本文關(guān)鍵詞：連續(xù)血液濾過改善重癥膿毒癥患者免疫功能及預(yù)后的臨床研究

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【摘要】：目的:重癥膿毒癥在ICU中發(fā)病率極高,是危重病人死亡的重要原因之一,在重癥膿毒癥早期存在過度炎癥反應(yīng),機體分泌大量炎癥介質(zhì),但針對性抗炎治療,效果不理想,研究證實在炎癥晚期存在新的炎癥介質(zhì):高遷移率族蛋白B1(High-mobility group box 1 protein,HMGB1),針對HMGB1的干預(yù)擴大了重癥膿毒癥的治療窗。重癥膿毒癥后期機體處于免疫麻痹狀態(tài),表現(xiàn)為淋巴細胞的增殖能力下降和大量淋巴細胞凋亡等,從而使機體對病原體的易感性明顯增加,CD14+單核細胞人白細胞DR抗原表達率(CD14+/HLA-DR)在休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)所致膿毒癥中作為感染預(yù)測及預(yù)后判定的免疫學(xué)指標(biāo)已在國內(nèi)外獲得廣泛驗證,目前研究認為CD14+單核細胞HLA-DR表達水平可反映機體免疫狀況。血液濾過是目前治療重癥膿毒癥的重要手段之一。本實驗通過連續(xù)性血液濾過治療重癥膿毒癥患者,監(jiān)測血漿HMGB1、CD14+/HLA-DR水平,研究血液濾過對患者炎癥介質(zhì)高遷移率族蛋白B1的清除能力及對免疫功能和預(yù)后的改善。方法:選擇2014-1月到2014-12月入住邢臺市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥膿毒癥患者40例,將其按治療措施不同分為A組(一般治療組)20例:按照2012年重癥膿毒癥治療指南給予一般治療(包括早期充分液體復(fù)蘇、盡早且合理應(yīng)用抗生素、盡早留取病原學(xué)標(biāo)本、積極尋找感染源、合理使用血管活性藥物、臟器支持治療等)、B組(一般治療聯(lián)合血液濾過組)20例:一般治療基礎(chǔ)上聯(lián)合行血液濾過治療72小時,觀察記錄:血肌酐及乳酸水平、急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ)和全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評分(SOFA)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血漿HMGB1水平、應(yīng)用流式細胞術(shù)檢測外周血HLA-DR表達水平,隨訪28天判定預(yù)后。同時設(shè)C組(健康對照組)10例:監(jiān)測健康志愿者血HMGB1、HLA-DR水平。結(jié)果:1重癥膿毒癥患者與健康志愿者比較與健康組對比,重癥膿毒癥患者,血漿HMGB1水平增高,HLA-DR表達降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01)。2一般治療組與聯(lián)合血液濾過組,HMGB1水平HMGB1在T1時間點達高峰,T2時間點開始下降,一般治療組內(nèi)T3與T0時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),T2與T0時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.5);聯(lián)合血液濾過組T2、T3與T0時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。兩組對比,患者血HMGB1水平在T2、T3時間點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。超濾液中可檢測到大量HMGB1。3一般治療組與聯(lián)合血液濾過組患者,血HLA-DR水平一般治療組患者血HLA-DR表達率在T1點表達最低,之后逐漸增高,但T3、T2與T0比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。聯(lián)合血液濾過組患者血HLA-DR表達率逐漸增高,T2、T3與T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。聯(lián)合血液濾過組患者血HLA-DR表達率明顯高于一般治療組,在T2、T3時間點兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。4一般治療組與聯(lián)合血液濾過組,血肌酐及乳酸水平一般治療組患者血肌酐在T1時間點達高峰,之后逐漸降低,但血肌酐在T2、T3與T0時間點水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);血乳酸水平逐漸降低,T2、T3與T0時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。聯(lián)合血液濾過組患者血肌酐及乳酸水平逐漸下降,血肌酐及乳酸水平在T1、T2、T3與T0時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。兩組對比,血肌酐水平在T1、T2、T3點差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05);乳酸水平在T1時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。5一般治療組與聯(lián)合血液濾過組,APACHEⅡ評分、SOFA評分的變化一般治療組患者,APACHEⅡ評分、SOFA評分逐漸降低,APACHEⅡ評分在T3時間點與T0時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),SOFA評分各時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義。聯(lián)合治療組,APACHEII評分、SOFA評分逐漸降低,APACHEⅡ評分在T2、T3時間點與T0時間點差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。SOFA評分亦呈降低趨勢,但各時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。兩組對比,APACHEII評分在T3時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義;SOFA評分在各時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。6一般治療組與聯(lián)合血液濾過組比較,28天轉(zhuǎn)歸A組患者死亡6例,存活14例,死亡率為30%,B組患者死亡4例,存活16例,死亡率為20%,兩組死亡率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),提示血液濾過治療重癥膿毒癥可改善預(yù)后。結(jié)論:1重癥膿毒癥的患者存在過度炎癥反應(yīng)及免疫抑制,血漿HMGB1水平顯著升高,血HLA-DR表達率明顯降低,而持續(xù)的高水平HMGB1及低水平的HLA-DR患者預(yù)后差。2 CVVH治療以對流機制持續(xù)清除重癥膿毒癥的患者血漿中部分HMGB1,從而降低血漿HMGB1濃度。3 CVVH治療可促進HLA-DR表達,調(diào)節(jié)機體免疫,從而改善患者免疫功能。4 CVVH治療可以改善重癥膿毒癥患者的腎功能,清除乳酸,穩(wěn)定機體的內(nèi)環(huán)境。5 CVVH治療可以降低重癥膿毒癥的患者的死亡率,改善預(yù)后,是治療重癥膿毒癥的患者的重要手段之一。
【關(guān)鍵詞】：重癥膿毒癥 血液濾過 HMGB1 HLA-DR 免疫
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R459.7
【目錄】：

• 中文摘要4-7
• 英文摘要7-11
• 前言11
• 材料與方法11-15
• 結(jié)果15-17
• 附圖17-20
• 附表20-24
• 討論24-28
• 結(jié)論28-29
• 參考文獻29-32
• 綜述 膿毒癥的研究與治療進展32-52
• 參考文獻47-52
• 致謝52-53
• 個人簡歷53

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