本文關鍵詞：再灌注時代β受體阻滯劑在急性心肌梗死治療地位的再評價

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【摘要】：目的:本文研究目的是在再灌注時代重新評價早期應用β受體阻滯劑(beta blockers,BBs)治療AMI的臨床效果,包括口服和靜脈類型。第一部分采用回顧性觀察性研究方法,分析在再灌注時代口服BBs在接受直接冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevate myocardial infarction,STEMI)患者治療的臨床應用狀況,進一步評價早期口服BBs對患者院內期間死亡率、再次心肌梗死、梗死后心絞痛、室性心律失常及心功能的影響。第二部分采用薈萃分析的方法,納入早期應用靜脈BBs治療急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的RCT研究,探討早期靜脈BBs在AMI治療中的地位。方法:第一部分連續(xù)入選2012年1月到2014年8月在天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科住院明確診斷STEMI,并且行直接PCI治療的患者657例,平均年齡64歲(28-90歲),其中男性430例,女性176例,早期使用β受體阻滯劑組(癥狀出現24h內)228例(37.6%),延遲使用β受體阻滯劑組(癥狀出現24h后)147例(24.3%),未使用β受體阻滯劑組231例(38.1%)。應用Logistic回歸分析探討影響早期使用β受體阻滯劑的因素,比較各組患者院內臨床觀察結果。第二部分采用薈萃分析的方法,系統(tǒng)檢索PubMed,Embase,Web of Science和Cochrane Central Register of Controlled Trials[CENTRAL]數據庫,以“beta blocker”和“acute myocardial infarction”為自由檢索詞(MeSH),語言限制為英文,檢索時限為從建庫至2015年3月,納入符合入選標準的早期應用靜脈BBs治療AMI的RCT研究。結果:1.三組患者BMI、吸煙、高血壓病、糖尿病、腦卒中、陳舊心肌梗死、PCI術史等相匹配,差異無統(tǒng)計學意義(p0.05)。早期使用BBs的患者年齡相對較小,男性比例偏高,前壁心梗(54.4%)、入院KillipⅠ級的比例(89.5%)較高(p0.05),未用BBs組患者下壁心梗比例較高,入院心率偏慢,入院收縮壓及舒張壓水平較低(p0.05)。2.對影響早期口服β受體阻滯劑的因素進行多因素Logistic回歸分析顯,年齡、入院收縮壓、舒張壓、心率、前壁心肌梗死與早期應用bbs呈獨立相關(p0.05);隨著年齡增長、入院血壓、心率的下降,早期應用bbs的患者比例呈下降趨勢。下壁心肌梗死、入院killipⅡ、Ⅲ的患者更不傾向于早期應用bbs。3.三組患者胸痛至球囊擴張的時間、門球時間、術前timi分級、術后timi血流分級、完全閉塞病變等差異無統(tǒng)計學意義(p0.05)。與未用bbs組相比,早期bbs組和延遲bbs組患者前降支病變比例較高,分別為60.1%、47.6%,未用bbs組患者右冠狀動脈為罪犯血管的比例較高(52.6%),差異有統(tǒng)計學意義(p0.05)。4.三組患者院內心臟彩超比較:與未用bbs組相比,早期bbs組、延遲bbs組左室舒張末內徑(lvdd)增大,左室射血分數(lvef)偏低,心肌運動呈節(jié)段運動、低動力或無動力性改變的比例較高,分別為58.9%,67.2%,在延遲bbs組更為明顯,差異有統(tǒng)計學意義(p0.05)。5.三組患者院內不良心血管事件比較:三組患者復合觀察結果、院內死亡率、再發(fā)心肌梗死、急性心衰、心衰、新發(fā)房顫等差異無統(tǒng)計學意義(p0.05)。與未用bbs組相比,早期bbs組和延遲bbs組梗死后心絞痛發(fā)作率較低,分別為37.3%,43.5%,差異有統(tǒng)計學意義(p0.05)。校正年齡、性別、發(fā)病時間、入院killip分級、心肌梗死部位等因素后分析發(fā)現,未用bbs組梗死后心絞痛發(fā)生率是早期bbs組的1.52倍。早期bbs組與延遲bbs組和未用bbs組相比,患者復合觀察結果、室速、室顫及新發(fā)房顫的發(fā)生率相對較低,其中降低室速、室顫發(fā)生率更為明顯。6.薈萃分析結果顯示,早期靜脈bbs降低ami急性期死亡率8%,rr=0.92(95%ci,0.86-0.98,p=0.01),在排除commit研究后仍得到降低死亡率的結果,同時降低了再發(fā)mi和快速室性心律失常的發(fā)生率,而未明顯增加ami急性期心源性休克、心力衰竭、腦卒中的發(fā)生率。早期靜脈bbs對ami急性期ck-mb峰值水平、lvef未見明顯改善作用,對ami非急性期死亡率也未見明顯益處。7.亞組分析顯示,在再灌注前時代,早期靜脈bbs使ami急性期死亡率降低16%(rr=0.84,95%ci=0.75-0.94,p=0.003),也降低了ami急性期再發(fā)mi、快速室性心律失常的發(fā)生率,未明顯增加心源性休克、心力衰竭等不良事件,而在非ami急性期死亡率和再發(fā)mi也未見明顯獲益。在再灌注時代,早期靜脈BBs明顯降低了AMI急性期再發(fā)MI和快速室性心律失常的發(fā)生率而未增加心源性休克和心力衰竭不良事件,但對急性期和非急性期死亡率未見明顯獲益(RR=0.96,95%CI,0.88-1.05,P=0.37)。結論:1.在接受直接PCI的STEMI患者,早期口服BBs未能明顯降低院內復合觀察結果、院內死亡率、再發(fā)心肌梗死等心血管事件。2.在接受直接PCI的STEMI患者,早期服用BBs能夠減少梗死后心絞痛、室性心動過速、心室顫動的發(fā)生率,差異有統(tǒng)計學差異。3.在STEMI患者急性期早期口服BBs,其負性肌力作用可能對心肌運動有一定影響,但是否增加心功能不全的發(fā)生風險尚不能肯定。4.薈萃分析結果顯示,早期靜脈BBs能夠降低AMI急性期死亡、再發(fā)MI、快速室性心律失常的風險,而且未增加心源性休克、心力衰竭和腦卒中等不良事件,而對AMI非急性期死亡風險未見明顯獲益,但降低了AMI非急性期再發(fā)MI的發(fā)生率。5.在再灌注前時代,早期靜脈BBs降低AMI急性期死亡率更為明顯,也同時降低了AMI急性期再發(fā)MI、快速室性心律失常的發(fā)生風險,未增加心源性休克、心力衰竭等不良事件,而在非AMI急性期死亡率和再發(fā)MI未見明顯獲益。6.在再灌注時代,早期靜脈BBs明顯降低了AMI急性期再發(fā)MI和快速室性心律失常的發(fā)生率,且未增加心源性休克和心力衰竭等不良事件,但對降低急性期和非急性期死亡風險未見明顯獲益。
【關鍵詞】：β受體阻滯劑 心肌梗死 經皮冠狀動脈介入術
【學位授予單位】：天津醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R542.22
【目錄】：

• 中文摘要4-7
• Abstract7-12
• 縮略語/符號說明12-13
• 前言13-15
• 研究現狀、成果13-14
• 研究目的、方法14-15
• 一、口服β受體阻滯劑治療STEMI患者效果再評價15-33
• 1.1 對象和方法15-18
• 1.1.1 研究對象15-17
• 1.1.2 病史采集、實驗室指標17
• 1.1.3 心臟超聲檢查17
• 1.1.4 急診介入治療17-18
• 1.1.5 統(tǒng)計學方法18
• 1.2 結果18-26
• 1.2.1 入選患者基本臨床特征18-20
• 1.2.2 三組患者基本臨床特征20-21
• 1.2.3 早期應用β受體阻滯劑的影響因素分析21-22
• 1.2.4 三組患者院內期間用藥情況22-23
• 1.2.5 三組患者冠脈造影及PCI情況比較23
• 1.2.6 三組患者院內心臟彩超比較23-24
• 1.2.7 三組患者院內不良心血管事件比較24-26
• 1.3 討論26-32
• 1.3.1 β受體阻滯劑研究現狀26-27
• 1.3.2 影響早期使用β受體阻滯劑的相關因素分析27
• 1.3.3 早期使用β受體阻滯劑對STEMI患者院內預后的影響27-31
• 1.3.4 STEMI患者早期給予β受體阻滯劑的爭議31
• 1.3.5 研究的局限性31-32
• 1.4 小結32-33
• 二、早期靜脈β受體阻滯劑與AMI患者預后的關系33-47
• 2.1 對象和方法33-35
• 2.1.1 文獻納入與排除標準33
• 2.1.2 數據來源和檢索策略33-34
• 2.1.3 文獻篩選與數據提取34
• 2.1.4 方法學質量評價及文獻發(fā)表偏倚評估34
• 2.1.5 統(tǒng)計學分析34-35
• 2.2 結果35-44
• 2.2.1 文獻篩選流程與結果35-36
• 2.2.2 納入研究的基本特征36-38
• 2.2.3 靜脈BBs對AMI急性期死亡率的影響38-39
• 2.2.4 靜脈BBs對AMI非急性期死亡率的影響39-40
• 2.2.5 靜脈BBs對AMI后再發(fā)心肌梗死的影響40-41
• 2.2.6 靜脈BBs對AMI急性期心源性休克的影響41
• 2.2.7 靜脈BBs對AMI急性期心力衰竭的影響41-42
• 2.2.8 靜脈BBs對AMI急性期快速性室性心律失常的影響42-43
• 2.2.9 靜脈BBs對AMI急性期腦卒中的影響43
• 2.2.10 靜脈BBs對AMI心肌梗死面積的影響43-44
• 2.2.11 靜脈BBs對AMI急性期左室射血分數的影響44
• 2.3 討論44-46
• 2.4 小結46-47
• 結論47-48
• 參考文獻48-54
• 發(fā)表論文和參加科研情況說明54-55
• 綜述55-65
• 參考文獻61-65
• 致謝65

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