本文選題：小腦延髓裂 + 脈絡(luò)膜��； 參考：《河北醫(yī)科大學(xué)》2009年碩士論文

【摘要】： 目的:第四腦室及腦干背側(cè)的腫瘤由于解剖關(guān)系復(fù)雜、操作空間小、毗鄰生命中樞,手術(shù)十分困難。傳統(tǒng)方法需要切開小腦蚓部甚至部分小腦以獲得有效暴露,過度牽拉小腦可損傷齒狀核及皮質(zhì)齒狀核束,引起小腦緘默綜合癥;而且即使切開蚓部,第四腦室外側(cè)區(qū)的暴露仍不夠滿意。在對第四腦室解剖過程中我們注意到小腦延髓裂在四腦室手術(shù)中的重要性。本研究即探討通過解剖小腦延髓裂,可以不切開下蚓部,到達第四腦室和腦干側(cè)方,及如何分離此裂隙以獲得必要的手術(shù)空間和最佳的手術(shù)視野。觀察小腦延髓裂入路的組成、形態(tài)、走形以及沿途組織結(jié)構(gòu)間的毗鄰關(guān)系,觀察該入路的關(guān)鍵血管——小腦下后動脈的走形、分支和分布,為經(jīng)小腦延髓裂入路切除腦干背側(cè)及四腦室內(nèi)占位性病變提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。 方法:將經(jīng)福爾馬林溶液固定的5例成人帶頸尸頭標本先后以雙氧水、酒精浸泡,解剖頸部血管,插管沖洗,灌注乳膠,模擬手術(shù)。采用枕下正中入路逐層解剖,觀察頸后肌群的分布;觀察椎動脈水平段的形態(tài),測量其內(nèi)緣距中線的距離。觀察小腦延髓裂的分布及走形。分離該裂隙,觀察小腦延髓裂入路的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)——脈絡(luò)膜和下髓帆的組成、分布、走形,研究此入路的解剖基礎(chǔ)。探討脈絡(luò)膜和下髓帆的切口部位與四腦室暴露程度的關(guān)系。觀察菱形窩的形態(tài),測量四腦室底的長和寬,分析四腦室底部結(jié)構(gòu)在小腦延髓裂入路中的指導(dǎo)作用。觀察小腦下后動脈(PICA)的走行、分布及分支,測量PICA起始點到椎動脈入顱點的距離,并對左右兩側(cè)數(shù)據(jù)做小樣本配對t檢驗,以α=0.05為檢驗水準,判斷兩側(cè)PICA起始是否存在差別;重點觀察PICA與小腦延髓裂入路密切相關(guān)的扁桃體延髓段和膜髓帆扁桃體段,研究操作中避免血管損傷的措施。 結(jié)果:小腦延髓裂是位于扁桃體、二腹葉下方與延髓之間行向外側(cè)的一條自然解剖裂隙,其前壁由延髓的后表面及脈絡(luò)膜和下髓帆組成;后壁內(nèi)側(cè)由小腦蚓垂體、蚓小結(jié)組成,外側(cè)由扁桃體和二腹葉組成。該裂隙上達四腦室頂,圍繞扁桃體上極與枕大池交通,中部向下通過中孔與四腦室相通,外側(cè)通過外側(cè)孔達到小腦延髓池和橋小腦角池。銳性分離扁桃體周圍蛛網(wǎng)膜,發(fā)現(xiàn)扁桃體其外側(cè)緣的上方附著在小腦半球上,其余部分呈游離狀態(tài)。連接小腦半球下緣、扁桃體、蚓部下緣與延髓背側(cè)的是枕大池蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、脈絡(luò)膜下髓帆連接部。 下髓帆是半透明的膜,連接小腦絨球和蚓小結(jié)。內(nèi)側(cè)到達蚓小結(jié)的腦室面;外側(cè)附著在小腦絨球和小腦中腳;上方與上髓帆在第四腦室頂部相續(xù);下方附著脈絡(luò)膜。脈絡(luò)膜從膜帆交界處起,圍繞扁桃體上極向下方擴展到第四腦室底的下外側(cè)緣,像“帳篷”樣覆蓋第四腦室頂?shù)南虏?下方形成漏孔即中孔。脈絡(luò)膜和下髓帆將扁桃體前上部與第四腦室隔開,小腦延髓裂入路進入四腦室需切開這層膜性組織,通常的做法是將正中孔和外側(cè)孔暴露后沿兩孔之間打開,剪開的直線距離為(20.1±1.6)mm。將此切口向上剪開下髓帆或向外側(cè)延長切開外側(cè)隱窩后壁,可顯露上至中腦導(dǎo)水管下口,下至正中出口,側(cè)方到達外側(cè)孔區(qū)的整個第四腦室。測量四腦室底長(導(dǎo)水管下口至閂部距離)為(38.1±0.8)mm,寬(雙側(cè)外側(cè)隱窩最狹窄處之間的距離)為(17.3±0.6)mm;第四腦室髓紋變異較大,面丘有時不易辨認。 小腦下后動脈(PICA)起源于椎動脈,通過延髓下橄欖部,向上走行于后組顱神經(jīng)之間,返折后走在小腦的裂隙中。PICA起始點距椎動脈入顱點的距離(18.3±5.5)mm,其中左側(cè)(19.3±4.6)mm,右側(cè)(17.4±6.5)mm;兩側(cè)行配對t檢驗,t=0.540,P0.50,左右側(cè)PICA起始點還不能認為存在差別。PICA行程迂曲,一般將其分為5段:延髓前段、延髓側(cè)段、扁桃體延髓段、膜髓帆扁桃體段、皮質(zhì)段。扁桃體延髓段和膜髓帆扁桃體段是小腦延髓裂入路的關(guān)鍵血管:扁桃體延髓段走行在延髓扁桃體間隙中,由下向上與中線平行走行,在扁桃體下極形成下袢—位置變異大;膜髓帆扁桃體段為最復(fù)雜的一段,走行于小腦延髓裂上外側(cè)部,在扁桃體的上極與脈絡(luò)膜和下髓帆間形成上袢—突向外側(cè)隱窩。小腦下后動脈的分支多在此段,內(nèi)側(cè)支供應(yīng)小腦蚓部和與半球相鄰的區(qū)域;外側(cè)支供應(yīng)大部分小腦半球和扁桃體表面,也發(fā)出分支到達齒狀核、脈絡(luò)膜和脈絡(luò)叢。椎動脈水平段(V3h)是從寰椎橫突孔上口至穿硬腦膜處,測量V3h內(nèi)緣距中線的距離左側(cè)為(14.5±0.6)mm,右側(cè)為(14.8±0.8)mm。 結(jié)論:小腦延髓裂入路可以不切開下蚓部,獲得第四腦室良好顯露。小腦扁桃體其外上方連于小腦白質(zhì),其余部分是游離的,與小腦組織結(jié)構(gòu)間形成了解剖間隙;連接小腦半球下緣,扁桃體及蚓部下緣與延髓背側(cè)之間的枕大池蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、脈絡(luò)膜/下髓帆連接部不含神經(jīng)組織,小腦延髓裂入路正是利用這個自然間隙,分離脈絡(luò)膜和下髓帆,暴露整個第四腦室。依據(jù)病變位置及需要暴露的程度將開放小腦延髓裂分為3種方式:廣泛型(導(dǎo)水管型)、外側(cè)壁型及外側(cè)隱窩型。第四腦室底長和寬的量化為經(jīng)小腦延髓裂入路提供了手術(shù)操作空間的二維數(shù)據(jù)。髓紋變異大,不宜作為手術(shù)中的定位標志;面丘位置相對恒定,但有時不易辨認。PICA扁桃體延髓段在入路開始即能獲得較充分的暴露,使該入路在處理腫瘤相關(guān)血管有獨到的優(yōu)勢。分離小腦延髓裂入路的關(guān)鍵血管(扁桃體延髓段和膜髓帆扁桃體段)時應(yīng)銳性剪開血管周圍蛛網(wǎng)膜,增加血管活動度,不要損傷形態(tài)各異的血管袢;打開小腦延髓裂時將這兩段血管及其分支連同小腦扁桃體一起向外側(cè)牽開,避免損傷。為保護椎動脈,磨除寰椎后弓在中線兩側(cè)14mm范圍內(nèi)相對安全。
[Abstract]:Objective : The fourth ventricle and the brain stem dorsal area were difficult to operate because of complicated anatomy , small operation space and close proximity to the life center . The traditional methods need to cut the cerebellar vermis and even some cerebellum to obtain effective exposure .



Methods : 5 cases of adult neck corpse with formalin solution were treated with hydrogen peroxide , alcohol immersion , anatomic cervical blood vessel , cannula irrigation , perfusion latex and simulated operation . The relationship between the incision site of the posterior cerebral artery ( PICA ) and the degree of exposure of inferior medullary cavity was observed .



Results : The medullary fissure of cerebellum is a natural anatomical fissure located at the outer side of the anterior wall of the medulla . The anterior wall of the posterior wall is composed of the posterior surface of the medulla and the suprachoroidal space . The inner side of the posterior wall is composed of the posterior surface of the medulla and the inferior medullary cavity .



The lower part of the top of the fourth ventricle is extended from the upper part of the membrane sail to the lower part of the fourth ventricle , and the distance between the upper part and the lower part of the lower part of the fourth ventricle is ( 17.1 鹵 0.6 ) mm .



PICA was originated from the vertebral artery , through the inferior olivarum part , the posterior group of cranial nerves , and then left in the fissure of cerebellum .



Conclusion : It is not suitable to be used as location marker in operation . It can be divided into three modes : extensive type ( aqueduct type ) , lateral wall type and lateral recess type . The extension of the nucleus pulposus of the fourth ventricle can be divided into three modes : extensive type ( aqueduct type ) , lateral wall type and lateral recess type . The extension of the posterior medullary fissure of the fourth ventricle can be divided into three modes : extensive type ( aqueduct type ) , lateral wall type and lateral recess type .
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2009
【分類號】：R739.4;R322

【參考文獻】

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1 王東,劉寧,朱風(fēng)儀,駱慧;經(jīng)小腦延髓裂入路手術(shù)間隙的應(yīng)用解剖研究[J];解剖學(xué)研究;2004年01期

2 劉宏斌;郝建忠;郭強;王愛麗;周厚杰;;小腦延髓裂入路的顯微解剖學(xué)研究[J];國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報;2006年12期

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本文編號：2101745