目的:探討三維重建技術在精準肝切除中的應用價值及白蛋白-膽紅素(Albumin-bilirubin,ALBI)評分聯(lián)合標準化殘肝體積比(Standardized Future Liver Remnant,sFLR)對肝癌患者肝切除術后肝衰竭(Post Hepatectomy Liver Failure,PHLF)發(fā)生及預后的預測價值。方法:收集2016年1月至2018年6月于蘭州大學第一醫(yī)院普外二科、普外五科因肝細胞癌(Hepatocellular Carcinoma,HCC)行肝切除術治療的患者的臨床資料。根據(jù)是否通過三維重建技術進行術前評估和手術規(guī)劃,分為重建組和未重建組,分析比較兩組術中及術后恢復情況,術后并發(fā)癥發(fā)生情況及預后隨訪情況。選取重建組患者,運用Logistic回歸模型分析影響肝癌患者PHLF發(fā)生的因素,用受試者工作特征曲線分析比較ALBI評分、sFLR及ALBI評分聯(lián)合sFLR對PHLF發(fā)生的預測價值。采用Cox回歸模型分析影響肝癌術后預后的因素,采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,Log-rank檢驗用于比較組間差異,比較不同術后ALBI分級和不同sFLR患者肝癌術后生存情況。結果:共有149例患者納入本研究,其中重建組患者72例,未重建組患者77例。兩組術中及術后情況比較,重建組的術中出血量、輸血率、拔管時間、術后住院時間、住院總費用均低于未重建組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。重建組的手術時間、肝門阻斷率、術后住ICU的概率、術后排氣時間均低于非重建組,但差異無統(tǒng)計學意義。重建組術后腹腔積液發(fā)生率低于未重建組,且差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05),重建組術后出血、胸腔積液或肺部感染、傷口感染發(fā)生率均低于未重建組,但差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者PHLF發(fā)生率及嚴重程度、術后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級存在差異,且差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05)。重建組術后1年總體生存率為83.3%,1年無瘤生存率為68.6%。未重建組術后1年總體生存率為73.8%,1年無瘤生存率為59.1%。兩組術后總體生存和無瘤生存情況比較,差異均無統(tǒng)計學意義。Child-Pugh分級A級患者共72名,PHLF發(fā)生率為27.78%(20/72),72名患者按ALBI分級,ALBI-I級患者54名,ALBI-II級患者18名,ALBI-II級患者PHLF發(fā)生率為72.22%(13/18),遠大于ALBI-I級患者的12.96%(7/54),且差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。影響肝癌患者PHLF發(fā)生的單因素分析結果顯示:TBIL、ALB、PT、PLT、門脈主干內(nèi)徑、肝臟切除范圍、術中出血量、ALBI分級、MELD評分、sFLR是影響肝癌患者PHLF發(fā)生的相關因素。多因素分析結果顯示:PLT(OR值=0.03,P0.05)、ALBI分級(OR值=11.758,P0.05)、sFLR(OR值=0.835,P0.05)是影響肝癌患者PHLF發(fā)生的獨立因素。ALBI評分聯(lián)合sFLR對應的受試者工作特征曲線下面積為0.892,大于ALBI評分的0.799和sFLR的0.773。影響肝癌患者術后總體生存情況的單因素分析結果顯示:病毒復制、AFP、大血管侵犯、微血管侵犯、腫瘤與肝臟體積比、腫瘤分化程度、sFLR是影響肝癌患者術后總體生存情況的相關因素。多因素分析結果顯示:大血管侵犯(HR值=7.803,P0.05)、微血管侵犯(HR值=3.265,P0.05)、sFLR(HR值=0.179,P0.05)是影響肝癌患者肝切除術后總體生存情況的獨立預后因素。影響肝癌患者術后無瘤生存情況的單因素分析結果顯示:AFP、大血管侵犯、微血管侵犯、腫瘤數(shù)量、腫瘤分化程度、sFLR、術后ALBI分級是影響肝癌患者術后無瘤生存情況的相關因素。多因素分析結果顯示:大血管侵犯(HR值=3.888,P0.05)、微血管侵犯(HR值=2.825,P0.05)、術后ALBI分級(HR值=2.806,P0.05)、sFLR(HR值=0.369,P0.05)是影響肝癌患者肝切除術后無瘤生存情況的獨立預后因素。術后ALBI-II級和III級的肝癌患者1年總體生存率分別為85.4%和76.9%,差異無統(tǒng)計學意義,1年無瘤生存率分別為76.3%和38.5%,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。sFLR≤70%和70%的肝癌患者術后1年總體生存率分別為61.8%和95.7%,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),1年無瘤生存率分別為51.9%和79.7%,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。結論:三維重建技術精準的術前評估和手術規(guī)劃,可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生、加速患者術后恢復,減輕患者經(jīng)濟負擔。ALBI評分對肝癌患者PHLF發(fā)生和腫瘤復發(fā)具有一定預測價值,且ALBI評分聯(lián)合sFLR的預測價值更佳。在無瘤切除的前提下,保留更多的肝臟體積可降低PHLF發(fā)生風險,減少腫瘤復發(fā),改善患者長期生存情況。
【學位單位】：蘭州大學
【學位級別】：碩士
【學位年份】：2019
【中圖分類】：R735.7;R575.3
【部分圖文】：

2圖 1 三維重建技術在臨床手術中的應用肝臟外科術中需要考慮腫瘤及所占肝臟的血供和回流情況，腫瘤距離是否安全，剩余肝臟的血供和回流是否良好，剩余肝臟體積是否三維重建系統(tǒng)可以對腫瘤、肝臟、肝內(nèi)管道系統(tǒng)的解剖結構做出準化的定位定量分析，并輔助進行精準的術前手術規(guī)劃，通過三維重楚地觀察到腫瘤的血供及回流情況，并測量腫瘤與肝內(nèi)血管二、三，擬切除肝臟體積及所占比，剩余肝臟體積及占比，從而決定手術除范圍能否達到無瘤原則，是否影響剩余肝臟靜脈回流，剩余肝臟肝切除安全限量等[9]。通過三維重建技術進行術前評估和手術規(guī)劃，滿足了精準肝切除對的要求，而三維重建技術在臨床實際中的應用，是否可以減少術后，改善患者預后情況，三維重建技術是否在精準肝切除中具有應用

圖 2 重建組和未重建組患者術后總體生存曲線和無瘤生存曲線1.3 討論目前手術切除是早期肝癌的一線治療方式，但由于肝臟復雜的解剖結構及生理功能，肝切除術的手術難度相對較大，且國內(nèi)大多數(shù) HCC 患者合并不同程度的肝硬化，肝臟儲備功能較差，對手術的耐受性較差，而傳統(tǒng)的肝切除術創(chuàng)傷性大，術中出血較多，在原本肝硬化引起的肝臟血液循環(huán)能力不足的情況下，造成了肝臟的進一步損傷，增加了術后并發(fā)的發(fā)生率，影響患者術后恢復和長期預后情況，因此提高肝切除術的安全性和療效性，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者長期預后是目前肝臟外科需要解決的問題[32]。進入二十一世紀后，隨著科技的進步和發(fā)展，多學科之間的相互滲透和影響，現(xiàn)代科學理論與外科技術的綜合應用，肝切除術已進入“精準”時代，其追求以最小創(chuàng)傷、最大肝臟保護獲取最理想的康復效果為目標[6,7]。術前精準評估和精密手術規(guī)劃是精準肝切除的基礎與前提，三維重建技術在

min） 1.005 1.000~1.011 0.054s ≥400）5.250 1.708~16.141 0.004 2.793 0.352有 vs 無） 9.000 0.877~92.389 0.064分（分, 5 vs 6） 2.485 0.815~7.578 0.110（分） 1.391 1.082~1.789 0.010 1.389 0.9200.908 0.860~0.958 <0.001 0.839 0.746級, I vs II） 17.457 4.750~64.161 <0.001 11.758 1.468共線性剔除的指標BI 評分、sFLR 及 ALBI 評分聯(lián)合 sFLR 預測 PHLF 發(fā)生的 ROC將 ALBI 評分、sFLR 及 ALBI 評分聯(lián)合 sFLR 作為 PHLF 發(fā)OC 曲線，詳見圖 3。ALBI 評分、sFLR 及 ALBI 評分聯(lián)合下面積（Area Under Curve ,AUC）值均 >0.7，結果提示，，其中 ALBI 評分聯(lián)合 sFLR 的 AUC 最大，診斷價值較好

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