本文關(guān)鍵詞：豬帶蒂膈肌瓣重建食管的實(shí)驗(yàn)研究（近期觀察）

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【摘要】：研究背景 在食管外科手術(shù)中,病變食管切除后食管的重建是極其重要的,許多先天性或后天性食管疾病都需要行食管病變部分切除后重建食管。尤其對(duì)于食管癌,人類常見的惡性腫瘤之一,占全部消化惡性腫瘤的10%,而我國是食管癌的高發(fā)區(qū),世界上約60%食管癌發(fā)生在中國。在我國,某些高發(fā)區(qū)的年發(fā)病率,甚至超過130/10萬。對(duì)于食管癌的外科治療始于切除頸部食管癌。1871年,Billroth完成首例頸部食管癌部分切除的動(dòng)物實(shí)驗(yàn),Czerny在1877年首次成功地為1例51歲女性患者施行頸部食管癌部分切除、遠(yuǎn)端食管造瘺術(shù),術(shù)后患者存活1年。1886年,Mikulitz首次切除頸部食管癌并成功重建食管。1913年,Torek首例胸段食管癌切除成功。同年Zaaiger報(bào)告首例食管下段癌切除成功。1941年,吳英榿在北京協(xié)和醫(yī)院完成我國第一例食管癌切除、胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)。解放后,在我國廣大醫(yī)務(wù)工作者近60年的積極努力下,我國食管癌外科治療取得了巨大進(jìn)展。手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大,手術(shù)并發(fā)癥逐漸減少,手術(shù)切除率從20世紀(jì)50年代的60%提高至90%以上,手術(shù)死亡率從最初的30%下降到3%以下,5年生存率達(dá)到了30%以上。 目前臨床上食管重建的成熟方法主要有胃代食管、空腸代食管、結(jié)腸代食管等。這些手術(shù)由于改變了食管的生理解剖結(jié)構(gòu),因此術(shù)后并發(fā)癥較多,還有待進(jìn)一步研究。 而國內(nèi)外針對(duì)新的食管重建替代物的研究主要集中在人工食管和自體組織瓣。人工食管準(zhǔn)確的說就是采用生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)、組織工程學(xué)及生物材料學(xué)等技術(shù)制造的一種短暫替代食管的功能,同時(shí)能夠誘導(dǎo)新生食管的再生重塑和功能重建的管狀裝置。由于人工食管植入后處于一個(gè)污染的環(huán)境,因此理想的人工食管所必須具備的條件和要求也較高,隨著材料科學(xué)及組織工程學(xué)的進(jìn)步,人工食管的構(gòu)建材料也有了長(zhǎng)足的發(fā)展,目前存在并有過研究的材料包括：人工高分子材料、生物型材料、生物復(fù)合型材料以及組織工程化材料,其中應(yīng)用組織工程學(xué)方法制備人工食管是近年來的一個(gè)研究熱點(diǎn),由于其研究尚不全面故而尚未應(yīng)用于臨床,具有進(jìn)一步研究的價(jià)值；生物材料以動(dòng)物的管狀器官或用膜狀組織制成管狀結(jié)構(gòu)管來構(gòu)建人工食管,由于其生物相容性好、來源廣泛、制作成本低,材料物理特性與人體組織相似,且易于組織粘附生長(zhǎng),近年也受到較大關(guān)注,張?zhí)m軍等應(yīng)用先進(jìn)的環(huán)氧交聯(lián)技術(shù)對(duì)豬主動(dòng)脈材料進(jìn)行組織處理后進(jìn)行動(dòng)物的食管重建,取得了一定的效果。雖然人工食管的研究取得了一定的進(jìn)步,但是目前仍處在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段,還存在許多問題和缺點(diǎn),需要進(jìn)一步的研究和改進(jìn)。 應(yīng)用自體組織瓣重建食管是近年來食管重建研究領(lǐng)域的新的嘗試,帶血管蒂的自體組織具有其它任何人工材料所不可比擬的優(yōu)點(diǎn),目前自身實(shí)體組織如肌皮瓣、頸闊肌皮瓣、骨膜肋間肌瓣等作為替代物,國內(nèi)外學(xué)者證實(shí)了胸大肌肌皮瓣卷筒修復(fù)晚期咽喉及頸段食管腫瘤切除后的下咽和頸段食管環(huán)周缺損效果可靠,可用于放療及手術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤切除后環(huán)周缺損的修復(fù)。王如文等成功利用頸闊肌皮瓣修補(bǔ)頸部食管狹窄及重建頸段食管；石文君教授通過對(duì)肺組織的深入研究提出肺組織瓣修補(bǔ)食管缺損的設(shè)想,并進(jìn)行了一系列的動(dòng)物實(shí)驗(yàn),使之成為可能,并為其進(jìn)一步的臨床應(yīng)用打下了基礎(chǔ)。然而此類替代物僅適用于頸段食管的修補(bǔ),不能做胸段及腹段食管的重建。 長(zhǎng)久以來,膈肌的多種用途一直引起了外科醫(yī)生的獨(dú)特興趣。由于膈肌豐富的血液供應(yīng)以及簡(jiǎn)便的手術(shù)操作技術(shù),所以膈肌常作為一種應(yīng)用于修補(bǔ)的自體材料。膈肌鄰近食管下端,膈肌瓣最早用于人體食管的修補(bǔ)始于1948年,此后Petrovsky詳細(xì)地講述了膈肌移位應(yīng)用于胸外科成形手術(shù)的廣泛經(jīng)驗(yàn),此后帶蒂膈肌瓣的應(yīng)用于各個(gè)方面被廣泛報(bào)道,例如應(yīng)用帶蒂膈肌瓣治療賁門失弛緩、膈肌瓣修補(bǔ)心包及胸壁缺損、膈肌瓣包繞加固胸內(nèi)食管胃吻合口瘺以及應(yīng)用帶蒂膈肌瓣進(jìn)行食管破裂的修補(bǔ)等。 膈肌(diaphragm)又被譯為橫膈,是一個(gè)所有哺乳動(dòng)物都具有的器官,而且是全身必不可少的一個(gè)器官。膈肌為胸腔與腹腔之間解剖學(xué)的肌腱分界,它是參與呼吸的主要肌肉,占所有呼吸肌功能的60-80%,也是形成胸腔低壓系統(tǒng)與腹腔高壓系統(tǒng)之間的自然界限。由于膈肌位于胸腹聯(lián)合部,不僅參與胸腹部的功能,而且與胸腹部相關(guān)疾病有著密切的聯(lián)系,因而膈肌的解剖形態(tài)以及其生物力學(xué)特征與人體的正常功能和各種病理狀態(tài)密切相關(guān),而且這種解剖學(xué)特征決定了膈肌與胸腹部相關(guān)疾病的外科治療存在著眾多的聯(lián)系。 有關(guān)于膈肌,另一個(gè)需要提及到的是膈神經(jīng)。首先,在膈肌的神經(jīng)支配及其分支的狀況方面,Muller提出在人類和其它動(dòng)物中,膈神經(jīng)是膈肌的唯一神經(jīng)支配,并通過50例人體膈肌標(biāo)本和對(duì)各種動(dòng)物進(jìn)行膈神經(jīng)的原位解剖,詳細(xì)地描述了膈肌的膈神經(jīng)支配及其分支狀況,發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)在分支結(jié)構(gòu)上變異較小,而膈神經(jīng)這種相對(duì)比較固定的解剖學(xué)模式使得在動(dòng)物上有關(guān)膈肌的實(shí)驗(yàn)操作比較方便,并且能夠?qū)τ陔跫∩婕肮潭ǖ耐饪剖中g(shù)方式,這對(duì)于許多有關(guān)于膈肌的外科手術(shù)操作時(shí)非常有利的。同時(shí)作者還闡述了膈神經(jīng)在膈肌腳的分布對(duì)于食管賁門部的抗返流機(jī)制起著重要的作用。在臨床方面,有關(guān)于膈神經(jīng)的研究熱點(diǎn)在于膈神經(jīng)移位術(shù),例如膈神經(jīng)移位修復(fù)臂叢神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)移位支配迷走神經(jīng),同時(shí)亦可采用迷走神經(jīng)移位膈神經(jīng)重建膈肌的呼吸功能等,這是創(chuàng)傷外科中修復(fù)神經(jīng)損傷的一種常用手術(shù)方式。 膈肌的血液供應(yīng)是多方面的,膈肌多重的血供也可以同其肌肉的功能分型一樣劃分為兩大系統(tǒng)：1、肋部動(dòng)脈血供區(qū)：由分布于膈肌外周的肌膈動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈和胸內(nèi)動(dòng)脈小支供血；2、膈腳部以及中心腱血供區(qū)：由膈肌最主要的血供來源膈動(dòng)脈以及與膈神經(jīng)伴行的心包膈動(dòng)脈供血。兩大系統(tǒng)血供總體上是相互獨(dú)立的,但是可見相互之間存在著許多吻合支,從而形成膈肌豐富的動(dòng)脈網(wǎng),這是其可以成為一種良好的自體組織瓣的基礎(chǔ),這種良好的動(dòng)脈交通可以保證切取較大片膈肌瓣行食管管狀成型后剩余膈肌仍有充分的血液供應(yīng)而維持充分的呼吸功能。 從傳統(tǒng)意義上來說,膈肌常被認(rèn)為具有單一呼吸功能的統(tǒng)一整體來研究,但是從近年來在宏觀和微觀水平上對(duì)于膈肌纖維的研究,人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到膈肌實(shí)際上是由功能相互獨(dú)立的兩塊肌肉所組成的,即：肋部和膈肌腳部,其中傳統(tǒng)的肋部、胸骨部為廣義上的肋部,而腰部外側(cè)束和左右側(cè)膈腳合稱膈腳部,兩者在發(fā)育、解剖及機(jī)械功能上有很大不同。首先,從胚胎發(fā)育上來看,肋部膈肌的生肌細(xì)胞來源于體壁,膈肌腳起源于食管系膜,因而膈肌腳部位肌肉同食管無論是在位置上還是組織學(xué)起源上都存在更大的同源性,從這點(diǎn)來說膈腳部可以成為帶蒂膈肌瓣的理想選材部位。Collis曾對(duì)膈肌腳區(qū)域進(jìn)行的巨微解剖顯示,人類膈肌左右膈肌腳除了標(biāo)準(zhǔn)的解剖構(gòu)筑(右側(cè)膈腳纖維跨越并圍成食管裂孔,左側(cè)膈腳不參與其組成)外,還存在著諸多變異類型。鄧薈等研究顯示,豬食管裂孔的構(gòu)成同絕大多數(shù)人類一樣是由發(fā)達(dá)的右側(cè)膈腳纖維組成,未發(fā)現(xiàn)在人類存在的其他多種變異類型。其次,從最大限度地減少膈肌瓣的切取對(duì)于呼吸功能影響的方面來說,選取膈肌腳作為帶蒂膈肌瓣可以減少對(duì)于正常呼吸生理的干擾,利于術(shù)后的恢復(fù)。 然而,膈肌腳部主要由膈下動(dòng)脈供應(yīng),該血管血流充分,但無法形成較長(zhǎng)的血管蒂。Troyer曾經(jīng)對(duì)麻醉狀態(tài)下狗的膈肌進(jìn)行電刺激后發(fā)現(xiàn),膈肌肋部和膈腳部先后收縮,并產(chǎn)生不同的作用,食管裂孔肌肉的組成是重要的食管抗返流屏障。如采取膈肌腳作為肌瓣則需了解該區(qū)域的構(gòu)成,從而盡量注意對(duì)這一重要的生理機(jī)制進(jìn)行保護(hù)。 肋部膈肌的主要?jiǎng)用}是腹腔面的肌膈動(dòng)脈緊貼肋緣并發(fā)出串聯(lián)分支分布于肋部膈肌的大部。肋部膈肌的另一重要血供來源為胸腔面的雙側(cè)心包膈動(dòng)脈,在肉眼下可以游離及辨認(rèn)各個(gè)分支,其供血區(qū)域大部分集中在膈肌中央?yún)^(qū)域且與肌膈動(dòng)脈有廣泛的交通。雖然心包膈動(dòng)脈直徑較膈下動(dòng)脈細(xì),但其走行較長(zhǎng)能形成較長(zhǎng)的血管蒂。且該血管與膈神經(jīng)伴行,膈神經(jīng)的分支模式較固定,解剖上容易辨別,因此設(shè)計(jì)一種固定的成形方式是很有可能的。如將膈神經(jīng)與膈肌瓣一同游離,這樣不僅可減少游離時(shí)對(duì)血管的損傷,同時(shí),從理論上有可能使帶蒂膈肌瓣具有收縮功能。因此,膈肌本身所具有的收縮功能使膈肌瓣移植代替病變食管后能否起到有效的節(jié)律性收縮亦值得期待。 肋部膈肌同其他吸氣肌協(xié)同可以擴(kuò)大胸廓下部,起吸氣作用,對(duì)于呼吸功能具有更大的重要性。因此,切取大片膈肌瓣可能對(duì)呼吸功能產(chǎn)生較大的影響。 綜上所述,根據(jù)膈肌解剖及血供特點(diǎn),膈下動(dòng)脈所支配的膈肌腳部和心包膈動(dòng)脈支配的肋膈部可作為膈肌重建食管的取材部位,本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)兩組動(dòng)物模型,一組為以膈下動(dòng)脈為蒂血管行食管重建,另一組以心包膈動(dòng)脈為蒂血管行食管重建,觀察兩組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物術(shù)后存活情況,對(duì)比兩組優(yōu)缺點(diǎn)。 目的 本研究旨在探索帶蒂膈肌瓣重建食管動(dòng)物模型的制作方法,驗(yàn)證膈肌瓣重建食管的可行性；分別研究以左膈下動(dòng)脈與左心包膈動(dòng)脈為蒂的膈肌瓣代食管的優(yōu)缺點(diǎn),探討其臨床應(yīng)用的可行性,從而為進(jìn)一步研究打下堅(jiān)實(shí)的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。 方法 健康2-3月齡雜種長(zhǎng)白豬10頭,普通飼養(yǎng)環(huán)境下喂養(yǎng),體重24-25kg。根據(jù)血管蒂的不同采用隨機(jī)方式進(jìn)行分組：A組,以左膈下動(dòng)脈為蒂血管(n=5)；B組,以左心包膈動(dòng)脈為蒂血管,左側(cè)膈神經(jīng)同蒂血管一同游離(n=5)。 麻醉及插管：麻醉前15-20分鐘肌注硫酸阿托品注射液0.5mg后,將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物固定于手術(shù)臺(tái)上,接心電監(jiān)護(hù)以持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、溫度、脈搏血氧飽和度等,經(jīng)耳緣靜脈留置靜脈套管針并妥善固定以方便隨時(shí)追加麻醉藥及靜脈液體；面罩吸氧(10L/min)3min,枸櫞酸舒芬太尼+得普利麻丙泊酚+羅庫溴胺注射液麻醉藥誘導(dǎo)麻醉,放置氣管導(dǎo)管6.0-7.0氣管內(nèi)插管,給予得普利麻丙泊酚15mg/h維持。 手術(shù)：經(jīng)左側(cè)第6肋間入胸(B組經(jīng)左側(cè)第7肋間入胸),電刀切開壁層胸膜,進(jìn)入胸膜腔,分離粘連組織,然后植入肋骨開胸器將胸腔牽開；調(diào)整呼吸參數(shù),在保持足夠通氣的情況下使左肺萎陷,沿食管外壁縱軸方向繼續(xù)游離,并切除一段長(zhǎng)4cm的完整食管,制成下段食管部分缺損的動(dòng)物模型。 游離帶蒂膈肌瓣：A組：在距食管裂孔1-2cm處的膈肌腹面,沿左膈下動(dòng)脈前支即左膈肌腳部,游離一段長(zhǎng)度約5-6cm、寬2-3cm帶蒂膈肌瓣。游離的膈肌瓣以胸膜層作為內(nèi)膜,兩端單層縫合,制成直徑約1.5cm的管狀帶蒂膈肌瓣。B組：沿實(shí)驗(yàn)豬左膈神經(jīng)走行方向(即左心包膈動(dòng)脈走行方向)位于膈肌肋膈部,在血管進(jìn)入膈肌位點(diǎn)遠(yuǎn)端2cm處游離一段長(zhǎng)度約7-8cm寬3-4cm的帶蒂膈肌瓣,以腹膜層作為內(nèi)膜,兩端單層縫合,制成直徑約2cm的管狀帶蒂膈肌瓣。 重建食管：將管狀帶蒂膈肌瓣與食管斷端吻合；行胃造瘺后修補(bǔ)膈肌,A組缺損的膈肌采用直接縫合；B組缺損的膈肌采用滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)。關(guān)胸,手術(shù)結(jié)束。 術(shù)后處理：竹籠內(nèi)飼養(yǎng),檢測(cè)生命體征變化,觀察胸液,給予足夠靜脈液體及抗感染,記錄出入量,保持呼吸道通暢,止痛,營養(yǎng)：外周靜脈營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng),從術(shù)后第2日開始從胃造瘺管內(nèi)注入生理鹽水,此后注入米湯及能全力腸內(nèi)營養(yǎng)液。從術(shù)后第5、6天開始給予經(jīng)口流質(zhì)、半流質(zhì)進(jìn)食,最后逐漸過渡到經(jīng)口進(jìn)軟食。 觀察指標(biāo)：觀察實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生存時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥、進(jìn)食情況、體重變化、食管造影指標(biāo)。 結(jié)果 術(shù)后實(shí)驗(yàn)動(dòng)物存活情況：10頭實(shí)驗(yàn)豬總共存活7頭；其中,A組存活3頭,1號(hào)術(shù)后當(dāng)天死于呼吸道梗阻,4號(hào)于術(shù)后第2日死于肺部感染；B組存活4頭,7號(hào)因肺部感染于術(shù)后第7日死亡。其余實(shí)驗(yàn)豬存活時(shí)間均超過4周。 進(jìn)食情況：A組2號(hào)豬術(shù)后一周出現(xiàn)進(jìn)食困難及嘔吐,術(shù)后第2周上消化道造影顯示遠(yuǎn)端吻合口狹窄。其余所有存活豬術(shù)后一周均能正常進(jìn)食,無進(jìn)食困難及嘔吐等癥狀。 體重變化：術(shù)后第一周下降明顯(較術(shù)前平均下降2.3-2.5kg),一周后逐漸增長(zhǎng),一個(gè)月后達(dá)到術(shù)前水平。 術(shù)后并發(fā)癥：A組2號(hào)實(shí)驗(yàn)豬術(shù)后一周出現(xiàn)進(jìn)食困難及嘔吐,第2周X線造影顯示遠(yuǎn)端吻合口狹窄,狹窄上端出現(xiàn)食管明顯擴(kuò)張,同時(shí)吻合口處有食物潴留。采用Savary-Gilliard擴(kuò)張器進(jìn)行食管吻合口遠(yuǎn)端擴(kuò)張后,嘔吐現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)。但由于此前反復(fù)嘔吐導(dǎo)致誤吸,引起肺部感染未能治愈,于術(shù)后第28天因肺部感染死亡。其余存活豬造影顯示食管通暢,無吻合口瘺及狹窄等。 結(jié)論 1、以心包膈動(dòng)脈和以膈下動(dòng)脈為蒂的膈肌瓣進(jìn)行食管的重建均是可行的；術(shù)后實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡原因主要為肺部感染；實(shí)驗(yàn)動(dòng)物長(zhǎng)期存活證實(shí)該手術(shù)是可行的。 2、以膈下動(dòng)脈為蒂血管的膈肌瓣,其血供更加充分。但可供切取的肌瓣面積較小,無法做較長(zhǎng)的管狀成形且可供游離的血管蒂較短。使其重建食管的范圍僅限于食管裂孔附近。 3、以心包膈動(dòng)脈為蒂的膈肌瓣較以膈下動(dòng)脈為蒂的膈肌瓣行食管重建更具優(yōu)勢(shì),因心包膈動(dòng)脈其主干走行于腱膜部,廣泛分支于肌質(zhì)部,可形成更大面積的膈肌瓣；心包膈動(dòng)脈走行較長(zhǎng),可游離的蒂血管更長(zhǎng),使其可重建不同部位的食管。 4、兩組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中,長(zhǎng)期存活動(dòng)物術(shù)后日�；顒�(dòng)良好,初步說明該手術(shù)對(duì)動(dòng)物無明顯呼吸影響。
【關(guān)鍵詞】：膈肌 帶蒂膈肌瓣重建食管 心包膈動(dòng)脈 膈下動(dòng)脈 重建食管
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R655.4
【目錄】：

• 摘要3-11
• ABSTRACT11-25
• 1 引言25-30
• 2 實(shí)驗(yàn)材料與方法30-39
• 2.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物30
• 2.2 實(shí)驗(yàn)材料30-31
• 2.3 儀器31-32
• 2.4 數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)32
• 2.5 實(shí)驗(yàn)方法32-39
• 3 結(jié)果39-43
• 3.1 術(shù)后實(shí)驗(yàn)動(dòng)物存活情況39
• 3.2 術(shù)后并發(fā)癥39-40
• 3.3 術(shù)后實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)食情況40
• 3.4 術(shù)后體重變化40
• 3.5 兩組游離膘肌_血管蒂長(zhǎng)度和組織彠面積大小的比較40-42
• 3.6 造影檢查42-43
• 3.7 食管內(nèi)鏡檢查43
• 3.8 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法及意義43
• 4 討論43-53
• 4.1 豬膈肌瓣重建食管的模型制作44-52
• 4.2 死亡原因的探討52-53
• 5 結(jié)論53-54
• 全文小結(jié)54-55
• 參考文獻(xiàn)55-61
• 縮略詞表及中英文對(duì)照表61-62
• 附圖62-69
• 攻讀碩士學(xué)位期間研究成果69-70
• 致謝70-72

【參考文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前10條

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本文編號(hào)：1073478