本文關鍵詞：正常鞍上重要結(jié)構(gòu)的解剖、組織及影像學研究　出處：《南方醫(yī)科大學》2010年博士論文　論文類型：學位論文

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【摘要】： 第一部分：垂體柄相關膜性結(jié)構(gòu)的解剖組織學研究 一、研究背景 人們對神經(jīng)系統(tǒng)膜性結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)較早,但認識較晚。Vinas曾將人們對蛛網(wǎng)膜和腦池的認識歸納為解剖學、神經(jīng)放射學和顯微神經(jīng)外科學三個階段。顯微神經(jīng)外科學階段的進步主要是神經(jīng)外科手術顯微鏡的應用使得人們能夠比肉眼更加細致清晰的觀察到生理和病理狀態(tài)下各部位蛛網(wǎng)膜和腦池的形態(tài)和境界,從而開始逐漸領悟到蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔、腦池對腫瘤生長方式、腦脊液循環(huán)通路和手術切除技巧等方面所具有的獨特意義。 鞍區(qū)位于顱底中央部,大腦半球中心的下方,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的高發(fā)區(qū)。鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜下池是圍繞視交叉的眾多蛛網(wǎng)膜下池的統(tǒng)稱,影像學上通常稱為鞍上池,包括視交叉池、外側(cè)裂池、終板池、腳間池和環(huán)池等,內(nèi)容物包括Willis動脈環(huán)、視交叉、下丘腦基底部及向下方延續(xù)的垂體柄等重要結(jié)構(gòu)。鑒于鞍區(qū)手術的危險性和困難程度,Yasargil及后來的多位研究者通過顯微解剖和臨床手術對鞍上蛛網(wǎng)膜和腦池的構(gòu)造、分布、分隔和內(nèi)容物等已作過一些有益的研究,但其中卻鮮有論及鞍上池內(nèi)垂體柄與其周圍膜性結(jié)構(gòu)的關系。 文獻中至今無法解答的疑問有：連續(xù)上方下丘腦和下方垂體的垂體柄是如何通過位于鞍隔上的顱底層蛛網(wǎng)膜的?是蛛網(wǎng)膜自身形成一個孔洞,還是像其他神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)一樣蛛網(wǎng)膜在垂體柄通過處形成一個環(huán)形包繞?如果形成環(huán)形包繞,那么它究竟終止于何處?更為重要的是,文獻中至今并未真正明確垂體柄的解剖定位問題,即相對膜性結(jié)構(gòu)層次來說垂體柄究竟屬于蛛網(wǎng)膜外位結(jié)構(gòu)還是蛛網(wǎng)膜內(nèi)位結(jié)構(gòu)? 二、研究目的 本研究旨在通過顯微解剖學和組織學方法,探索正常鞍上池內(nèi)垂體柄與其相關膜性結(jié)構(gòu)的關系。 三、研究方法 本課題收集16例成人新鮮尸頭標本,從鼻根點與枕外隆凸點平面以上2cm鋸開顱骨,切除腦組織,手術顯微鏡下仔細分離腦組織與膜性結(jié)構(gòu)的界面而盡量不牽拉破壞其附著的蛛網(wǎng)膜和軟膜結(jié)構(gòu),在臨近鞍區(qū)結(jié)構(gòu)時尤其注意。逐步剔除垂體柄以上的腦組織,保留顱底膜性結(jié)構(gòu)的完整性,在手術顯微鏡下各角度觀察鞍上池內(nèi)膜性結(jié)構(gòu)與垂體柄的關系。另5例未灌注的成人新鮮尸頭標本則整塊切取蝶鞍和鞍上區(qū)域,前方至蝶骨平臺,后方至斜坡,兩側(cè)包括海綿竇,上方含三腦室底,下方含骨性蝶鞍。完整取下的大塊鞍區(qū)組織包括視交叉、兩側(cè)視神經(jīng)顱內(nèi)段、下丘腦、垂體柄、垂體、海綿竇、附著的骨性蝶鞍以及鞍上的鞍隔、蛛網(wǎng)膜和軟膜等結(jié)構(gòu)。將其依此脫鈣、脫水、石蠟包埋等處理后作做矢狀位、冠狀位或軸位的組織學連續(xù)切片,分別以HE染色、Trichrome Masson染色和vimentin免疫組化標記,顯微鏡下觀察垂體柄與膜性結(jié)構(gòu)的關系。 四、研究結(jié)果 鞍上池內(nèi)的顱底層蛛網(wǎng)膜在垂體柄穿過處,沿垂體柄周圍向上方延續(xù),形成“蛛網(wǎng)膜袖套”結(jié)構(gòu)包繞垂體柄。16例尸頭標本中,10例的垂體柄下段完全裸露沒有膜性結(jié)構(gòu)覆蓋,顱底層蛛網(wǎng)膜在垂體柄下段周圍形成“芭蕾舞裙”樣結(jié)構(gòu)(Ⅰ型)。其中6例可見垂體柄裸露段前后基本相等(Ⅰa型),4例可見垂體柄裸露段前短后長(Ⅰb型)。另外6例標本可見其顱底層蛛網(wǎng)膜在鞍隔開口處接觸到垂體上表面,“蛛網(wǎng)膜袖套”由下而上幾乎包繞垂體柄的全長(Ⅱ型)。掀起顱底層蛛網(wǎng)膜所有下段垂體柄均可被顯露,而蛛網(wǎng)膜與中上段垂體柄結(jié)合非常緊密,無法強行分離。 12例Liliequist膜間腦葉發(fā)育良好,向上延伸附著在乳頭體前緣,將視交叉池和腳間池分隔開,其中11例由Liliequist膜上面發(fā)出蛛網(wǎng)膜小梁結(jié)構(gòu)附著在上中段垂體柄的后方和外側(cè),以及視交叉的下外側(cè)面,加強了包繞垂體柄的“蛛網(wǎng)膜袖套”,1例Liliequist膜與垂體柄之間沒有蛛網(wǎng)膜小梁結(jié)構(gòu)聯(lián)系。另外4例Liliequist膜間腦葉缺失,視交叉池與腳間池可相互溝通,在這些標本中未見Liliequist膜與垂體柄之間的蛛網(wǎng)膜小梁結(jié)構(gòu)。 呈矢狀位走形的頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)膜分隔內(nèi)側(cè)的視交叉池和外側(cè)的頸內(nèi)動脈池,但該膜在個體之間及同一個體的兩側(cè)之間變異較大。本組5例標本中,其一側(cè)頸內(nèi)動脈膜缺失。而存在的頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)膜也變異較大,從網(wǎng)孔狀小梁到僅有小開口的相對完整的膜。頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)膜起源于頸內(nèi)動脈床突上段和后交通動脈下內(nèi)側(cè)的顱底層蛛網(wǎng)膜,以及Liliequist膜旁中央上表面。其向上方和內(nèi)側(cè)延伸,附著于視交叉下表面的的軟膜及鄰近的視神經(jīng)、漏斗外側(cè)面及包繞垂體柄的蛛網(wǎng)膜袖套的上段。起源于頸內(nèi)動脈和后交通動脈的穿動脈穿過頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)膜給垂體柄、視交叉、視束和下丘腦供血。 在垂體柄周圍均可見到不同密度的蛛網(wǎng)膜小梁結(jié)構(gòu),尤其在視交叉下面與垂體柄根部之間密度最大。蛛網(wǎng)膜小梁纖維參與形成包繞垂體柄的蛛網(wǎng)膜袖套,將垂體柄與視交叉、視神經(jīng)、顱底層蛛網(wǎng)膜和頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)膜聯(lián)系起來。 組織學切片中可見顱底層蛛網(wǎng)膜在鞍隔開口處形成反折沿垂體柄向上延伸,在垂體柄下段,蛛網(wǎng)膜和垂體柄結(jié)合較為松弛,到垂體柄中段后,蛛網(wǎng)膜逐漸變薄,與垂體柄各個面均結(jié)合非常緊密,二者之間無間隙存在,但仍然可見垂體柄表面有一層完整連續(xù)的蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)向上延伸。在垂體柄上段,可見蛛網(wǎng)膜終止于垂體結(jié)節(jié)部的頂端,在漏斗根部、視交叉和下丘腦底面均未見蛛網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)。而上方視交叉、下丘腦底面的軟膜在緊貼漏斗根部下行后逐漸變薄,同樣終止于垂體結(jié)節(jié)部頂端,在垂體柄中、下段均未見軟膜結(jié)構(gòu)。Vimentin免疫組化標記可見陽性表達的蛛網(wǎng)膜向上終止于垂體結(jié)節(jié)部頂端。 五、研究結(jié)論 本研究通過顯微解剖學、組織學及免疫組化等方法,主要研究了鞍上垂體柄相關膜性結(jié)構(gòu)并得出以下結(jié)論： 1.鞍上池的顱底層蛛網(wǎng)膜在垂體柄通過處向上延伸,包繞垂體柄形成特殊的“蛛網(wǎng)膜袖套”結(jié)構(gòu)； 2.“蛛網(wǎng)膜袖套”依據(jù)包繞垂體柄長度的不同可分為幾種類型,Ⅰ型：“蛛網(wǎng)膜袖套”未包繞垂體柄全長,顱底層蛛網(wǎng)膜在垂體柄下段周圍形成“芭蕾舞裙”樣結(jié)構(gòu)；Ⅰa型：顱底層蛛網(wǎng)膜與垂體上表面之間的垂體柄裸露段前后基本相等；Ⅰb型：顱底層蛛網(wǎng)膜與垂體上表面之間的垂體柄裸露段前短后長,Ⅱ型：“蛛網(wǎng)膜袖套”幾乎包繞垂體柄全長,垂體柄基本完全被“蛛網(wǎng)膜袖套”所封閉； 3.多數(shù)標本可見顱底層蛛網(wǎng)膜、Liliequist膜和頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)膜發(fā)出蛛網(wǎng)膜小梁結(jié)構(gòu)加強包繞垂體柄的“蛛網(wǎng)膜袖套”； 4.包繞垂體柄的“蛛網(wǎng)膜袖套”下方起自垂體柄穿顱底層蛛網(wǎng)膜處,上方止于垂體結(jié)節(jié)部頂端； 5.垂體柄的解剖定位：依據(jù)與“蛛網(wǎng)膜袖套”的關系,垂體柄自下而上可分為蛛網(wǎng)膜外段、蛛網(wǎng)膜內(nèi)段和蛛網(wǎng)膜下段。 第二部分：正常鞍上結(jié)構(gòu)的影像解剖學研究 一、研究背景 鞍區(qū)結(jié)構(gòu)有著復雜而獨特的解剖特征,曾經(jīng)是神經(jīng)外科手術的盲區(qū)和禁區(qū),因其空間較為狹小,鞍區(qū)占位病變與周圍的相關神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)常常存在著顯著的推擠與限制作用,而這也很大程度上決定了占位病變實際的生長方式和形態(tài)。由于鞍區(qū)結(jié)構(gòu)下方的骨性蝶鞍和垂體組織代償空間較小,而左右兩側(cè)為對稱的顳葉內(nèi)側(cè)面及血管結(jié)構(gòu),因此,實際上,鞍上空間的可變性因素主要是取決于上方視交叉與下方骨性蝶鞍的相對位置關系。 長期以來,神經(jīng)外科醫(yī)師獲取的大量對于鞍區(qū)結(jié)構(gòu)的解剖學數(shù)據(jù)和經(jīng)驗均來自對尸頭的巨微解剖學研究。隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展,尤其是近年來3.0 T高分辨率MRI的應用,如今影像學檢查已經(jīng)可以精確而生動的顯示顱內(nèi)許多精細的解剖結(jié)構(gòu),從而使得精確的影像解剖學測量成為可能。傳統(tǒng)解剖學研究為了顯露目標結(jié)構(gòu),往往需要破壞周圍區(qū)域的相關結(jié)構(gòu),使目標結(jié)構(gòu)實際上處于“游離”狀態(tài),而且由于尸頭經(jīng)過福爾馬林浸泡等處理,以及缺少正常血液、腦脊液等組織間液的充填和支持,一些軟組織往往出現(xiàn)皺縮、移位、變形,難以反映出其實際的位置和解剖特點。而影像解剖比傳統(tǒng)大體或顯微解剖所具備的獨特優(yōu)勢在于,它可以不破壞正常組織結(jié)構(gòu),能更加“原位”的反映目標結(jié)構(gòu),而且可以輕易的實現(xiàn)傳統(tǒng)解剖研究難以測量的目標結(jié)構(gòu)之間相對的空間位置關系。經(jīng)過文獻回顧,盡管關于鞍區(qū)的影像學研究報道非常多,但多數(shù)是鞍區(qū)各種病變的影像特點、診斷及鑒別診斷,而關于正常鞍上空間結(jié)構(gòu)的影像解剖學研究尚未見到。 二、研究目的 本研究旨在通過影像解剖學的研究方法來分析和探討正常鞍上空間結(jié)構(gòu)的關系及其臨床意義。 三、研究方法 本研究納入120例3.0T MRI、圖像清晰、正常、T2加權(quán)相的標準正中矢狀位影像資料。其中男性68例,女性52例,男/女=1.33,年齡最小1歲,最大80歲,平均36.8歲,包括青少年(18歲)44例(36.7%),成人(≥18歲)76例(63.3%)。 在標準正中矢狀位T2加權(quán)相上,取前連合與后連合連線AP,視交叉長軸線OC,垂體柄長軸線PS,鞍結(jié)節(jié)點TS,鞍背點DS, TS與DS連線TD,TS距視交叉前下緣的最短距離TC,DS距視交叉下緣的最短距離DC,顱底骨質(zhì)與視交叉前下緣的最近點M,最短距離Min。測量指標包括：OC-AP角,PS-AP角,OC-PS角,Min, TC, DC, TD。此外對視交叉位置、垂體柄與鞍背關系、M與TS關系作閱片分型。 應用南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院影像工作站(JW-PACS)進行閱片和各角度、距離的測量,測量結(jié)果精確到0.01mm和0.01°。應用計算機SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件對計數(shù)資料的陽性率比較采用χ2檢驗；對不滿足參數(shù)檢驗條件的計量資料比較進行秩和檢驗,對滿足參數(shù)檢驗條件的計量資料比較進行t檢驗；同時各測量指標與患者年齡之間進行Pearson相關分析,顯著性水準取α=0.05,P0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。 四、研究結(jié)果 120例正常鞍區(qū)影像測量值(均數(shù)±標準差)分別為OC-AP角37.37±5.99°,PS-AP角68.20±10.63°,OC-PS角31.39±10.35。,Min5.05±1.79mm, TC5.33±1.68 mm, DC5.21±2.04mm, TD10.11±2.12mm。視交叉位置分型：前置型14例(11.7%),正常型89例(74.1%),后置型17例(14.2%)。垂體柄與鞍背位置關系分型：A型63例(58.3%)：垂體柄與鞍背無接觸,B型21例(19.4%)：垂體柄與鞍背相接觸,但無明顯受壓、成角或畸形；C型24例(22.2%)：垂體柄在鞍背處明顯受擠壓形成折角或畸形。M與TS的位置關系：M位于TS前方46例(38.3%),M與TS重合73例(61.7%),M位于TS后方1例。 統(tǒng)計學比較表明,成人組Min、TC和TD大于青少年組,而OC-AP角、PS-AP角小于青少年組,其余指標比較無顯著性差異。男女兩種性別人群在各項測量指標中均無顯著性差異。青少年組與成人組在視交叉位置分型、垂體柄與鞍背位置關系分型的分布差異均無統(tǒng)計學意義。對Min與TC進行配對樣本t檢驗,結(jié)果TC (5.33±1.68)Min (5.05±1.79), P=0.000。前置型、正常型和后置型視交叉Min的均值分別為2.52mm、5.40mm和7.02mm,三組之間均有統(tǒng)計學差異,P=0.000。 對120例入選人群的年齡與各測量指標進行Pearson相關分析。結(jié)果表明,Min、TC和TD與年齡成正相關關系,而OC-AP角、PS-AP角、OC-PS角和DC與年齡無明確相關關系。 在正中矢狀位上,鞍區(qū)占位性病變在鞍上空間前后擴展的限制瓶頸實際上為前方的Min(視交叉前下緣與顱底骨質(zhì)的最短距離)和后方的DC(鞍背與視交叉下緣的最短距離)。依據(jù)Min和DC大小,我們以5mm為分界點將不同鞍上空間劃分為四種類型。Ⅰ型(25/120,20.8%)：Min5mm, DC5mm;Ⅱ型(30/120,25%) Min5mm, DC≥5mm;Ⅲ型(29/120,24.2%) Min≥5mm, DC5mm;Ⅳ型(36/120,30%) Min≥5mm,DC≥5mm。 五、研究結(jié)論 本研究通過對120例顱腦標準正中矢狀位MRI T2加權(quán)相的影像解剖學研究得出以下結(jié)論： 1.以TC(視交叉前下緣與鞍結(jié)節(jié)的距離)來代表視交叉前間隙的大小并不準確,在正中矢狀位上,Min(顱底骨質(zhì)與視交叉前下緣的最短距離)是比TC(視交叉前下緣與鞍結(jié)節(jié)的距離)更為準確評價視交叉前間隙大小的指標； 2. Min(顱底骨質(zhì)與視交叉前下緣的最短距離)和TC(視交叉前下緣與鞍結(jié)節(jié)的距離)的大小與傳統(tǒng)視交叉位置分型之間并無絕對的對應關系,并不能通過其大小來劃分視交叉的位置分型； 3.隨著年齡的增長,視交叉前間隙與垂體窩上端開口都有進一步增大的趨勢； 4. PS-AP角(垂體柄與前后聯(lián)合線夾角)反映垂體柄傾斜角度,可以成為鞍區(qū)影像分析中一個新的測量指標； 5.相當比例的正常人垂體柄后方與鞍背相接觸或受擠壓成折角狀,這提示垂體柄其實比我們通常認為的要更加容易受到損傷； 6.依據(jù)Min(顱底骨質(zhì)與視交叉前下緣的最短距離)與DC(鞍背距視交叉下緣的最短距離)的大小,正常鞍上空間可分為四種不同類型。
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【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2010
【分類號】：R322.8

【參考文獻】

相關期刊論文 前2條

1 呂健,朱賢立;鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜的顯微外科解剖學研究[J];中國臨床解剖學雜志;2003年02期

2 王守森;鞍區(qū)蛛網(wǎng)膜下池的顯微解剖及其臨床意義[J];中國微侵襲神經(jīng)外科雜志;2004年02期

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本文編號：1360433