本文關(guān)鍵詞：脊柱結(jié)核外科治療的術(shù)式選擇，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

脊柱結(jié)核外科內(nèi)固定治療的術(shù)式選擇 首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)      2008年11月11日 14:13:01 Tuesday  

作者：王雪冰    作者單位：130051吉林省結(jié)核病醫(yī)院

【摘要】  　　目的：根據(jù)脊柱穩(wěn)定性狀況，探究脊柱結(jié)核外科治療的術(shù)式選擇。方法：1998年1月～2003年12月采用手術(shù)治療成人胸、腰、骶脊柱結(jié)核100例，根據(jù)結(jié)核破壞程度及手術(shù)可能帶來的脊柱穩(wěn)定性改變，采用不同的手術(shù)治療方式。12例脊柱穩(wěn)定性無明顯破壞的病例采用單純病灶清除術(shù)，，88例脊柱穩(wěn)定性部分破壞的病例采用病灶清除并植骨融合骨固定術(shù)。結(jié)果：100例患者切口均一期愈合，無慢性竇道形成。除5例失訪外，其余95例均獲得1～7年隨訪。68例前路椎體間植骨病例，界面骨性融合時間平均3.5個月。65例有后凸形者，后凸畸形平均矯正20.2°，隨訪期內(nèi)丟失2°～4°。除病灶清除、植骨融合并內(nèi)固定術(shù)組1例因抗結(jié)核化療2周，療程不足復(fù)發(fā)外，其余患者均臨床治愈。32例有明顯神經(jīng)損害患者術(shù)后均獲得明顯改善。結(jié)論：脊柱穩(wěn)定性在脊柱結(jié)核外科治療中具有重要意義，根據(jù)脊柱穩(wěn)定性改變選擇合適的外科內(nèi)固定治療術(shù)式，均可獲得滿意的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】  脊柱穩(wěn)定性 植骨 內(nèi)固定

　　資料與方法
    
　　自1998年1月～2003年12月我們采用手術(shù)治療胸、腰、骶椎脊柱結(jié)核患者100例，男57例，女43例；年齡17～75歲，平均39.4歲；病史1～60個月，平均16個月。經(jīng)X線攝片、CT或MRI檢查診斷為脊柱結(jié)核，并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。按照frankel分級，B級6例、C級17例，D級9例，65例有后凸畸形，術(shù)前平均Cobb角為36.4°（20°<90g/L>30例），常規(guī)接受至少2周的四聯(lián)抗結(jié)核藥物化，包括異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺或乙胺丁醇。糾正并發(fā)癥。
    
　　術(shù)式選擇：根據(jù)術(shù)前MRI、CT及X線檢查等影像學(xué)資料，明確結(jié)核病灶范圍、破壞程度、后凸角度、脊髓壓迫及合并膿腫情況，初步判斷結(jié)核破壞及手術(shù)可能造成的脊柱穩(wěn)定性改變，選擇相應(yīng)的外科治療術(shù)式。
    
　　單純病灶清除術(shù)：應(yīng)用于脊柱穩(wěn)定性無明顯破壞的病例，影像學(xué)表現(xiàn)為椎體形態(tài)基本正常，無明顯椎體塌陷及神經(jīng)損害表現(xiàn)，但合并有椎旁膿腫、腰大肌膿腫或髂窩膿腫，病灶清除后脊柱穩(wěn)定性無明顯改變，本組12例，一般采用胸膜外或腹膜后入路，予以單純病灶及膿腫清除術(shù)。
    
　　病灶清除并植骨融合術(shù)：應(yīng)用于脊柱穩(wěn)定性部分破壞的病例，影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)核病灶局限，椎體破壞不重或偏于一側(cè)，無后凸畸形，病灶清除后出現(xiàn)部分骨缺損，脊柱穩(wěn)定性部分破壞，需要植骨重建，病灶清除后用肋骨或髂骨行植骨融合術(shù)，本組8例。
    
　　病灶清除、植骨融合并內(nèi)固定術(shù)：應(yīng)用于脊柱穩(wěn)定性顯著破壞的病例，影像學(xué)表現(xiàn)為椎體前中柱均有明顯破壞、椎體塌陷、后凸畸形或椎管內(nèi)占位，徹底清除病灶后脊柱穩(wěn)定性顯著破壞。本組80例。均采用一期病灶清除、植骨融合并內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)前路病灶切除、椎體間植骨并內(nèi)固定47例，經(jīng)后路病灶清除、植骨融合并內(nèi)固定20例，后路內(nèi)固定并前路病灶切除、椎體間植骨13例。植骨材料均為自體髂骨。前路內(nèi)固定器采用“K”形鈦鋼板系統(tǒng)34例，Z-plate系統(tǒng)7例，STB單鋼系統(tǒng)6例；后路內(nèi)固定器采用STB椎弓根釘板系統(tǒng)16例，VSP系統(tǒng)4例，Dynalok系統(tǒng)2例，Harrington系統(tǒng)6例，RF系統(tǒng)3例，Luque系統(tǒng)2例，鈦合金材料內(nèi)植入物65例，不銹鋼材料內(nèi)植入物15例。
    
　　術(shù)后處理：術(shù)后均采用嚴(yán)格的支具保護(hù)。未行內(nèi)固定者術(shù)后嚴(yán)格臥床3個月，行內(nèi)固定者術(shù)后4周X線檢查無異�？纱髦Ь呦麓不顒印＜訌�(qiáng)全身支持療法及合并癥處理，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療（INH+SM+PZA+RFP），術(shù)后3個月停用SM改用INH+PZA+RFP 12個月。
    
　　所有患者術(shù)后切口均一期愈合，無局部竇道形成。除5例失訪外，其余95例獲得1～7年隨防（平均2.9年）。68例前路椎體間植骨病例，界面性復(fù)合時間平均3.5個月。后凸畸形平均矯正20.2°。隨訪期內(nèi)2°～4°。
    
　　術(shù)中并發(fā)癥：左側(cè)髂外靜脈撕裂1例，為單純病灶清除者，術(shù)中出血量達(dá)2000ml，予以修補(bǔ)。考慮與腰骶椎結(jié)核引起局部解剖層次不清有關(guān)。
    
　　術(shù)后早期并發(fā)癥：股神經(jīng)激惹癥狀3例，為L2～3椎體結(jié)核行前路病灶切除間植骨內(nèi)固定，表現(xiàn)為股前部疼痛及股四頭肌力減弱，經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)及服用非甾體類藥物后逐漸改善。
    
　　術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥：前路內(nèi)固定螺釘松動3例，均為Z-plate型鋼板固定，因固定螺栓穩(wěn)固，對植骨融合無影響，故未予處理。Lharrington棒斷裂2例，分別出現(xiàn)術(shù)后15～18個月，予以取出。STB鋼板系統(tǒng)及RF系統(tǒng)斷釘各1例，系統(tǒng)單枚斷釘，對植骨融合無影響，故未予處理，術(shù)后2年取出。本組復(fù)發(fā)1例，為L4、5結(jié)核，病灶清除取自體髂骨融合及前路Z-plret鋼板骨固定，術(shù)后恢復(fù)良好。100例患者切口均一期愈合，無慢性竇道形成。術(shù)后Frankel分級為C級2例、D級10例、E級20例。80例患者完全恢復(fù)正常工作和生活。
    
　　討論
    
　　對于具有手術(shù)指征的病例，要根據(jù)現(xiàn)有結(jié)核病灶破壞對脊柱穩(wěn)定影響以及手術(shù)可能造成的穩(wěn)定性改變來選擇合適的術(shù)式。
    
　　單純病灶清除術(shù)適用于腰大肌或髂窩膿腫而椎體破壞不明顯的腰骶椎結(jié)核，以及胸椎結(jié)核有局限性破壞或單側(cè)椎旁膿腫但無明顯脊髓壓迫的病例。該類患者無論結(jié)核導(dǎo)致的椎體骨質(zhì)破壞還是手術(shù)本身，均對脊柱穩(wěn)定性無明顯影響。單純病灶清除完全可以起到治療作用。本組12例患者單純采用病灶清除手術(shù)治療，均獲得良好的療效。
    
　　植骨融合本身是為了修復(fù)脊柱結(jié)核病灶清除后的骨缺損，以恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性。
    
　　內(nèi)固定技術(shù)目的是充分發(fā)揮內(nèi)固定即刻重建脊柱穩(wěn)定性的作用，促進(jìn)局部結(jié)核控制和骨性融合，達(dá)到結(jié)核病灶靜止、修復(fù)的目的。我們認(rèn)為，如果脊柱結(jié)核造成椎體破壞明顯，在病灶清除或切除后，單純依靠骨不能有效維持脊柱穩(wěn)定性，達(dá)不到骨性融合的要求，則必須進(jìn)行內(nèi)固定。我們主張，在脊柱結(jié)核外科治療中，內(nèi)固定應(yīng)用的適應(yīng)證為：①脊柱結(jié)核造成椎體破壞明顯，在病灶清除或切除后必須以植骨來修復(fù)骨缺損及恢復(fù)椎體間高度者；②病灶清除或切除后對脊柱穩(wěn)定性有明顯損害者；③脊柱后凸畸形需要矯正者。

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