【摘要】：[目的]本研究的目的分為兩部分；一是在全面了解我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務管理及改革現(xiàn)狀的基礎上,利用利益相關者理論、博弈論-合作博弈理論、協(xié)同學、契約論等相關理論,分析利益主體的關系與行為博弈,探討公立醫(yī)院協(xié)同機理,思考公立醫(yī)院利益矛盾解決的途徑和方法；對公立醫(yī)院服務體系及協(xié)同現(xiàn)狀進行研究；分析公立醫(yī)院協(xié)同合作形成機制與實現(xiàn)機制,以公益性差距評估為例建立協(xié)同的差距評估方法；提出其中的協(xié)同策略；二是在以上研究基礎之上,深入考慮公立醫(yī)院利益主體矛盾的協(xié)調(diào)；站位醫(yī)院主要利益主體,思考其在醫(yī)療服務中的利益權衡與決策,分析利益體協(xié)同合作的動力條件與基礎,通過對博弈條件的延伸,從政策博弈的視角,在合作博弈理論原理基礎上圍繞公立醫(yī)院的協(xié)同性(政策目標)和政府改革公立醫(yī)院的政策對策(政策工具及路徑運用)兩個博弈點展開公立醫(yī)院核心利益主體合作博弈模型的構建。根據(jù)約束條件推導合作結果,應用Shapley值法建立合作分配策略,確立邊際效益,計算各方邊際貢獻,以實例進行演算,并以此得出對我國公立醫(yī)院改革的一些有益啟示；為公立醫(yī)院協(xié)同改革提供重要的理論依據(jù)、實踐指導和政策建議。[方法](1)文獻分析：形勢判斷與現(xiàn)有信息資料的收集,采用文獻檢閱的方式,檢索相關專著、期刊雜志、論文集,結合網(wǎng)上搜尋,收集國內(nèi)外公立醫(yī)院及服務體系現(xiàn)狀及改革信息,了解我國公立醫(yī)院發(fā)展狀況；收集關于利益相關者理論、協(xié)同論和博弈論-合作博弈理論研究在各個領域的應用實踐和典型案例,作為我國公立醫(yī)院改革中協(xié)同合作理論研究的依據(jù)；收集利益相關者博弈研究在衛(wèi)生系統(tǒng)中的運用和研究資料,通過世界衛(wèi)生組織、各級衛(wèi)生行政部門相關網(wǎng)站收集國內(nèi)外政策動態(tài)信息。為研究提供參考依據(jù)和研究基礎。(2)典型案例分析以公立醫(yī)院改革發(fā)展關鍵信息線索和核心問題作為案例選擇的主要依據(jù),選取典型案例進行案例研究和分析。一是在協(xié)同合作機制與策略中以重慶市試點改革區(qū)域為典型案例來討論改革的進路。二是在協(xié)同改革合作博弈模型的構建中以醫(yī)療行業(yè)市場化改革為重點典型案例進行案例研究,分析政策策略偏好下政策工具的使用結果和利益體路徑選擇的對策影響,并以此得出合作博弈模型的偏好假設。通過案例研究獲得公立醫(yī)院改革過程中存在的關鍵問題信息。(3)坐標分析差距評估法以坐標分析方法解釋和評估公立醫(yī)院系統(tǒng)現(xiàn)實發(fā)展水平與期望發(fā)展水平之間的差距,采集公立醫(yī)院公益性實際數(shù)據(jù),以公益性差距評估為例創(chuàng)建差距評估方法,提出醫(yī)院公益指數(shù)差距評估法和公益性協(xié)同滿意度概念：從某一角度說明了協(xié)同的必要性和價值性,也為合作博弈模型的構建提供了社會效益量化評估的方法和路徑。此方法也可以對公立醫(yī)院的使用效率或管理效率進行差距測評,可以同時兼顧公立醫(yī)院的公益性與運作效率。(4)博弈分析與公立醫(yī)院合作博弈模型構建在利益相關理論以及我國公立醫(yī)院經(jīng)濟運行現(xiàn)狀了解的基礎上,分析醫(yī)院多利益主體格局變化以及對公立醫(yī)院系統(tǒng)運行的影響,在對目標體系中主要利益主體行為模式進行系統(tǒng)分析的基礎上,依據(jù)生產(chǎn)、效用、最優(yōu)化原則,研究主要利益主體相互作用關系及行為特點；在合作博弈理論及基本理論模型的基礎上圍繞研究目標分析合作條件,對有關利益交換和合作關鍵機制進行效用分析和推演,模擬利益主體博弈的路徑,策略選擇和結果。探討利益主體協(xié)同合作的促成機制。對博弈條件進行分析和延伸,在合作博弈基本解觀念和原理的基礎上建立公立醫(yī)院核心利益主體合作博弈模型,并根據(jù)其協(xié)同合作中的權責利約束條件應用Shapley值公平算法合理分配相關收益,以激勵相容達至協(xié)同的策略。(詳見第5章模型建構)(5) Shapley值法Shapley值方法是由Shapley(1953)提出的一種分配策略,它是建立在三個公理的基礎上推導得出來的。Shapley值是根據(jù)每個局中人對聯(lián)盟的邊際貢獻分配聯(lián)盟的總收益,從而保證分配的公平性。是滿足公平和效率的良好激勵方法。[結果](1)理論和概念層面對理論進行深入分析,針對改革現(xiàn)狀,對醫(yī)療公共政策博弈進行了界定,并以此為研究視角,引導了全文的研究。按研究目的依此提出了和研究相關的重要概念,醫(yī)療契約、合作博弈、激勵相容、增值激勵、協(xié)同效應。圍繞理論原理,從理論中梳理出如政策工具、公立醫(yī)院社會功能目標、公立醫(yī)院社會政策目標、契約化管理、醫(yī)院人力資本定價、醫(yī)院人力資本產(chǎn)權化等相關概念,為文章的論述、實證以及模型構建、對策路徑的設計奠定了堅實的理論依據(jù)。針對公益性下降問題,在方法的研究中創(chuàng)建了公益性評估的新概念：一是“醫(yī)院公益指數(shù)差距評估法”,二是“公益性協(xié)同滿意度概念”；拓展了醫(yī)院評估的理論依據(jù)。(2)方法探索層面研究公立醫(yī)院改革的協(xié)同需要,為滿足政策目的,達到人民群眾健康的要求,提出評估現(xiàn)實值與期望值兩者的差距,建立了差距評估的模型,創(chuàng)建了坐標分析差距評估法,并對差距評估結果進行了統(tǒng)一性判定的方法和協(xié)同滿意度評定方法的探索。引入了多人對策合作博弈的方法,以公立醫(yī)院、政府、醫(yī)保、公眾(患者)四人合作對策模型的構建演繹了此方法,并探索了利用Shapley求值公平合理分配公立醫(yī)院合作收益。探索了協(xié)調(diào)改革的利益障礙問題。實現(xiàn)了一定方法學上的創(chuàng)新。(3)研究內(nèi)容層面1.通過國內(nèi)外公立醫(yī)院服務體系研究得出了以下結果：國外服務體系優(yōu)勢表現(xiàn)為：醫(yī)療機構分級,就診治療快速,患者方便診治；醫(yī)療分流,衛(wèi)生資源配置合理；嚴格首診和轉(zhuǎn)診,減輕了二、三級醫(yī)院的負擔。家庭醫(yī)生制度有很好社區(qū)首診作用。注重政府與市場結合,制度安排和機制設計緊密聯(lián)系,強調(diào)機構間合作；相比國外體系,國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高、結構與布局不合理、服務體系碎片化、部分公立醫(yī)院單體規(guī)模不合理擴張等問題突出；通過對公立醫(yī)院服務體系協(xié)同現(xiàn)狀進行研究與實證,梳理了現(xiàn)狀中的協(xié)同形式,為更好利于改革,對協(xié)同進行區(qū)分,劃分了公立醫(yī)院協(xié)同模式,并確立了協(xié)同模式的層次、目標與目的,使改革目標更為清晰。實地調(diào)研國內(nèi)西部、中部、東部三個試點城市重慶、湖北襄陽、浙江寧波的醫(yī)院,通過滿意度調(diào)查了解改革中患者和醫(yī)務人員情況,分析得出影響協(xié)同因素。2.通過協(xié)同機理及協(xié)同機制原理理論的引導,對公立醫(yī)院協(xié)同合作的機制進行研究,從協(xié)同的動因、協(xié)同的實現(xiàn),協(xié)同服務的需要以及結果進行分析,得出以下結果：在理論基礎之上設計、構建公立醫(yī)院協(xié)同合作機制的模型框架；對協(xié)同合作形成機制進行分析。通過探討公立醫(yī)院系統(tǒng)目標、對公立醫(yī)院系統(tǒng)運行狀況進行分析,提出和形成了機制的技術手段——差距評估法；對形成協(xié)同合作的關鍵機制——利益分配機制進行分析,提出要實現(xiàn)改革的協(xié)同效應,必須形成合理的分配方案。為合作博弈模型最后的公平分配提供了理論依據(jù)。分析協(xié)同合作實現(xiàn)機制。探討協(xié)同合作機會的識別;提出應把握環(huán)境適應性、功能互補性、價值補償性、合作誠信、成本合理化等原則；對協(xié)同價值預先評價,提出通過比較協(xié)同產(chǎn)生的協(xié)同價值與其帶來的協(xié)同成本的大小,來判斷協(xié)同實際價值。說明通過協(xié)同價值的預先評估和判斷可以預測改革協(xié)同帶來的效應,對合作利益分配有重要意義；探索協(xié)同合作溝通機制,在契約論原理研究的基礎上提出協(xié)同合作信息溝通的途徑與方法——醫(yī)療契約合作；分析協(xié)同合作要素的整合機制,提出整合方式和整合原則；提出支配機制序參量的選擇和管理原則,以及反饋機制。提出了機制設計的策略,即策略機制,并提出設計中的策略構想：一是提出協(xié)同的行動策略,包括環(huán)境學習、合作進化、敏捷行動；二是提出政府購買服務的市場競爭與補償機制協(xié)同策略；三是提出以醫(yī)務人員流動性撬動醫(yī)院改革的人力資本管理策略。3.博弈分析和合作博弈模型構建得出了以下結果：對改革政策制定進行合理性假設,分析博弈規(guī)則和參與人等要素；對利益交換和協(xié)同合作關鍵機制進行效用分析和推演,總結成果集成利益體策略集。以改革中公立醫(yī)院、政府、醫(yī)保、公眾(患者)為參與人構建合作博弈模型,探討利益體合作博弈促成機制,設計合作博弈政策對策路徑。應用Shapley值建立分配策略,確立邊際效益,計算各方邊際貢獻,以實例進行演算；評價模型并探討其風險規(guī)避,得出對醫(yī)院改革的有益啟示。[結論](1)理論和概念層面的結論定義了醫(yī)療公共政策博弈,將其定義為：在衛(wèi)生改革中,受醫(yī)療公共政策影響的局中人在憲法、法律、相關規(guī)定、行為習慣、思維定勢以及文化傳統(tǒng)等規(guī)則框架內(nèi),通過各自所獲取的信息,在全方位考慮自身支付后采取效用最大化應對行動的行為選擇過程。賦予了文中重要概念醫(yī)療契約、增值激勵概念內(nèi)涵,認為在法律契約范疇下,醫(yī)療契約合作是當前現(xiàn)狀下一種構制良好醫(yī)療制度秩序的靈活方法和進路；(2)研究方法探索層面的結論認為差距評估法為醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置提供了方法學上的路徑,為持續(xù)推進和深化衛(wèi)生改革提供了循證支持,具有普適性的廣闊應用前景。認為此方法的運用上可以同時兼顧公立醫(yī)院的公益性與運作效率的評測�？杀苊夤⑨t(yī)院公益性方向的偏離,同時保證運營效率。是一種醫(yī)院評定的優(yōu)勝劣汰機制和醫(yī)院評估的良好評測方法。(3)研究內(nèi)容層面的結論1.國內(nèi)外公立醫(yī)院服務體系研究結論國外醫(yī)療重視基本衛(wèi)生服務,投人有較高投入產(chǎn)出比;提供初級醫(yī)療服務的大多為民營機構,政府購買者服務,避免了二、三級醫(yī)療服務重復建設,也避免了低效率或者無效率的現(xiàn)象；公共服務領域強調(diào)團隊合作與伙伴關系,與社會廣泛聯(lián)系,公眾信譽良好,通過合作提高了醫(yī)療質(zhì)量,降低了醫(yī)療費用。因而應充分發(fā)揮市場作用,鼓勵個體醫(yī)生開辦初級醫(yī)療機構。我國的醫(yī)療服務體系市場機制存在制度缺失與誤區(qū),衛(wèi)生資源布局不合理,服務體系缺乏分工,衛(wèi)生監(jiān)督管理職能分散,管理部門工作不協(xié)調(diào),導致各行其是,政策目標不一,機構公益性下降,醫(yī)療體系的政府治理凸顯弊端；由于改革措施不配套,致使改革效果不理想。2.協(xié)同合作機制與策略分析結論通過協(xié)同合作機制與策略的研究,認為在協(xié)同合作形成階段,應建立公立醫(yī)院評估機制,清晰認識醫(yī)院的系統(tǒng)目標,在明確其生產(chǎn)功能和生產(chǎn)目的的前提下,來考慮公立醫(yī)院系統(tǒng)目標(包括功能目標和政策目標)的設置,以目標引領改革；應正確認識和評估公立醫(yī)院改革中的差距,定期公布公益指數(shù),引導醫(yī)院行為,保證公益性方向；此外還必須形成合理的分配方案,說明“激勵相容”和滿足納什均衡是有效制度的必須。并由此開拓了合作博弈模型建立思路。在協(xié)同合作實現(xiàn)階段,應遵循協(xié)同識別原則,預先評估協(xié)同價值,重視協(xié)同合作中的信息溝通,選擇能體現(xiàn)公立醫(yī)院利益各方公平協(xié)作的恰當適宜的溝通方式(本文提出契約合作),優(yōu)化協(xié)同合作信息溝通的內(nèi)容。建立整合機制,使協(xié)同要素更好地進行協(xié)同；掌握好序參量的選擇和管理,及時反饋、驗證協(xié)同改革的實效,最終實現(xiàn)改革的協(xié)同效應。3.博弈分析和合作博弈模型構建結論通過博弈分析及模型構建,認為合作博弈兼顧公平與效率,是以促進基本的醫(yī)療社會福利最大化條件下的醫(yī)療利益?zhèn)�體或團體之間經(jīng)過博弈、溝通,在妥協(xié)的基礎上最后達成的一種醫(yī)療共識；是通過機制設計和制度安排,讓人民群眾的社會利益和公立醫(yī)院及醫(yī)務人員的個體利益協(xié)調(diào)一致；是“多贏式”的競爭與協(xié)同的統(tǒng)一,是一種致力于協(xié)同的博弈,是可以實現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)療服務體系帕累托改進的可借鑒的一種協(xié)同安排。合作策略既考慮了滿足政府財政投入的優(yōu)化,又考慮滿足了公共服務提供者的能動性參與,保證了醫(yī)療資源的使用效率,優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置,增大了社會福利的最大化概率。合作結果對公立醫(yī)院加強管理、協(xié)調(diào)行為、降低成本,逐漸步入“成本最小化、效益最大化”的內(nèi)涵式發(fā)展的良性循環(huán)有著積極意義。4.實現(xiàn)路徑與策略建議結論實現(xiàn)路徑結論：一是從系統(tǒng)頂層協(xié)同入手,厘清制度障礙,建立協(xié)同秩序。包括健全公立醫(yī)院治理結構,優(yōu)化內(nèi)外部管理體制環(huán)境；完善公立醫(yī)院協(xié)同合作機制,建立管理秩序;建立利益協(xié)同制度,創(chuàng)新利益主體補償渠道,完善補償機制建設；二是加強服務體系建設,強調(diào)醫(yī)院功能性協(xié)作,提高醫(yī)院使用效率。三是培育和優(yōu)化市場,創(chuàng)新支付手段,強化醫(yī)院市場行為協(xié)同和競爭力協(xié)同,致力長遠發(fā)展。策略與建議結論：一是正確認識和評估公立醫(yī)院改革中的差距,定期公布公益指數(shù),引導醫(yī)院行為,保證公益性方向；二是設定協(xié)同路線,有計劃地開展協(xié)同。包括建立公立醫(yī)院功能目標體系,構建協(xié)同目標,從政策層面確定公立醫(yī)院不同層次的社會政策目標；加強協(xié)同信息平臺和溝通機制建設,促進衛(wèi)生系統(tǒng)信息化,選擇適宜溝通方式;打破人員流動壁壘,建立社會聲譽機制,強化醫(yī)務人員行為協(xié)同,重建人員價值鏈機理�？偟恼f來,應重視改革中的問題,運用有效理論進行政策決策和指導。最終實現(xiàn)公立醫(yī)院改革的協(xié)同效應。[創(chuàng)新與不足](1)研究理論結合現(xiàn)實,從改革關鍵問題入手,在理論研究方面有一定的創(chuàng)新：一是提出了“醫(yī)療公共政策博弈”、“醫(yī)療契約”、“契約合作”、“增值激勵”、“醫(yī)療人力資本產(chǎn)權化”等應對改革問題的新概念,在相關理論上做了理論延伸,深入到公立醫(yī)院改革的實質(zhì)問題的解決,形成了一定的改革的新的理論證據(jù)。二是針對公益性下降問題,在方法的研究中創(chuàng)建了公益性評估的新概念：一是“醫(yī)院公益指數(shù)差距評估法”,二是“公益性協(xié)同滿意度”概念；拓展了醫(yī)院評估的理論依據(jù)。具有一定的理論創(chuàng)新價值；在方法方面,提出了評估醫(yī)院現(xiàn)實值和期望值兩者的差距,探索了差距的評估,創(chuàng)建了坐標分析差距評估法,并對差距評估結果進行了統(tǒng)一性判定的方法和協(xié)同滿意度評定方法的探索。此外,引入了多人對策合作博弈分析的方法,以公立醫(yī)院、政府、醫(yī)保、公眾(患者)四人合作對策模型的構建演繹了此方法,并以實例演算探索了利用Shapley求值公平合理分配公立醫(yī)院合作收益。探索了協(xié)調(diào)改革的利益障礙問題。實現(xiàn)了一定方法學上的創(chuàng)新。(2)由于博弈分析的知識有限,而從經(jīng)典博弈論中了解到只重點強調(diào)了單個參與人在小數(shù)目群中相互作用時的策略行動和結果,直至目前還難以分析大群體中的多人博弈對策,所以在本文中主要以政策決策核心主體考慮合作對策和博弈,盡可能地在技術處理上做多人合作對策的全面分析,不求完美只求盡力,雖然在集體內(nèi)部的總體行動至今是一個難題,但仍就是博弈研究以及本研究長期關注的一個長遠方向。
【圖文】：

合作者和競爭者對公立醫(yī)院可能有合作也有競爭等等。逡逑公立醫(yī)院這個復雜系統(tǒng)的內(nèi)、外部環(huán)境和系統(tǒng)邊界共同構成組織的復雜開放系逡逑統(tǒng)。在送里我們用公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境復雜系統(tǒng)示意圖（圖２－３）來演示它們的作用逡逑關系。公立醫(yī)院對所處系統(tǒng)環(huán)境的適應性在很大程度上決定了公立醫(yī)院內(nèi)外部系統(tǒng)間逡逑的協(xié)調(diào)性，從而決定了公立醫(yī)院在系統(tǒng)發(fā)展的最終取向。逡逑５４逡逑

年均增長１２．邋４２％。但醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足，質(zhì)量不高、結構與布局不合理、逡逑服務體系碎片化、部分公立醫(yī)院單體規(guī)模不合理擴張等問題依然突出１｜°＂。逡逑單從醫(yī)院結構來看，從表３－１和圖３－１可Ｗ看出，從２０１０年到２０１３年，二級醫(yī)逡逑院的數(shù)量總是大于一級醫(yī)院的數(shù)量，一級醫(yī)院的數(shù)量總是大于Ｈ級醫(yī)院的數(shù)量。從增逡逑長趨勢上看，，二級醫(yī)院和一級醫(yī)院都呈負X棾ぃ吭誆歡霞跎�，Ｈ純督院的数量在辶x峽燜僭齔�，钡a鞔櫻玻埃保澳甑劍玻埃保襯晡夜⒁皆旱墓婺Ｔ誆歡俠┱擰４穎壤榭隼村義峽�，兰純督院的数量柱^闤棾ぃ兌皆漢鴕患兌皆旱氖吭誆歡霞跎�。辶x襄偽恚常卞澹玻埃保埃玻埃保襯瓴煌燃豆⒁皆旱謀壤榭鰣義弦皆旱燃跺義夏攴皺邋五義希燃兌皆海ǎィ╁味兌皆海ǎィ╁巍兌皆海ǎィ╁義希玻埃保板危保玻埃擔ュ危擔福矗擔ュ危玻梗擔埃ュ義希玻埃保卞危保常澹保玻ュ衛(wèi)桑叮常ュ危玻福玻擔ュ義希玻埃保插危保擔埃矗ュ危擔罰福罰ュ危玻罰埃梗ュ義希玻埃保沖危保叮玻矗ュ危擔罰埃矗ュ危玻叮罰玻ュ義獻柿俠叢矗褐謝嗣窆埠凸郎圖蘋被帷叮玻埃保茨晡郎臣頗曇峰義希罰卞義

本文編號：2625066