本文關(guān)鍵詞：外科手術(shù)后肺栓塞13例診治分析，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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論著

文章編號(hào)：1005-2208（2011）02-0144-03

外科手術(shù)后肺栓塞13例診治分析

楊

【摘要】目的

韌1，王強(qiáng)1，馮勇1，林越2，岳原亦3

對(duì)2006年10月至2010年9月中國醫(yī)

探討外科手術(shù)后肺栓塞的診斷、治療和預(yù)防方法。方法

科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普外科13例術(shù)后肺栓塞病人的診治過程進(jìn)行分析，探討術(shù)后應(yīng)用低分子肝素預(yù)防肺栓塞的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果13例中10例明確診斷，3例誤診。10例存活，3例死亡。2009年8月始對(duì)術(shù)前肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中度風(fēng)險(xiǎn)以上的病人，術(shù)后應(yīng)用低分子肝素行預(yù)防性抗凝治療，無肺栓塞新發(fā)病例。結(jié)論子肝素預(yù)防肺栓塞是非常必要的�！娟P(guān)鍵詞】肺栓塞；低分子肝素中圖分類號(hào)：R6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Diagnosisandtreatmentofpulmonaryembolismaftersurgicaloperation:ananalysisof13casesUniversity，Shenyang110004，China

Correspondingauthor：FENGYong，E-mail:Feny@sj-hospital.orgAbstract

reducetheincidence.Methods

Objective

Tostudythediagnosis,treatmentandpreventionofpostoperativepulmonaryembolismand

Thediagnosisandtreatmentproceduresof13patientswithpostoperativepulmonary

Tenof13pulmonaryembolismpatientswerediagnosedand3

YANG

普外科手術(shù)后應(yīng)警惕

肺栓塞的發(fā)生。對(duì)可疑病例應(yīng)力爭(zhēng)早期診斷、早期治療。術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)后及時(shí)應(yīng)用低分

Ren*，WANGQiang，F(xiàn)ENG-Yong，etal.*DepartmentofGeneralSurgery,ShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedical

embolismadmittedbetweenOctober2006andSeptember2010intheDepartmentofGeneralSurgeryofShengjingHospitalAffiliatedtoChinaMedicalUniversitywereanalyzed.Someexperiencesofpreventingpulmonaryembolismbyusinglowmolecularheparinwereexplored.Results

patientsweremisdiagnosed.Tenpatientssurvivedand3patientsdied.Therewasnopulmonaryembolismhappenedin

patientswhowereevaluatedmiddleormoreriskbecauseofusinglowmolecularheparinafterAugust2009.Conclusionpatients.Evaluatingriskbeforeoperationandusinglowmolecularheparinafteroperationarenecessarytopreventpulmonaryembolism.

Keywordspulmonaryembolism;lowmolecularheparin肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。20%的肺栓塞發(fā)生于手術(shù)后，占術(shù)后死亡總數(shù)的15%。肺栓塞無特異性臨床表現(xiàn),誤診率和病死率均較高，應(yīng)引起臨床高度重視�，F(xiàn)將我科的診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。1資料與方法

1.1一般資料2006年10月至2010年9月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普外科共發(fā)生術(shù)后肺栓塞13例。男性10

作者單位：1中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普外科，遼寧沈陽110004；2遼寧省鐵煤集團(tuán)總醫(yī)院外科，遼寧調(diào)兵山112700；3中國醫(yī)科大學(xué)七年制93期，遼寧沈陽110001

通訊作者：馮勇，E-mail:Feny@sj-hospital.org

Pulmonaryembolismafteroperationshouldbevalued.Earlydiagnosisandtreatmentarethekeysforsuspicious

例，女性3例。年齡48～79歲，平均59.4歲。其中胃癌根治術(shù)后4例，胃潰瘍胃大部切除術(shù)后1例，結(jié)、直腸癌根治術(shù)后2例，乳腺癌術(shù)后1例，脾切除術(shù)后2例，，空腸切除術(shù)后1例，胰腺癌術(shù)后1例，腹腔脂肪肉瘤切除術(shù)后1例。肺栓塞發(fā)生于術(shù)后1~14d，1例病人在出院當(dāng)天發(fā)病。既往史：高血壓3例，糖尿病1例。2009年8月開始，我們對(duì)肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中度風(fēng)險(xiǎn)以上的病人，術(shù)后第1天開始應(yīng)用低分子肝素預(yù)防性抗凝治療（低分子肝素5000U皮下注射,每日1次，維持7~9d或至出院），之后未再發(fā)生肺栓塞新發(fā)病例，僅1例門靜脈海綿樣變性合并脾大、脾功能亢進(jìn)行脾切除術(shù)的病人，雖然術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防性抗凝治療，仍出現(xiàn)腸系膜上靜脈血栓形成。1.2

臨床表現(xiàn)

突然出現(xiàn)呼吸困難（9例），胸痛、胸悶（7

例），發(fā)紺（7例），咳血（3例）以及面色蒼白，大汗淋漓，四肢

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厥冷，血壓下降等。有3例出現(xiàn)典型呼吸困難、胸痛和咳血即肺動(dòng)脈栓塞三聯(lián)征。1.3

輔助檢查

心電圖：竇性心動(dòng)過速7例，SⅠQⅢTⅢ

（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波變深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置）表現(xiàn)3例，右束支傳導(dǎo)阻滯4例，ST段壓低4例，V1～V6T波倒置5例，房性早搏2例，心電軸右偏2例，肺性P波1例。動(dòng)脈血?dú)夥治觯憾趸挤謮海≒aCO2）降低10例，氧分壓（PaO2）降低12例。血D-二聚體＞500μg/L13例。X線胸片：區(qū)域性肺紋理稀疏6例。超聲心動(dòng)圖檢查7例，其中右心房、右心室增大3例，肺動(dòng)脈高壓2例，三尖瓣反流1例。10例行胸部CT檢查，胸腔積液或胸膜增厚3例，不規(guī)則斑片狀影3例，磨玻璃樣影2例，肺紋理稀少5例。3例行肺動(dòng)脈造影檢查均發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損。2例行肺通氣灌注掃描,均呈肺段和（或）亞肺段分布的灌注缺損。

1.4診斷發(fā)病時(shí)確診為肺栓塞10例，誤診3例。誤診為急性肺炎1例，心絞痛1例，胸膜炎1例。2~3d后誤診病例經(jīng)肺動(dòng)脈造影和肺通氣灌注掃描獲得明確診斷。1.5

治療

病人臥床，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、血氧等變化，

高濃度吸氧，9例氣管插管行呼吸機(jī)輔助通氣。均行溶栓抗凝治療：尿激酶20000U/kg，2h內(nèi)靜脈滴注,以后每4h測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），如APTT小于正常對(duì)照基礎(chǔ)值的2.0倍時(shí)開始應(yīng)用抗凝治療。常規(guī)應(yīng)用肝素和華法林抗凝治療。普通肝素以750～1000U/h連續(xù)靜脈點(diǎn)滴維持，維持APTT在正常對(duì)照值的1.5～2.0倍。第3天加服華法林3mg/d，根據(jù)監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整劑量。應(yīng)用肝素7～10d，其中與華法林重疊3～7d，溶栓抗凝治療病例未發(fā)生腹腔內(nèi)出血，僅1例切口少量滲血，經(jīng)壓迫止血后得到控制，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。2結(jié)果

13例中死亡3例。其中1例發(fā)病后6h猝死，另2例雖經(jīng)積極搶救仍于發(fā)病后第3天和第5天死亡。10例經(jīng)對(duì)癥治療及溶栓抗凝治療，臨床癥狀均明顯改善，呼吸困難、胸痛、胸悶等癥狀減輕，動(dòng)脈血?dú)夥治�、心電圖基本恢復(fù)正常。3討論

美國肺栓塞每年發(fā)病約為（63~70）萬例［1］，占圍手術(shù)期病死率的5%。每年約有15萬例病人死因與肺栓塞有關(guān)，是美國三大直接致死原因之一，僅次于腫瘤和心肌梗死。

［2］普外科大手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率約為0.8%~1.7%。我國每年肺

狀和體征缺乏特異性,與冠心病、心絞痛、肺炎、支氣管炎和胸膜炎等臨床表現(xiàn)極為相似,所以臨床早期診斷肺栓塞非常困難。由于普外科大手術(shù)后病人手術(shù)切口、胃減壓管和腸營養(yǎng)管經(jīng)鼻腔置入及腹腔引流管等因素，更容易掩蓋臨床癥狀，誤診率、漏診率較高。突然出現(xiàn)呼吸困難是肺栓塞的主要癥狀，胸痛、胸悶及咳血也較常見，但僅20%的病人具有典型的肺動(dòng)脈栓塞三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛和咳

［3］

血）。如果大手術(shù)后突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、發(fā)

紺、暈厥、咳血和血壓下降等癥狀，其他原因無法解釋特別是肺部體征相對(duì)較輕與臨床表現(xiàn)不相符時(shí)，應(yīng)首先想到肺栓塞的可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查以明確診斷。

肺栓塞早期影像學(xué)檢查缺乏特異性表現(xiàn),多于數(shù)小時(shí)后或第2天才出現(xiàn)。應(yīng)重視體格檢查，注意病人有無下肢深靜脈血栓形成，深靜脈血栓形成與肺栓塞關(guān)系密切。對(duì)下肢腫脹、小腿疼痛者應(yīng)特別注意下肢靜脈的檢查，若患肢淺靜脈擴(kuò)張,一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大1cm即有診斷意義。胸部X線檢查雖無特異性表現(xiàn)，部分病人胸片可正常，但可排除氣胸或類似肺栓塞等其他疾病，可作為初篩檢查。70%以上的肺栓塞病人心電圖表現(xiàn)異常，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)。SⅠQⅢTⅢ是肺栓塞病人心電圖的重要改變，反映急性右心室擴(kuò)張，與肺栓塞嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。超聲檢查包括超聲心動(dòng)圖及下肢靜脈超聲，能為肺栓塞的診斷提供直接或間接征象。超聲心動(dòng)圖能判斷右心室的功能,可作為常規(guī)檢查。肺動(dòng)脈造影仍是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，本組3例依靠肺動(dòng)脈造影確診。但肺動(dòng)脈造影侵襲性強(qiáng)，為有創(chuàng)性檢查,有一定風(fēng)險(xiǎn)，許多病人的身體狀態(tài)不允許施行該項(xiàng)檢查。且該方法技術(shù)性強(qiáng)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。磁共振成像對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高。肺通氣/灌注掃描顯像在國際上已被公認(rèn)為是診斷肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)篩選檢查，本組2例均為陽性結(jié)果，但敏感性較差是其缺點(diǎn)。螺旋CT和電子束CT造影能發(fā)現(xiàn)肺段以上的栓子，目前該技術(shù)逐漸成熟。D-二聚體檢測(cè)方便、快速和經(jīng)濟(jì)。D-二聚體是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生的小分子二聚體，正常人血漿中此種降解產(chǎn)物甚微，伴有微血栓形成的許多疾病均可導(dǎo)致D-二聚體水平增高，血栓栓塞時(shí)血漿中含量明顯增加。94%肺栓塞病人D-二聚體含量增高，但特異性為27%。由于D-二聚體診斷特異性差，只能用于初步篩查［4］。

肺血栓栓子常來自周圍靜脈,其中以下肢深靜脈和盆腔靜脈為多見,占95%以上。下肢深靜脈血栓形成是普外科腹部術(shù)后常見的并發(fā)癥，是引發(fā)肺血栓栓塞的主要原因。Geerts等［5］的統(tǒng)計(jì)表明普外科行腹部手術(shù)的病人中，有客觀證據(jù)證實(shí)深靜脈血栓形成的發(fā)生率達(dá)19%，疑似下肢深靜脈血栓形成為7%,發(fā)生肺栓塞為1.6%，其中0.9%為致死性的。

癌癥手術(shù)病人較一般病人靜脈血栓栓塞發(fā)生率顯著增高，本組9例為惡性腫瘤（69%）也證實(shí)這一點(diǎn)。其發(fā)生機(jī)制如下:（1）高凝狀態(tài)與腫瘤細(xì)胞直接或間接激活凝血系統(tǒng)

栓塞的發(fā)病率無確切統(tǒng)計(jì)，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道有逐年增多趨勢(shì)。

肺栓塞引起的病理生理學(xué)改變主要包括血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能兩個(gè)方面。心肺功能改變程度取決于肺栓塞范圍、速度、原心肺功能狀態(tài)及肺血管內(nèi)皮的纖溶活性等。重者可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、急性右心功能不全及猝死。肺栓塞早期病人自覺癥狀非常明顯，但其癥

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以及血液中血漿蛋白成分變化有關(guān)［6］。（2）腫瘤細(xì)胞致血管壁損傷。（3）手術(shù)后臥床致靜脈回流障礙，應(yīng)激狀態(tài)下激素水平和血漿滲透壓等發(fā)生變化。（4）可能與應(yīng)用化療藥物損傷血管壁和肝細(xì)胞有關(guān)。結(jié)直腸手術(shù)發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)也很高。Mcleod等［7］調(diào)查結(jié)直腸手術(shù)下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率為30%，而普通手術(shù)則為20%�？梢�，結(jié)直腸手術(shù)發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)提高很多。

對(duì)于普外科手術(shù)病人需要有效的措施來預(yù)防血栓栓塞的發(fā)生，遇到有高危因素的病人應(yīng)提高警惕，評(píng)估其危險(xiǎn)因素及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，制定合理的預(yù)防方案，將發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。研究證實(shí)低分子肝素對(duì)此類病人早發(fā)或遲發(fā)的血栓栓塞均有預(yù)防作用,提高劑量則療效更佳，且不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)［8］。

肺栓塞相關(guān)危險(xiǎn)因素包括年齡（＞60歲），長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)減少，惡性腫瘤，近期手術(shù)，下肢深靜脈血栓形成，心、肺疾病特別是心房顫動(dòng)伴心功能衰竭，肥胖，大劑量止血藥，中心靜脈置管，血液高凝狀態(tài)，血液系統(tǒng)疾病，妊娠，長(zhǎng)期服用避孕藥等。2004年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)提出手術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。此分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可以作為肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。（1）低風(fēng)險(xiǎn)組：小手術(shù)，年齡＜40歲，無相關(guān)危險(xiǎn)因素。（2）中度風(fēng)險(xiǎn)組：①小手術(shù)，有相關(guān)危險(xiǎn)因素；②年齡40~60歲，無相關(guān)危險(xiǎn)因素。（3）高風(fēng)險(xiǎn)組：①年齡＞60歲;②年齡40~60歲，有相關(guān)危險(xiǎn)因素。（4）極高風(fēng)險(xiǎn)組：有多個(gè)相關(guān)危險(xiǎn)因素［2］。我們按照此分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在手術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中度風(fēng)險(xiǎn)以上的病人術(shù)后第1天開始應(yīng)用低分子肝素預(yù)防性抗凝治療，效果顯著，未再發(fā)生肺栓塞病例。證實(shí)手術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并及時(shí)干預(yù)非常必要，可減少甚至避免肺栓塞的發(fā)生。但本組1例門靜脈海綿樣變性合并脾大脾功能亢進(jìn)的病人行脾切除術(shù)后，雖然常規(guī)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防性抗凝治療，仍出現(xiàn)腸系膜上靜脈血栓形成。說明對(duì)易發(fā)生血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)病人，常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療仍不能完全避免靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生，應(yīng)引起高度警惕。Conti等［9］認(rèn)為低分子肝素的生物學(xué)效應(yīng)有減少癌細(xì)胞散播,延長(zhǎng)癌癥病人生存時(shí)間的作用。雖然此觀點(diǎn)尚存在爭(zhēng)議,但至少說明腫瘤病人術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防性抗凝治療有多方面作用。

肺栓塞的治療仍以溶栓抗凝治療為主。溶栓主要用于2周以內(nèi)的新鮮血栓栓塞。常用的溶栓藥物仍然是尿激酶、鏈激酶及重組組織型纖溶酶原激活物（rt2PA）�？鼓欠窝ㄋㄈ幕A(chǔ)治療，目前常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林。無論是普通肝素還是低分子肝素,使用時(shí)間均為7～10d。華法林為維生素K拮抗劑，通常在應(yīng)用肝素后APTT已達(dá)到有效治療水平時(shí)加用，需與肝素重疊使用數(shù)日以后再單獨(dú)使用，并根據(jù)凝血酶原時(shí)間

國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整劑量。

隨著介入診療的不斷發(fā)展,應(yīng)用導(dǎo)管介入治療已成為急性肺血栓栓塞的主要治療方法之一。介入治療的具體方法有導(dǎo)管局部溶栓術(shù)、導(dǎo)管血栓吸除術(shù)、導(dǎo)管導(dǎo)絲碎栓術(shù)、球囊擴(kuò)張碎栓術(shù)、高壓球囊血管成形術(shù)和肺動(dòng)脈支架。有報(bào)道肺血栓栓塞病人，聯(lián)合使用溶栓、放置肺動(dòng)脈內(nèi)支架及其他介入療法，可有效改善病人的肺循環(huán)［10］。下腔靜脈濾器置入術(shù)是近年應(yīng)用較多的一種預(yù)防肺血栓栓塞方法。因?yàn)榇蠖鄶?shù)急性肺血栓的栓子來源于下肢深靜脈血栓的栓子脫落，因此，對(duì)于抗凝治療存在禁忌證并且具有再次栓塞的高危病人或是經(jīng)過足夠抗凝治療仍然發(fā)生再次栓塞者，在下腔靜脈內(nèi)安裝濾器是有益的［11］。參考文獻(xiàn)

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（2010-11-09收稿）

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