];中華顯微外科雜志;2005年02期

10 石小田;朱磊;李澤宇;劉暢;賀善禮;王興海;;保存骨和關(guān)節(jié)的血管鑄型堿腐蝕法的改進(jìn)[J];中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志;2006年06期

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本文編號(hào)：2364992