【摘要】： 背景 近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展,腔鏡下解剖學(xué)研究成為了一門新興的學(xué)科。傳統(tǒng)的開放手術(shù),其解剖學(xué)研究已經(jīng)非常深入和透徹,而腔鏡下解剖學(xué)的研究才剛剛開始。內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopic thyroidectomy, ET)開展了將近20年,但是我們查閱了相關(guān)文獻(xiàn),了解到內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的腔鏡下解剖學(xué)研究非常之少。我們通過(guò)一系列的尸體及臨床解剖學(xué)研究,找到了內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的相關(guān)外科平面和解剖標(biāo)志,以期指導(dǎo)腔鏡外科醫(yī)生更安全地實(shí)施手術(shù)。 第一部分內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的尸體解剖學(xué)研究 一、研究目的 我們?cè)诒狙芯恐?通過(guò)對(duì)尸體模擬經(jīng)胸前壁徑路的內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù),找到了一系列組織層面和組織結(jié)構(gòu)間的相互位置關(guān)系。對(duì)內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的解剖學(xué)研究進(jìn)行了初步探討,以指導(dǎo)下一步的研究工作。 二、研究方法 我們對(duì)3個(gè)尸體標(biāo)本進(jìn)行了內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的解剖學(xué)研究,其中1個(gè)為新鮮標(biāo)本,2個(gè)為10%福爾馬林固定的標(biāo)本,均為廣州南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室受捐贈(zèng)的標(biāo)本。3個(gè)標(biāo)本均無(wú)甲狀腺方面的病史體征。我們對(duì)標(biāo)本模擬施行了內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù),由于實(shí)驗(yàn)室使用二氧化碳(C02)條件的限制,我們將胸前和頸前的操作空間分離開后,將整個(gè)胸、頸的皮瓣向頭側(cè)翻起,使甲狀腺區(qū)域的操作空間完全暴露,在對(duì)甲狀腺區(qū)域進(jìn)行解剖時(shí),均遵循內(nèi)鏡手術(shù)下從尾側(cè)到頭側(cè)的操作方向。解剖過(guò)程當(dāng)中,我們對(duì)各解剖操作進(jìn)行了全程拍照。 三、結(jié)果 (一)層面 1、胸前壁淺筋膜與胸大肌筋膜之間有一疏松的筋膜間隙,胸前壁操作層面位于此筋膜間隙。 2、頸闊肌與頸前深筋膜淺層之間有一疏松的間隙,頸前操作層面位于此間隙；頸闊肌尾側(cè)起源于頸胸交界,位于皮下淺筋膜深面而緊貼皮下淺筋膜。 3、胸前壁的胸大肌筋膜與頸前的深筋膜淺層為一連續(xù)的筋膜層面。 4、內(nèi)鏡甲狀腺分離三角是尋找甲狀腺下動(dòng)脈和甲狀腺中靜脈的一個(gè)重要層面,位于帶狀肌與甲狀腺腺葉之間。 5、甲狀旁腺被甲狀腺外科被膜所包裹,甲狀旁腺與甲狀腺之間有一筋膜間隙。 6、在模擬內(nèi)鏡下頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中,我們發(fā)現(xiàn)有一層筋膜組織包裹著中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)組,分離過(guò)程中完整保留此包膜,可以使淋巴結(jié)和其他組織(甲狀旁腺、喉返神經(jīng)以及胸腺組織等)安全地分離開；胸腺組織也有其自身包膜,緊貼包膜外分離可避免在清掃淋巴結(jié)時(shí)切除部分胸腺組織,或者避免淋巴結(jié)清掃不干凈的情況。 (二)特殊的組織結(jié)構(gòu)位置關(guān)系 1、喉返神經(jīng)位于甲狀旁腺的深面。 2、有一血管與喉返神經(jīng)的走形平行,并位于喉返神經(jīng)的淺面。 3、上甲狀旁腺與甲狀腺中靜脈鄰近,同時(shí)上甲狀旁腺與喉返神經(jīng)入喉位置處于相同水平面。 4、喉上神經(jīng)的外支緊貼環(huán)甲肌于甲狀軟骨中下段入喉。 四、討論 內(nèi)鏡甲狀腺的外科平面在實(shí)際操作中是否正確,我們可以通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)的胸前和頸前組織層面來(lái)證實(shí),答案是肯定的。我們研究中發(fā)現(xiàn)的其他疏松層面可以指導(dǎo)外科醫(yī)生在實(shí)施內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)如何保護(hù)重要的組織結(jié)構(gòu),如在頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。在我們研究中發(fā)現(xiàn)的組織結(jié)構(gòu)特殊的位置關(guān)系可以指導(dǎo)外科醫(yī)生安全地施行內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù),避免損傷重要的結(jié)構(gòu),同時(shí)還可以指導(dǎo)我們?nèi)绾芜M(jìn)一步尋找相關(guān)的解剖標(biāo)志。 第二部分內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的臨床解剖學(xué)研究 一、研究目的 在內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)中,由于使用器械使外科醫(yī)生缺乏手的觸覺(jué),以及操作方向的限制等缺點(diǎn),尋找合適的外科平面以及解剖標(biāo)志顯得非常重要,本研究的目的即在于此。 二、研究方法 通過(guò)采集83例經(jīng)胸前壁入路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)病例的手術(shù)錄像及圖片,觀察并記錄相關(guān)外科平面和解剖標(biāo)志。其中女性74例,男性9例；手術(shù)在甲狀腺右葉者69例,左葉者30例。其中7例患者的單側(cè)手術(shù)標(biāo)本被冰凍病理切片檢查診斷為惡性腫瘤。 三、結(jié)果(一)外科平面 1、胸部的操作空間位于淺筋膜和胸大肌筋膜之間,頸前操作空間位于頸闊肌和頸深筋膜淺層之間,這兩個(gè)操作平面為相互連續(xù)的。 2、內(nèi)鏡甲狀腺分離三角位于帶狀肌和甲狀腺葉之間,在該外科平面中可尋找到甲狀腺下動(dòng)脈(100.0%)和甲狀腺中靜脈(100.0%)。 (二)解剖標(biāo)志 1、在甲狀腺下動(dòng)脈深面可發(fā)現(xiàn)下甲狀旁腺(90.0%),甲狀腺下動(dòng)脈可作為尋找下甲狀旁腺的解剖標(biāo)志。 2、在下甲狀旁腺深面可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)(85.7%),下甲狀旁腺可作為尋找喉返神經(jīng)的解剖標(biāo)志。 3、在甲狀腺葉背側(cè)、甲狀腺中靜脈附近可發(fā)現(xiàn)上甲狀旁腺(90.0%),甲狀腺中靜脈可作為尋找上甲狀旁腺的解剖標(biāo)志。 4、甲狀腺區(qū)域段的喉返神經(jīng)恒定從甲狀軟骨后下角入喉(100.0%)。通常,在喉返神經(jīng)入喉處淺面會(huì)發(fā)現(xiàn)一條與喉返神經(jīng)走形垂直的血管(V1)(100.0%)；有時(shí),在氣管食管溝會(huì)發(fā)現(xiàn)一條與喉返神經(jīng)走形平行的血管(V1),該血管深面可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)(40.0%)。V1和V2均可作為尋找喉返神經(jīng)的解剖標(biāo)志。 四、討論 由于內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)中狹小的操作空間以及從尾側(cè)到頭側(cè)限制性的操作方向,相關(guān)外科平面和解剖標(biāo)志的知識(shí)對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)尤其重要。正確的外科平面和解剖標(biāo)志可以指導(dǎo)我們?cè)谑中g(shù)中如何保護(hù)重要的組織結(jié)構(gòu),如喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。 結(jié)論 在甲狀腺手術(shù)中,內(nèi)鏡手術(shù)由于其術(shù)后較好的美容效果,已經(jīng)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。不同個(gè)體甲狀腺腫瘤的位置變化多樣,內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的系統(tǒng)解剖學(xué)知識(shí),可以為外科醫(yī)生在實(shí)施手術(shù)中提供一個(gè)清晰的手術(shù)思路,這一點(diǎn)對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)尤為重要。腔鏡下解剖學(xué)今后應(yīng)該成為腔鏡外科醫(yī)生的一門基礎(chǔ)學(xué)科,相信隨著腔鏡手術(shù)應(yīng)用的越來(lái)越廣泛化,腔鏡下解剖學(xué)的研究領(lǐng)域?qū)⒅饾u擴(kuò)大及深入。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：第二軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2010
【分類號(hào)】：R653;R322
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本文編號(hào)：2306548