【摘要】：研究背景： 皮瓣的臨床研究與應(yīng)用主要可以分為四個(gè)階段：在20世紀(jì)50年代以前,主要是帶蒂轉(zhuǎn)移的隨意型皮瓣;20世紀(jì)50～60年代出現(xiàn)了肌瓣和軸型皮瓣；70年代隨著顯微外科技術(shù)的誕生及發(fā)展,臨床出現(xiàn)了吻合血管的游離皮瓣、肌皮瓣和肌骨皮瓣；80年代以來,皮瓣的臨床應(yīng)用得到空前的發(fā)展,相繼開發(fā)了主干動(dòng)脈皮瓣、逆行島狀皮瓣、遠(yuǎn)端蒂皮瓣、筋膜皮瓣、肌間隔血管皮瓣、靜脈皮瓣、真皮下血管網(wǎng)皮瓣、皮神經(jīng)淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、穿支皮瓣等。 穿支皮瓣(perforator flap)是20世紀(jì)80年代隨著精細(xì)的顯微手術(shù)器械的發(fā)展與臨床的實(shí)際需要而出現(xiàn)的一種新型皮瓣,是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展。Stepanov于1980年首次報(bào)道了穿支皮瓣的臨床應(yīng)用,但由于原文是俄語,當(dāng)時(shí)并未引起顯微、整形外科界同仁廣泛的注意。1984年,我國(guó)解剖學(xué)者沈懷亮在《中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志》上報(bào)道了“臀區(qū)肌皮穿支”的定位定量研究結(jié)果,并明確指出：臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈穿支是臀區(qū)皮膚的主要血供來源,可以考慮以其穿支血管為軸設(shè)計(jì)皮瓣。然而,遺憾的是由于當(dāng)時(shí)技術(shù)與設(shè)備條件的限制,其報(bào)道未引起業(yè)界的重視。Kroll等于1988年報(bào)道了以肌皮穿支血管為蒂的轉(zhuǎn)移皮瓣。Koshima等于1989年報(bào)道了以腹壁下動(dòng)脈肌皮穿支為蒂的皮瓣來修復(fù)口底及腹股溝部的皮膚軟組織缺損。該技術(shù)不損傷深部的腹壁下動(dòng)脈,不攜帶腹直肌,切取后皮瓣較薄,修復(fù)效果完美。直到這些手術(shù)方式報(bào)道后,才使整形外科醫(yī)生們開始認(rèn)識(shí)到肌肉并不是維持皮膚組織存活的必要成分,較為細(xì)小的穿支血管也可以單獨(dú)作為血管蒂,用來供養(yǎng)一定的組織量,而且可以取得很好的臨床修復(fù)效果,于是整形外科領(lǐng)域真正迎來了穿支皮瓣的時(shí)代。 然而,單純的穿支皮瓣通常僅以管徑較細(xì)小的肌皮穿支或肌間隔穿支為蒂取瓣,因此供皮面積相對(duì)偏小。隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)的發(fā)展及環(huán)境的變化,交通意外傷、重度燒傷、嚴(yán)重皮膚撕脫傷、惡性腫瘤等創(chuàng)傷或腫瘤患者越來越多。這些患者往往伴有大面積的皮膚及其他組織的缺損,而對(duì)創(chuàng)面早期、良好覆蓋是外科修復(fù)的重要環(huán)節(jié),因此,對(duì)供區(qū)損傷小的跨區(qū)超大穿支皮瓣的切取成為治療修復(fù)的關(guān)鍵。 腹前外側(cè)壁的皮膚通常比較松弛,面積寬闊,部位相對(duì)隱蔽,加之此處脂肪層通常較身體其他部位豐富,這些特性使得臨床較易獲取大面積、大體積的跨區(qū)皮瓣。腹前外側(cè)壁跨區(qū)皮瓣最為典型的臨床應(yīng)用是乳房再造。Holmstrom等于1979年首次報(bào)道了應(yīng)用下腹部游離橫行腹直肌肌皮瓣(TRAM皮瓣)再造乳房。Hartrampf等于1982年亦成功地應(yīng)用帶蒂的TRAM皮瓣進(jìn)行乳房再造。隨著研究的深入及技術(shù)的進(jìn)步,Blondeel及Allen等均于1994年報(bào)道應(yīng)用腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣(DIEP皮瓣)成功地進(jìn)行乳房再造。自此,掀起了DIEP皮瓣應(yīng)用于臨床乳房、陰道、陰莖再造及頭頸部、上肢、下肢缺損修復(fù)的近20年高潮,也順理成章地造就了DIEP皮瓣成為跨區(qū)穿支皮瓣在臨床應(yīng)用的杰出代表。與臨床轟轟烈烈的各種皮瓣術(shù)式改良的研究和應(yīng)用形成鮮明對(duì)比的是有關(guān)皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)的研究,尤其是跨區(qū)皮瓣理論基礎(chǔ)的研究相對(duì)匱乏,為此,我們對(duì)腹前外側(cè)壁穿支皮瓣的血供及其伴行神經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的研究,以期為臨床腹前外側(cè)壁跨區(qū)皮瓣的切取提供解剖學(xué)參考資料。 目的： 1.通過對(duì)腹前外側(cè)壁穿支體(perforasome)及其伴行神經(jīng)的應(yīng)用解剖和Mimics三維重建研究,為臨床在腹前外側(cè)壁切取穿支皮瓣或復(fù)合皮瓣提供應(yīng)用解剖基礎(chǔ)； 2.探索穿支體及其吻合血管(choke vessels)的三維形態(tài)學(xué)特征,為腹前外側(cè)壁跨區(qū)穿支皮瓣的設(shè)計(jì)提供解剖學(xué)基礎(chǔ)； 3.探索乳膠-氧化鉍微血管灌注技術(shù)中灌注液的最佳配比方案,為微血管形態(tài)學(xué)研究提供一種新的安全便捷的方法。 方法： 1.腹前外側(cè)壁跨區(qū)穿支皮瓣的應(yīng)用解剖及3D可視化研究 福爾馬林液浸泡的防腐固定女性標(biāo)本5具,行腹前外側(cè)壁層次解剖。新鮮自愿捐獻(xiàn)的成人整尸10具(男性8具,女性2具),行動(dòng)脈明膠-氧化鉛整體灌注、X線攝影、CT掃描及三維重建、層次解剖。明膠-氧化鉛溶液配方：明膠5g,40℃溫水100m1,氧化鉛100g,即溶液與造影劑的容重比為1：1。灌注液用量：20～30ml/kg. 腹前外側(cè)壁跨區(qū)穿支皮瓣的應(yīng)用解剖及3D可視化研究主要技術(shù)路線圖如下： 1.1腹前外側(cè)壁跨區(qū)穿支皮瓣的應(yīng)用解剖 標(biāo)本灌注前,先行螺旋CT掃描,灌注后,再行整尸X線攝片和螺旋CT掃描。CT掃描后對(duì)腹前外側(cè)壁行層次解剖,經(jīng)外科平面完整地截取腹前外側(cè)壁皮膚及皮下組織。在腹外斜肌筋膜和腹直肌鞘的淺層,由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)行剝離。在近腋中線至鎖骨中線附近剝離時(shí),應(yīng)注意由腹外斜肌深面淺出的肋間后(肋下)動(dòng)、靜脈發(fā)出的1-3排外側(cè)支及其伴行的肋間(下)神經(jīng)外側(cè)皮支。剝離至腋前線附近時(shí),注意旋髂淺動(dòng)脈、腹壁淺動(dòng)脈皮穿支,觀測(cè)并標(biāo)記后切斷。繼續(xù)向內(nèi)側(cè)解剖,當(dāng)剝離至半月線鄰近腹直肌鞘的外側(cè)緣時(shí),謹(jǐn)慎剝離,注意仔細(xì)解剖和保護(hù)穿過腹直肌前鞘的腹壁下動(dòng)、靜脈及腹壁上動(dòng)、靜脈的外側(cè)排穿支和內(nèi)側(cè)排穿支及其伴行神經(jīng),在切斷各穿支前做好標(biāo)記。依此方法逐層解剖腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹膜外組織并行X線拍攝。重點(diǎn)解剖觀測(cè)外徑0.5mm的穿支,觀測(cè)皮動(dòng)脈的來源、數(shù)量、管徑、走行、分布密度、營(yíng)養(yǎng)區(qū)域及其跨區(qū)相互吻合的情況等。 統(tǒng)計(jì)方法：所得數(shù)據(jù)利用SPSS13.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,結(jié)果以(x±s)的形式表示。 1.2腹前外側(cè)壁穿支體的三維重建及跨區(qū)皮瓣設(shè)計(jì) 1.2.1未灌注造影劑前的骨骼標(biāo)本三維重建 灌注造影劑氧化鉛后的骨骼顯影受動(dòng)脈血管造影劑顯影的影響,骨骼重建時(shí)分割難度較大。為解決這一問題,可于未灌注造影劑前先進(jìn)行一次CT掃描,單獨(dú)用于骨骼重建,而后將灌注造影劑后的標(biāo)本重建血管、皮膚、皮下組織及部分骨性標(biāo)志,再將單獨(dú)重建的骨骼標(biāo)本與灌注后重建的骨骼進(jìn)行配準(zhǔn),這樣就可以達(dá)到即清晰顯示重建血管,又完美顯示重建骨骼的目的。 將CT掃描所得Dicom格式圖片資料導(dǎo)入個(gè)人計(jì)算機(jī),利用Mimics分割(Segmentation)工具,通過設(shè)置恰當(dāng)?shù)墓趋篱撝?進(jìn)行閾值分割(Thresholding),利用區(qū)域增長(zhǎng)(Region Growing)工具對(duì)經(jīng)分割后產(chǎn)生的新面罩(Mask)選擇需要的連續(xù)骨骼結(jié)構(gòu),然后再對(duì)經(jīng)區(qū)域增長(zhǎng)后的新Mask進(jìn)行3D重建(Calculate3D from Mask)。最后將3D重建的骨骼模型以STL格式文件導(dǎo)出備配準(zhǔn)時(shí)用。本課題主要重建了與腹前外側(cè)壁穿支血管有關(guān)的骨盆、股骨上段及部分胸廓前壁。 利用Mimics軟件進(jìn)行3D重建時(shí),必須注意設(shè)置除當(dāng)?shù)拈撝堤崛〗M織,這一點(diǎn)至關(guān)重要�；诨叶戎档拈撝捣指钐崛�,使不同的組織能夠輕松的從原始的二維圖像中獨(dú)立出來。對(duì)提取對(duì)象的編輯均在蒙罩(Mask)的層面上進(jìn)行,二維圖像本身不會(huì)發(fā)生任何改變,同時(shí)支持再編輯。斷層圖片中,不同組織的灰度值不同,所以可以通過設(shè)置不同的閾值來提取相應(yīng)的組織。著色的象素其灰度值落在閾值之間,故其被提取。準(zhǔn)確的設(shè)置閾值是提取組織的關(guān)鍵,閾值提取組織的時(shí)候,可以通過看圖,檢查提取的組織是否合適。閾值左區(qū)間設(shè)置得太低,則會(huì)提取許多噪點(diǎn),影響3D編輯時(shí)分割的難度和準(zhǔn)確度；閾值左區(qū)間設(shè)置得太高,則會(huì)有許多骨組織丟失,無法完整重建所需骨骼結(jié)構(gòu)。Mimics會(huì)將提取的象素存放在一個(gè)Mask里,同時(shí)Mimics提供一系列的工具編輯修改Mask,從而提取所需的組織。編輯好的Mask可以用來生成3D模型,這樣就實(shí)現(xiàn)了2D斷層掃描圖片到3D實(shí)體的轉(zhuǎn)換。 1.2.2灌注造影劑后相關(guān)結(jié)構(gòu)的3D重建 1.2.2.1通過快速直接體繪制(Volume Rendering, VR)方法重建腹前外側(cè)壁穿支血管 鼠標(biāo)左鍵點(diǎn)擊Mimics軟件3D視窗的右側(cè)的"Show/hide the volume rendering"(顯示或隱藏體繪制)工具按鈕,稍等一會(huì)后在3D視窗內(nèi)即可觀察到經(jīng)快速直接體繪制方法獲得的血管3D重建圖片。 1.2.2.2通過動(dòng)態(tài)重建(Dynamic Reconstruction, DR)重建相關(guān)的骨骼、腹前外側(cè)壁穿支血管、皮膚及淺筋膜 Ⅰ相關(guān)的骨骼重建 灌注造影劑后的骨骼重建無法像未灌注造影劑之前骨骼重建那樣相對(duì)簡(jiǎn)單。因?yàn)楣趋里@影受血管造影劑顯影的影響,很難直接用閾值分割的方法直接重建骨骼。需要利用菜單欄內(nèi)的分割(Segmentation)工具按鈕的多層編輯(Multiple Slice Edit)工具條,先將軸視圖全部圖層數(shù)據(jù)所有灰度值擦除(Remove),再在各軸視圖層面上根據(jù)骨骼的形狀畫出骨骼輪廓,選擇添加(Add),然后對(duì)添加的新Mask進(jìn)行3D重建,即可建立灌注造影劑后的部分骨骼模型。為減小手工繪制各層面骨骼外形輪廓的工作量,僅選擇畫出與腹前外側(cè)壁穿支血管相關(guān)的標(biāo)志性層面進(jìn)行部分骨骼重建。 然后,導(dǎo)入保存好的STL格式文件(File/Import STL...)骨骼模型,全屏狀態(tài)下在3D視窗內(nèi)通過移動(dòng)、旋轉(zhuǎn)等操作將灌注造影劑前重建的骨骼與灌注造影劑后重建的部分骨骼進(jìn)行配準(zhǔn),利用經(jīng)配準(zhǔn)好的骨骼與準(zhǔn)備重建的穿支血管等模型組合立體顯示,這樣就可以同時(shí)完美、清晰地顯示重建的血管及骨骼結(jié)構(gòu)。 Ⅱ腹前外側(cè)壁穿支血管的動(dòng)態(tài)重建 為了減少計(jì)算機(jī)在3D動(dòng)態(tài)重建中的工作量及手工提取單一穿支血管的編輯時(shí)間,很有必要首先對(duì)導(dǎo)入Mimics軟件的CTA數(shù)據(jù)進(jìn)行剪切(Crop Project),對(duì)腹前外側(cè)壁范圍稍加擴(kuò)大選擇即可。 設(shè)置恰當(dāng)?shù)拈撝堤崛⊙芊浅Ｖ匾�。恰�?dāng)?shù)拈撝凳乔逦@示皮膚穿支血管吻合的必要前提條件。若閾值低點(diǎn)設(shè)置過高,主要只能顯示主干血管及少量粗大穿支,無法顯示大多數(shù)穿支及其吻合,但此種情況3D編輯相對(duì)簡(jiǎn)單；閾值低點(diǎn)設(shè)置過低,將導(dǎo)致圖像內(nèi)噪點(diǎn)過多,重建后很難用擦除工具擦掉干擾的噪點(diǎn),提取單條穿支血管重建的難度很大。經(jīng)反復(fù)實(shí)驗(yàn)、對(duì)比,可將最低閾值設(shè)置為350～450,閾值最高不限,這樣就可以清晰顯示腹前外側(cè)壁各穿支血管及其跨區(qū)吻合情況。 將軸視圖移至剪切后的圖像頂層,利用多層編輯(Multiple Slice Edit)的擦除(Remove)功能手工擦掉除胸壁下部、腹前外側(cè)壁及股部上部以外的所有無關(guān)組織結(jié)構(gòu)的灰度值(注意保留胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間后動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈、腹壁淺動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈、旋髂深動(dòng)脈主干及其分支的分布區(qū)域,并保留發(fā)出各分支的一小段髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈),然后對(duì)擦除無關(guān)組織后的新Mask進(jìn)行重建。擦除無關(guān)組織結(jié)構(gòu)的操作非常必要,這樣一方面可以減少重建時(shí)計(jì)算機(jī)的工作量,減少重建時(shí)的等待時(shí)間,另一方面,更為重要的是,這樣可以很大程度上減少干擾因素,從而減小3D編輯時(shí)的難度。否則,影響因素太多重建后根本無法提取分離出需要的穿支及其源血管。 選擇閾值低點(diǎn)較高(如2976)的動(dòng)態(tài)重建時(shí)3D編輯相對(duì)簡(jiǎn)單,但僅可以重建出血管主干及很少部分粗大的穿支血管。利用菜單欄內(nèi)的分割(Segmentation)按鈕的3D編輯(Edit Mask in3D)選項(xiàng),在軸視圖及冠狀面視圖中調(diào)整邊界線位置,保證3D視圖中重建的模型均在界線內(nèi)。放大3D視圖至整個(gè)屏幕,向多個(gè)方向旋轉(zhuǎn)圖像,利用3D編輯的套索(Lasso)及擦除(Remove)工具逐步去除多余的結(jié)構(gòu)或噪點(diǎn)。操作中應(yīng)注意,雖然3D編輯在3D圖像上操作,但實(shí)際編輯的效果體現(xiàn)在平面Mask上,因此在對(duì)3D圖像編輯時(shí),必須同時(shí)點(diǎn)擊到其對(duì)應(yīng)的平面Mask上。關(guān)閉3D編輯工具條后,需要對(duì)編輯好的對(duì)應(yīng)的平面Mask進(jìn)行重建,即可獲得閾值低點(diǎn)設(shè)置為2976時(shí)所有腹前外側(cè)壁的血管主干及其少量穿支的3D模型。復(fù)制該平面Mask,通過3D編輯的擦除可分別提取建立腹前外側(cè)壁單個(gè)血管主干的3D模型,并可以進(jìn)行分色處理。 選擇閾值低點(diǎn)較低(如400)的動(dòng)態(tài)重建時(shí)3D編輯較為復(fù)雜,但可以清晰顯示各穿支血管及其跨區(qū)吻合情況。重建的方法與設(shè)置高閾值時(shí)相同,只是3D編輯中擦除無關(guān)結(jié)構(gòu)或噪點(diǎn)的難度加大,同時(shí)需要具備腹前外側(cè)壁血管分布概況的解剖學(xué)知識(shí)。 在3D重建編輯過程中一定要注意經(jīng)常保存,這點(diǎn)尤其在做穿支血管重建時(shí)非常必要,否則辛辛苦苦做了很久,在重建時(shí)可能因?yàn)椴僮鞣椒ú划?dāng)或運(yùn)算量過大等原因?qū)е滤罊C(jī),強(qiáng)行關(guān)閉Mimics程序甚至需要強(qiáng)行關(guān)機(jī)后所有未保存數(shù)據(jù)都會(huì)丟失。 Ⅲ腹前外側(cè)壁皮膚、淺筋膜的重建 將閾值設(shè)置分別調(diào)整為皮膚或淺筋膜的閡值范圍,各建立新Mask,在軸視圖上擦除無關(guān)結(jié)構(gòu)的灰度值,然后分別3D重建。若重建的皮膚或淺筋膜有斷續(xù)現(xiàn)象可進(jìn)行包裹(Tools/Wrap)操作,使之連續(xù)光滑。 2.乳膠-氧化鉍微血管灌注技術(shù)的研究 “明膠-氧化鉛灌注技術(shù)”被譽(yù)為血管灌注技術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但應(yīng)用此方法研究血管形態(tài)亦有不足之處：①鉛是對(duì)人體及環(huán)境毒性最大的重金屬之一；②明膠屬于熱填充劑,灌注時(shí)須將溫度控制在40℃左右,操作起來較為麻煩；③明膠凝固后彈性差,血管解剖時(shí)易拉斷。本實(shí)驗(yàn)造影劑使用與氧化鉛具有相近密度、相似顯影效果,但毒性很低的綠色重金屬氧化物—氧化鉍代替氧化鉛；懸浮劑使用常溫填充劑、具有較高懸浮性能及超高彈性的乳膠代替明膠,進(jìn)行大耳白兔皮膚血管的灌注效果研究,從而探索出乳膠-氧化鉍微血管灌注技術(shù)中灌注液的最佳配比方案,以期為微血管形態(tài)學(xué)研究提供一種新的安全便捷的方法。 2.1血管灌注模擬實(shí)驗(yàn) 取用輸液頭皮針(針頭0.6mm)30條,分為5組,每組3條。調(diào)整乳膠濃度,分別推注容重比均為1：1的乳膠-氧化鉛或乳膠-氧化鉍灌注液,測(cè)試不同濃度乳膠液對(duì)造影劑的懸浮效果。 2.2探求乳膠最佳稀釋比例 將12只大耳白兔隨機(jī)分為4組,每組3只。各組灌注液中含60%天然乳膠原液的乳膠溶液與造影劑氧化鉍的容重比均為1：1,調(diào)整乳膠用氨水的稀釋比例,用以測(cè)試懸浮性能最佳時(shí)的乳膠稀釋比例。 2.3探求乳膠、氧化鉍最佳配比 將9只大耳白兔隨機(jī)分為3組,每組3只。各組灌注液中含60%天然乳膠原液的乳膠溶液濃度不變,調(diào)整造影劑氧化鉍的比例,用以測(cè)試乳膠、氧化鉍最佳配比。 乳膠-氧化鉍微血管灌注技術(shù)的研究主要技術(shù)路線圖如下： 結(jié)果： 1.腹前外側(cè)壁穿支體的形態(tài) (1)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)排穿支位于腹直肌的內(nèi)1/3,外側(cè)排穿支位于腹直肌的外1/3。這些穿支主要分布在臍上一個(gè)腱劃至臍下8.0cmm范圍之內(nèi),尤其是在臍下4.0cm范圍內(nèi)或臍旁兩側(cè),有較恒定的外徑≥0.8mm的穿支,并且這些穿支均有神經(jīng)伴行。X線造影顯示DIEP在腹前正中線兩側(cè)存在豐富的橫行真性吻合支。本文15具(30側(cè))標(biāo)本中,觀測(cè)到外徑0.5mm的穿支總數(shù)為182支,平均每側(cè)約6支。穿支蒂長(zhǎng)為(2.4±0.7)cm,外徑為(0.7±0.2)mm,單穿支供血面積(32.9±14.8)cm2。內(nèi)側(cè)排穿支是腹壁下動(dòng)脈穿支的優(yōu)勢(shì)血管。 (2)腹壁上動(dòng)脈在腹直肌的止點(diǎn)處發(fā)出粗大的穿支(外徑≥1.0mm)營(yíng)養(yǎng)該處皮膚。外徑0.5mm的穿支總數(shù)為142支,平均每側(cè)約5支。這些穿支主要于第6肋間隙至腹直肌第1個(gè)腱劃處穿出。穿支蒂長(zhǎng)為(2.5±1.5)cm,外徑為(0.6±0.3)mm,單穿支供血面積(34.4±8.9)cm2。 (3)腹壁淺動(dòng)脈以直接皮穿支形式分布于腹前外側(cè)壁下部外側(cè)的皮膚,該動(dòng)脈變異較大。本文15具(30側(cè))標(biāo)本中,單支型25例、雙支型5例。該血管外徑變異較大,當(dāng)出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)腹壁淺動(dòng)脈時(shí),其外徑可達(dá)2.0mm,主干在淺筋膜內(nèi)走行11.Ocm后分為樹枝狀的內(nèi)、外側(cè)分支。穿支蒂長(zhǎng)為(8.6±3.3)cm,外徑為(1.3士0.5)mm,單穿支供血面積(116.5±44.1)cm2。 (4)旋髂淺動(dòng)脈通常分出淺支和深支。旋髂淺動(dòng)脈淺支又可分為股淺支和髂淺支。旋髂淺動(dòng)脈淺支外徑可達(dá)1.2mm,以直接皮穿支供應(yīng)髖關(guān)節(jié)屈側(cè)皮膚,營(yíng)養(yǎng)面積變異較大。旋髂淺動(dòng)脈深支在縫匠肌外側(cè)緣處穿出深筋膜進(jìn)人淺筋膜,在腹股溝區(qū)前外側(cè)部分發(fā)出數(shù)支細(xì)小的筋膜皮穿支。穿支蒂長(zhǎng)為(8.1±2.0)cm,外徑為(1.1±0.3)mm,單穿支供血面積(51.1±18.3)cm2。 (5)旋髂深動(dòng)脈分為3段：腹股溝段、髂嵴內(nèi)段和髂嵴上段。根據(jù)該動(dòng)脈分支分布的區(qū)域,可將其分支分為：腹壁肌支、髂嵴支和肌穿支。旋髂深動(dòng)脈各段均可發(fā)出腹壁肌支,其中腹股溝段和髂嵴內(nèi)段發(fā)出的肌支粗大。各段腹壁肌支發(fā)出肌穿支至腹前外側(cè)壁皮膚,分布于平臍平面以下腹前外側(cè)壁下外側(cè)部的皮膚。其中,髂嵴上段發(fā)出的1-3支肌穿支,位于腋中線附近,平髂前上棘上方(5.5±0.6)cm范圍內(nèi),與肋間后(或肋下)動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈的肌穿支跨區(qū)相吻合,有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。由旋髂深動(dòng)脈髂嵴內(nèi)段發(fā)出的3-6支外徑為0.3-0.7rmm的髂嵴支,經(jīng)腹內(nèi)斜肌深層筋膜與腹橫肌淺層筋膜之間的骨纖維管內(nèi)走向髂嵴,近直角穿入髂嵴內(nèi)唇,營(yíng)養(yǎng)腋中線以前的髂嵴前部及其淺層皮膚。這些髂嵴支有著重要的臨床意義。旋髂深動(dòng)脈肌穿支蒂長(zhǎng)為(2.9±0.9)cm,外徑為(0.6±0.2)mm,單穿支供血面積(42.8±13.7)cm2。 (6)下6對(duì)肋間后動(dòng)脈及肋下動(dòng)脈(7-12對(duì))的外側(cè)支在腋中線附近穿腹外斜肌筋膜淺出于皮下,并即刻分出前支和后支。后支在淺筋膜內(nèi)向背部走行；前支則與同名靜脈及相應(yīng)肋間神經(jīng)外側(cè)皮支伴行,由腋中線向前下方走行,階段性分布于腹前外側(cè)壁外側(cè)部皮膚。下位肋間后動(dòng)脈及肋下動(dòng)脈外側(cè)支的肌穿支平行于背闊肌前緣縱行排列成1-3排,第1排在腋中線附近淺出于皮下,第2排在腋前線附近淺出,第3排在鎖骨中線附近淺出。以第1排穿支數(shù)量最多,平均5支；管徑最粗,外徑可達(dá)1.0mm以上,也最為恒定。穿支蒂長(zhǎng)為(3.0±1.0)cm,外徑為(0.7±0.2)mm,單穿支供血面積(37.8±11.7)cm2。 (7)陰部外動(dòng)脈的上支向上越過恥骨嵴以直接皮穿支形式分布于恥骨聯(lián)合附近皮膚。穿支蒂長(zhǎng)為(7.1±1.8)cm,外徑為(0.8±0.3)mm,單穿支供血面積(19.6±5.8)cm2。 2.腹前外側(cè)壁穿支血管的3D重建及跨區(qū)穿支皮瓣設(shè)計(jì) (1)快速直接體繪制的重建方法(VR)可快速、粗略地顯示出腹前外側(cè)壁主要穿支的位置與源動(dòng)脈。 (2)動(dòng)態(tài)重建方法(DR)獲取穿支血管的三維圖像,較高的閾值設(shè)置可分割及重建血管主干及少量粗大的穿支；適當(dāng)?shù)妮^低閾值設(shè)置,可以對(duì)單一穿支血管進(jìn)行提取、建模、分色處理,同時(shí)相鄰穿支之間還可以自由組合,清晰顯示跨區(qū)穿支之間的三維形態(tài)、位置及吻合情況。 (3)通過恰當(dāng)?shù)拈撝翟O(shè)置獲得未灌注造影劑前的骨盆、股骨上段及胸廓前壁3D重建模型,與經(jīng)多層編輯所獲得的部分對(duì)應(yīng)骨骼進(jìn)行了配準(zhǔn)。同時(shí)重建獲得了腹前外側(cè)壁皮膚及淺筋膜。 (4)利用Mimics軟件VR法及DR法獲得的腹前外側(cè)壁穿支血管及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的3D模型,可以方便、快速、直觀的進(jìn)行跨區(qū)穿支皮瓣的自由組合設(shè)計(jì),為臨床皮瓣術(shù)前準(zhǔn)備提供了直觀可靠、方便有益的數(shù)字解剖學(xué)參考資料。尤其是經(jīng)DR法可以獲取單條穿支血管體及其源血管等相關(guān)結(jié)構(gòu),經(jīng)分色處理后,非常容易在3D條件下實(shí)現(xiàn)跨區(qū)穿支血管的自由組合,從而為臨床跨區(qū)穿支皮瓣的設(shè)計(jì)提供了更多的選擇余地。 3.乳膠-氧化鉍微血管灌注技術(shù)中灌注液的最佳配比方案 (1)血管灌注模擬實(shí)驗(yàn)：大體沉淀情況觀察、注射器推出情況及X線造影均可發(fā)現(xiàn)隨著懸浮劑乳膠液的稀釋,懸浮力越來越小。 (2)懸浮劑乳膠液與造影劑氧化鉍容重比不變的情況下,隨著懸浮劑乳膠液用氨水的稀釋比例增加,大耳白兔皮膚穿支血管顯影效果越來越差。 (3)含60%乳膠原液的乳膠溶液濃度不變,改變?nèi)槟z與氧化鉍容重比時(shí),觀察大耳白兔皮膚穿支血管顯影效果可以發(fā)現(xiàn),乳膠與氧化鉍容重比為1：1時(shí)即可以達(dá)到最佳比例。 結(jié)論： 1.可靠的深部血管蒂、皮下血管吻合網(wǎng)的易擴(kuò)張性、腹壁皮膚松弛同時(shí)組織含量豐富等特點(diǎn)是腹壁下動(dòng)脈、腹壁上動(dòng)脈及肋間后動(dòng)脈外側(cè)支的肌穿支血管具有獲取大面積跨區(qū)穿支皮瓣的優(yōu)越性。 2.腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)排穿支為優(yōu)勢(shì)穿支; DIEP皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)首選近臍穿支；DIEP皮瓣具備切取跨越正中線橫行跨區(qū)穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。 3.旋髂深動(dòng)脈腹股溝段和髂嵴內(nèi)段發(fā)出的粗大肌支、髂嵴內(nèi)段發(fā)出的穩(wěn)定的髂嵴支及終末段的發(fā)出的肌穿支是臨床設(shè)計(jì)旋髂深動(dòng)脈穿支嵌合組織瓣的重要解剖學(xué)基礎(chǔ)。 4.腹壁淺動(dòng)脈以直接皮穿支形式分布于腹前外側(cè)壁下部外側(cè)的皮膚,當(dāng)確認(rèn)具有優(yōu)勢(shì)腹壁淺動(dòng)脈時(shí),以該血管為蒂的穿支皮瓣是很好的術(shù)式選擇。 5.利用Mimics軟件VR及DR方法可清晰、完美實(shí)現(xiàn)腹前外側(cè)壁穿支血管3D建模及跨區(qū)穿支體間的自由組合。Mimics三維重建為腹前外側(cè)壁跨區(qū)穿支皮瓣的設(shè)計(jì)提供了方便、直觀、可靠的數(shù)字解剖學(xué)基礎(chǔ)。 6.乳膠-氧化鉍微血管灌注技術(shù)是一種顯影良好、安全便捷的微血管灌注方法。乳膠-氧化鉍微血管灌注技術(shù)中乳膠與氧化鉍的最佳配比是：100ml乳膠+100g氧化鉍(即容重比為1：1)。 本研究創(chuàng)新點(diǎn)： 1.灌注造影劑前、后兩次CT掃描標(biāo)本,將兩次重建的骨骼進(jìn)行配準(zhǔn)后,可以同時(shí)完美、清晰地顯示重建的血管樹及骨骼； 2.傳統(tǒng)解剖與數(shù)字解剖相結(jié)合,解決了血管造影與三維重建不能顯示小神經(jīng)之不足； 3.對(duì)腹前外側(cè)壁穿支進(jìn)行了精確地3D定位、定量分析； 4.清晰地展示了腹前外側(cè)壁穿支間的吻合血管(choke vessels),為特色組織瓣的設(shè)計(jì)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ),如:DIEP皮瓣的橫行跨區(qū)(跨越腹前正中線),旋髂深動(dòng)脈穿支嵌合組織瓣等。 5.優(yōu)化了乳膠-氧化鉍微血管造影技術(shù)
【圖文】：

電壓隨拍攝部位及不同組織而調(diào)整，整尸拍攝電壓90KV,腹壁皮膚及肌層拍攝電壓45 KV (圖1-2)。mm圖1-2尸體標(biāo)本腹部X線攝片F(xiàn)ig. 1-2 Abdominal radiography of specimens11

腹前外側(cè)壁皮膚的血管體分布|x:模式圖A:腹前外側(cè)壁皮膚主要營(yíng)養(yǎng)血管；B:
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R622.1;R323.3

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前2條

1 李衛(wèi),周科朝,楊華;氧化鉍的應(yīng)用研究進(jìn)展[J];材料科學(xué)與工程學(xué)報(bào);2004年01期

2 張紹祥,劉正津,譚立文,邱明國(guó),李七渝,李愷,崔高宇,郭燕麗,楊曉萍,張偉國(guó),陳現(xiàn)紅,陳金華,丁仕義,陳偉,陸明,游箭,許忠信,王欲u&,鄧俊輝,唐澤圣;首例中國(guó)數(shù)字化可視人體完成[J];第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào);2002年10期

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本文編號(hào)：2654192