發(fā)布時間：2018-11-11 14:41

【摘要】： 研究背景: 晚期面癱形成的原因復(fù)雜,常常給神經(jīng)、肌肉的修復(fù)帶來非常大的困難。由于面神經(jīng)損傷最終導(dǎo)致面肌萎縮、變性,成為無功能的纖維組織,故晚期面癱修復(fù)最常用的術(shù)式是帶血管神經(jīng)蒂的動力肌游離移植。 國內(nèi)外學(xué)者已開發(fā)出多種帶血管神經(jīng)肌肉游離移植修復(fù)面癱的供區(qū),包括顳肌、胸鎖乳突肌、胸小肌、背闊肌、股薄肌、腹內(nèi)斜肌、前鋸肌、股二頭肌短頭等供區(qū)一期或二期法修復(fù)部分面部表情。王煒?biāo)O(shè)計的節(jié)段性斷層背闊肌游離移植,可一期完成跨面神經(jīng)移植和帶血管神經(jīng)肌肉移植修復(fù)面下2/3癱,術(shù)后效果好,在靜態(tài)及微笑時兩側(cè)表情豐富、對稱。楊大平劈開股直肌的兩塊亞單位Ⅰ期游離移植治療面癱,靜態(tài)與動態(tài)下口角對稱。 盡管整形外科專家開發(fā)了不少肌瓣供區(qū),大部分供肌由于受解剖形態(tài)所限,在臨床應(yīng)用上各有其適應(yīng)性。而背闊肌、前鋸肌肌纖維斜行,血供為多源性,支配神經(jīng)長,股直肌、股薄肌神經(jīng)血管呈節(jié)段性分布,因此背闊肌、前鋸肌、股直肌、股薄肌作為供區(qū)肌在面癱的修復(fù)中有廣闊的前景。肌肉游離移植后肌瓣的臃腫與血腫對面癱的恢復(fù)不利,克服肌瓣的臃腫,獲得數(shù)目多而細(xì)小的肌瓣更有利于面部表情肌的重建。如何對供區(qū)進(jìn)行解剖并獲得適合的小面積肌瓣,在術(shù)前必須有明確的了解。上述供肌內(nèi)神經(jīng)、血管的分布類型、外徑、伴行關(guān)系等解剖資料尚不全面,影響肌瓣的設(shè)計和手術(shù)開展,因此有必要對背闊肌、前鋸肌、股直肌、股薄肌進(jìn)一步顯微解剖。 帶血管神經(jīng)蒂肌肉游離移植修復(fù)面癱的效果受諸多因素影響,肌瓣的血液供應(yīng)情況是一個非常重要的方面。肌肉血供的顯示以往較常用的方法是墨汁透明法,血管鑄型掃描電鏡法可拍攝器官結(jié)構(gòu)微血管構(gòu)筑的立體照片。不少學(xué)者在明膠氧化鉛血管灌注的基礎(chǔ)上進(jìn)一步采用X片的拍攝,對背闊肌、股直肌、股薄肌等動脈造影,顯示出肌內(nèi)血管的二維圖形,肌內(nèi)血管顯示清晰。但這些方法尚難以描述供體肌及其血管、神經(jīng)的復(fù)雜立體關(guān)系,不能直觀、形象地顯示供體肌及其血管、神經(jīng)的立體構(gòu)筑,不便于合理地進(jìn)行分葉肌瓣的術(shù)前設(shè)計。解剖學(xué)、影像學(xué)與計算機(jī)三維軟件的結(jié)合使血管的三維可視化成為可能。利用動脈標(biāo)識技術(shù),CT掃描,選擇合適的三維軟件重建供區(qū)肌內(nèi)血管與肌瓣的三維數(shù)字化模型,是完善肌瓣設(shè)計的有效手段。 帶血管神經(jīng)蒂肌肉游離移植修復(fù)面癱的效果與移植肌的收縮力也有非常密切的關(guān)系,游離肌肉移植后收縮力過強(qiáng)或過弱影響面部外觀和表情。因而術(shù)前準(zhǔn)確估計達(dá)到預(yù)期效果所需移植肌大小及術(shù)后移植肌收縮效果預(yù)測是術(shù)者和患者最關(guān)心的問題,也是目前尚未解決的難題。有限元分析是模擬軟組織變化的最有效的方法。Kober等應(yīng)用有限元方法模擬分析咀嚼肌的活動形態(tài)。周伊榃成功建立了眼球-眼外肌肌肉驅(qū)動有限元模型,模擬眼肌的活動,分析眼外肌肌力大小、應(yīng)力應(yīng)變分布。如何建立移植肌-下面部皮膚皮下組織有限元模型,進(jìn)行力加載和位移加載,在模擬分析中達(dá)到預(yù)期面癱修復(fù)效果所需的移植肌瓣大小及術(shù)后移植肌收縮效果,是本研究進(jìn)一步探討的方向。 目的: 1.通過背闊肌、前鋸肌、股直肌、股薄肌肌內(nèi)血管神經(jīng)的顯微解剖,觀測肌內(nèi)神經(jīng)、血管的分布類型、外徑、伴行關(guān)系及血管神經(jīng)蒂的長度,為分葉肌瓣與組合肌瓣游離移植修復(fù)晚期面癱提供解剖學(xué)資料。 2.構(gòu)建供體肌及其神經(jīng)、血管的三維數(shù)字化模型,直觀、形象地顯示血管、神經(jīng)的走行、分布、吻合與毗鄰關(guān)系,進(jìn)行基于肌肉血管、神經(jīng)構(gòu)筑的分葉肌瓣立體設(shè)計,為分葉肌瓣游離移植修復(fù)晚期面癱提供三維可視化解剖基礎(chǔ)和手術(shù)參數(shù)。 3.建立肌肉驅(qū)動的移植肌-下面部皮膚皮下組織復(fù)合體三維有限元模型,應(yīng)用模型模擬分析面癱動力肌移植所需肌肉大小和術(shù)后移植肌收縮效果。材料與方法 1.顯微解剖:在20例經(jīng)血管灌注的防腐與新鮮成人尸體標(biāo)本上,以佩帶式顯微鏡解剖觀察背闊肌、前鋸肌、股直肌、股薄肌肌內(nèi)血管神經(jīng)分布特點。觀測下列指標(biāo):①背闊肌的形態(tài)特點,背闊肌內(nèi)神經(jīng)與血管的分布類型,肌內(nèi)節(jié)段動脈長度、外徑與神經(jīng)支的長度、橫徑,神經(jīng)與血管在肌內(nèi)的伴行關(guān)系;②前鋸肌的形態(tài)特點,前鋸肌的動脈來源、分布類型,動脈的外徑、長度,胸長神經(jīng)及其分支的橫徑、長度及分布特點,血管與神經(jīng)的毗鄰關(guān)系;③股直肌的形態(tài)特點,股直肌內(nèi)動脈的來源、長度、外徑,動脈的分布類型,神經(jīng)支的分布特點與肌內(nèi)的血管神經(jīng)束;④股薄肌的形態(tài)特點,股薄肌內(nèi)動脈來源、外徑、長度,神經(jīng)支的橫徑、長度及在肌內(nèi)的可分離長度,肌內(nèi)血管神經(jīng)的毗鄰關(guān)系。 2.供體肌血管三維重建、神經(jīng)標(biāo)示與分葉肌瓣設(shè)計:對2具新鮮成人標(biāo)本采用改良的羧甲基纖維素-氧化鉛血管標(biāo)識技術(shù)標(biāo)識血管,經(jīng)螺旋CT掃描獲得序列Dicom數(shù)據(jù),導(dǎo)入Mimics軟件,利用軟件提供的閾值法、區(qū)域生長法、Boolean運(yùn)算、Mask編輯法等分割工具分割感興趣結(jié)構(gòu),面重建肌肉及其血管,并進(jìn)行基于肌內(nèi)顯微解剖結(jié)果的三維神經(jīng)標(biāo)示,構(gòu)建供體肌及其神經(jīng)、血管的三維數(shù)字化模型。通過交互觀察、利用模擬手術(shù)工具,進(jìn)行基于肌肉血管、神經(jīng)構(gòu)筑的分葉肌瓣立體設(shè)計,并測量血管蒂的長度和肌瓣的長度、寬度、厚度。 3.有限元分析:利用Mimics10.0軟件平臺,進(jìn)行基于影像的個體化下面部皮膚皮下組織建模,導(dǎo)入ANSYS軟件,與基于術(shù)前計劃或術(shù)式的移植肌實體模型進(jìn)行搭接運(yùn)算,生成移植肌-皮膚皮下組織復(fù)合實體模型;選取單元類型、材料屬性,進(jìn)行自由網(wǎng)格劃分,建立肌肉驅(qū)動的下面部皮膚皮下組織復(fù)合有限元模型;在模型有效性驗證滿意后,施加約束條件,分別進(jìn)行27N肌力加載和8mm縱向位移加載求解,觀察肌肉收縮效果,估計達(dá)到預(yù)期效果所需要移植肌的橫斷面積。 結(jié)果: 1.背闊肌、前鋸肌、股直肌、股薄肌的顯微解剖: ①背闊肌動脈主干長度為25.0±5.8mm,背闊肌動脈內(nèi)側(cè)支的長度為24.8±6.0mm,起始外徑為1.5±0.2mm,外側(cè)支的長度為30.4±8.1mm,起始外徑為1.8±0.3mm。背闊肌節(jié)段動脈的分布可分為兩大類型:第Ⅰ型(均衡型),第Ⅱ型(羽狀型)。段動脈分布到相應(yīng)的節(jié)段肌瓣,分為內(nèi)1段、內(nèi)2段、內(nèi)3段、外1段、外2段、外3段、外4段。段動脈的外徑大于0.5mm,內(nèi)側(cè)段動脈較外側(cè)段動脈長。胸背神經(jīng)在肩胛骨下角平面附近分為內(nèi)上支與外下支,其分支與段動脈的伴行率90%以上。 ②前鋸肌肌束在起點的寬度25.7±2.9mm,厚度為6.0±0.7mm,肌束在前鋸肌支入肌點處寬度20.7±3.0mm,厚度7.9±0.7mm。胸背動脈前鋸肌支一支型占62.5%,二支型占37.5%。第一支前鋸肌支的外徑為1.5±0.4mm,長度為50.0±5.2mm,第二支前鋸肌支的外徑為2.0±0.5mm,長度為57.1±6.3mm,分支沿肌束間入肌。胸長神經(jīng)的橫行分支數(shù)有3-10支,胸外側(cè)動脈與胸長神經(jīng)之間相距48.0±6.3mm,胸背動脈的前鋸肌支與胸長神經(jīng)之間末端的距離0-3.3mm。 ③股直肌的動脈血管分為3種類型:Ⅰ型,單支優(yōu)勢動脈5%;Ⅱ型,股直肌下動脈為優(yōu)勢血管80%;Ⅲ型,股直肌上動脈或股直肌中動脈與股直肌下動脈均為優(yōu)勢血管占15%。股直肌神經(jīng)主干長度為14.8±1.3(12.7-17.9)cm,平均外徑1.6±0.2mm,股直肌神經(jīng)支的淺支與深支至股直肌中1/3部內(nèi)側(cè)緣與股直肌下動脈的前支、后支一起伴行入肌,75%股直肌標(biāo)本中有神經(jīng)血管的中間支出現(xiàn),走行在肌的中1/3部。 ④股薄肌上中1/3的血供來源于股深動脈、閉孔動脈、旋股內(nèi)側(cè)動脈、旋股外側(cè)動脈等。股深動脈發(fā)出的股薄肌支是股薄肌上、中1/3部最主要和恒定的血供,管徑較粗,在股薄肌上部長度平均達(dá)132.9(120.0-155.6)mm。股薄肌下1/3部動脈分支較短較細(xì)小。股薄肌神經(jīng)起始處的橫徑1.9±0.3(1.3-2.6)mm,從起始處至入肌點的神經(jīng)主干長度為5.7±0.5(4.3-6.9)cm,股薄肌前部神經(jīng)支可分離長度為8.6±1.4(6.6-11.7)cm,后部神經(jīng)支可分離長度為9.4±1.4(6.8-12.8)cm。40%標(biāo)本的股薄肌內(nèi)有2個血管神經(jīng)束,45%股薄肌內(nèi)有3個以上的血管神經(jīng)束。 2.供體肌血管三維重建、神經(jīng)標(biāo)示與分葉肌瓣設(shè)計:①CT圖像:二維斷面圖像清晰、對比度好、無明顯偽影,可顯示0.5mm細(xì)小血管,血管分割容易、定位方便、測量準(zhǔn)確。②供體肌-血管-神經(jīng)三維數(shù)字模型:可準(zhǔn)確、清楚、立體地顯示血管的走行、分布和空間毗鄰關(guān)系;肌肉內(nèi)神經(jīng)的分支分布,神經(jīng)支與血管的伴行關(guān)系均可顯示。模型立體感強(qiáng),直觀、形象,能根據(jù)需要進(jìn)行交互觀察,任意縮放、旋轉(zhuǎn)、移動,可單獨顯示或組合顯示,還可透明觀察和分色觀察。③分葉肌瓣的立體設(shè)計:肌瓣立體感強(qiáng),直觀、形象;能任意交互觀察;可準(zhǔn)確測量血管蒂的長度,肌瓣的長、寬、厚度,為手術(shù)提供精確參數(shù)。背闊肌節(jié)段肌瓣的三維模型顯示了背闊肌內(nèi)、外側(cè)區(qū)5個節(jié)段肌瓣的血管蒂與肌瓣的立體形態(tài),外1段、外2段上部較厚,中下部較薄,內(nèi)1段較內(nèi)2段、內(nèi)3段薄;股直肌可分離為2-3個分葉肌瓣,中間部肌瓣較薄較短;股薄肌內(nèi)可截取前后2個分葉肌瓣。 3.建立的移植肌-皮膚皮下組織復(fù)合體三維有限元模型由移植肌和下面部皮膚皮下組織組成,與CT重建的實體影像比較,幾何相似性良好。模型可以任意旋轉(zhuǎn)和縮放,可根據(jù)不同研究情況添加肌肉和調(diào)整肌肉位置。整個模型共有2978個節(jié)點,10666個單元。其中移植肌564個節(jié)點,1918個單元,所有單元形態(tài)較為規(guī)則。以肌力27N加載時,上唇縱向最大位移為3.9047mm,應(yīng)力應(yīng)變分布沿肌肉起點至止點漸增加;加載縱向位移8mm分析時,總反作用力即為所需肌力,共為55.431N,求得所需肌肉橫斷面積約為149.8mm~2。肌肉驅(qū)動下面部皮膚皮下組織的運(yùn)動過程可動畫顯示,直觀逼真。 結(jié)論: 1.以背闊肌神經(jīng)動脈內(nèi)、外側(cè)支為蒂可剪裁一蒂雙葉肌瓣、雙蒂雙葉肌瓣或一蒂三葉肌瓣;以背闊肌血管前鋸肌支為蒂可截取4-5個條束狀的肌瓣,以背闊肌血管為蒂可設(shè)計背闊肌與前鋸肌聯(lián)合肌瓣:以股直肌神經(jīng)血管為蒂可將股直肌分離為2-3個分葉肌瓣,以股薄肌神經(jīng)血管為蒂,可將股薄肌分裂為2-3個分葉肌瓣。這些分葉肌瓣有足夠的神經(jīng)血管蒂長度,可供重建晚期面癱的面上1/3與面下2/3表情肌功能。 2.在供體肌、血管三維重建的基礎(chǔ)上,進(jìn)行基于相應(yīng)肌解剖的三維神經(jīng)標(biāo)示,可構(gòu)建出供體肌-血管-神經(jīng)三維數(shù)字模型,直觀、形象地顯示了肌內(nèi)神經(jīng)、血管的主要分支和伴行關(guān)系,可進(jìn)行基于血管神經(jīng)分布的分葉肌瓣術(shù)前的立體設(shè)計和觀測,為動力肌游離移植修復(fù)面癱提供手術(shù)參數(shù),為教學(xué)、科研提供數(shù)字化模型。 3.基于影像與術(shù)前計劃或手術(shù)所建立的移植肌-下面部皮膚皮下組織有限元模型幾何相似性和力學(xué)相似性好,為動力肌游離移植修復(fù)面癱手術(shù)提供了一種可定量化術(shù)前設(shè)計、術(shù)后效果評估的方法。 主要創(chuàng)新點: 1.通過對晚期面癱肌移植常用供體肌內(nèi)、外神經(jīng)血管的針對性解剖觀測,獲得有利于供區(qū)分葉肌瓣剪裁設(shè)計的系統(tǒng)性解剖學(xué)資料,為動力肌游離移植修復(fù)晚期面癱提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。 2.在供體肌、血管三維重建的基礎(chǔ)上,進(jìn)行基于相應(yīng)肌解剖的三維神經(jīng)標(biāo)示,構(gòu)建出供體肌-血管-神經(jīng)三維數(shù)字模型。該模型直觀、形象地顯示了肌內(nèi)神經(jīng)、血管的主要分支分布及神經(jīng)、血管的大致伴行關(guān)系。 3.提出了基于血管、神經(jīng)分支分布立體設(shè)計分葉肌瓣的新理念,在供體肌-血管-神經(jīng)三維數(shù)字模型上進(jìn)行分葉肌瓣的立體設(shè)計和測量,為動力肌游離移植修復(fù)晚期面癱提供了手術(shù)參數(shù),可為教學(xué)、科研提供數(shù)字模型。 4.首次建立了肌肉驅(qū)動的移植肌-下面部皮膚皮下組織復(fù)合體三維有限元模型,為動力肌游離移植修復(fù)晚期面癱手術(shù)提供了可定量化術(shù)前設(shè)計、術(shù)后效果評估的方法。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2009
【分類號】：R322;R651

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7 周志堅;帶蒂小腸漿肌瓣修復(fù)腹外疝臨床治療初步探討[D];廣西醫(yī)科大學(xué);2009年

8 梁曉杰;Smad5基因敲除小鼠位聽功能和內(nèi)耳形態(tài)的實驗觀察[D];中國人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院;2005年

9 殷長俊;多排螺旋CT面神經(jīng)管重建圖像及其臨床應(yīng)用價值[D];南京中醫(yī)藥大學(xué);2005年

10 王倩倩;基于AAM的面神經(jīng)運(yùn)動功能評價方法研究[D];中國海洋大學(xué);2012年

本文編號：2325148