本文選題：頸靜脈孔 + 高頸位入路��； 參考：《南方醫(yī)科大學》2008年碩士論文

【摘要】： 頸靜脈孔(jugular foramen,JF)是由顳骨巖部和枕骨側部圍成,是后顱窩的重要的骨性通道。處理發(fā)生于該區(qū)域病變的最佳治療措施為手術切除。隨著影像學和顯微外科技術的發(fā)展,診斷并手術切除該區(qū)域的病變已成為可能。然而JF區(qū)的手術難度極大,主要原因是其位置深在,安全到達該區(qū)域的手術通路被周圍組織結構深埋,而且其自身解剖結構及穿行其內(nèi)的神經(jīng)血管的解剖學關系復雜。正確認識JF的解剖學結構特點對手術有極其重要的指導意義。 手術治療JF區(qū)腫瘤有兩個必要條件:①詳細了解JF的解剖結構;②選擇一種合適的手術入路。本研究主要研究目的在于聯(lián)合目前已成型的多種JF手術入路,對JF進行顯微解剖學研究,并在此基礎之上對手術入路進行改良,探討一種新的可一期切除JF區(qū)腫瘤的手術入路。 第一部分聯(lián)合高頸位入路改良JF區(qū)手術入路的顯微解剖學研究 目的研究一期切除復雜JF腫瘤的手術入路。 方法解剖20例(40側)經(jīng)福爾馬林固定的成人頭顱標本,通過聯(lián)合經(jīng)乳突、迷路后和迷路下、經(jīng)頸、遠外側頸下經(jīng)髁經(jīng)結節(jié)入路以及高頸位入路等多種JF區(qū)手術入路實施解剖,手術顯微鏡下觀察JF相關的解剖學特點。具體步驟:1、自耳后上緣約2—3cm起做C型皮膚切口,向后下延伸直至頸部,止于下頜角下胸鎖乳突肌(sternocleidomastoid,SCM)的前緣;2、后外側頸部肌肉分為淺中深三層逐層解剖,暴露枕下三角及其內(nèi)結構;3、識別位于SCM下萬的副神經(jīng)(Ⅺth cranial nerve CNⅪ),沿著神經(jīng)可達進入頸動脈鞘(carotid sheath,CS)的入口。向后牽引SCM,向下牽拉二腹肌后腹,在頸動脈的分叉部至下頜角之間的區(qū)域,打開CS;4、磨除乳突表面骨質,輪廓化面神經(jīng)管,使用咬骨鉗切除外側枕下的顱骨。顱骨切除的范圍為:向內(nèi)側中線延伸,上至下項線,下至枕骨大孔(foramen magnum,FM)后緣,向外一直至枕髁。磨除后內(nèi)側三分之一枕髁,進一步的磨除骨質可以暴露位于枕髁與頸靜脈結節(jié)(jugulartubercle,JT)間的舌下神經(jīng)管(hypoglossal canal,HC)。要盡可能全部磨除JT以便充分開放JF后壁。至此完成從上、下、后、外多個角度對JF的暴露。 結果1、頸部肌肉主要分為淺、中、深三層。淺層主要包括SCM和頭夾肌;中層肌肉主要包括頭半脊肌以及頭最長肌;深層肌肉主要包括頭上斜肌、頭下斜肌以及頭后大直肌,此三塊肌肉圍成枕下三角。向后牽拉淺層肌肉以及中層肌肉有利于更好地暴露枕下三角和莖突隔膜。枕動脈走行于二腹肌后腹深面。2、JF周邊重要的解剖學標記主要有顴弓根、Henle嵴(即骨性外耳道的后上緣處骨嵴)、乳突尖、星點、頸靜脈突(jugular process,JP)、寰椎橫突(transverse processof atlas,TPA)、枕髁、鼓乳切跡、莖乳孔、二腹肌嵴等。乳突三角由顴弓跟后點、乳突尖以及星點圍成,以此三角為標記磨除乳突。顴弓根后緣-星點:38.67±2.00mm;乳突尖-星點46.50±2.62mm:星點-Henle嵴26.62±1.64mm。鼓乳突切跡可被近似地視為CNⅦ的體表投影,莖乳孔即為CNⅦ出顱處,二腹肌嵴可以作為識別CNⅦ叢莖乳孔出顱的標記。JP構成JF的后壁,充當枕髁與鱗部之間的橋梁,同時可見頭外側直肌附著其上。星點被被定義為人字縫、頂乳突縫、枕乳突縫的交點,本研究發(fā)現(xiàn)星點與橫竇關系密切,有90%(36側)的標本可見星點位于橫竇-乙狀竇(sigmoid sinus,SS)交界部。TPA在高頸位手術入路是一個可靠的解剖學標記,在第三部分中有詳細闡述。3、舌咽神經(jīng)(Ⅸth cranial nerve CNⅨ)、迷走神經(jīng)(Ⅹth cranial nerve CNⅩ)和CNⅪ共同行于JF,C2神經(jīng)在硬脊膜外有一較大的神經(jīng)節(jié),由神經(jīng)節(jié)發(fā)出較大的內(nèi)側支和較小的外側支。CNⅦ的主干在二腹肌前自JF外側約5mm處的莖乳孔出顱后,在莖突的后外側面向外、向前進入腮腺,隨即分為5支,水平段CNⅦ長度:12.67±2.36mm;垂直段長度為15.03±1.83mm;莖乳孔—腮腺邊緣的距離為17.00±1.83mm。枕小神經(jīng)多來源于外側支,枕大神經(jīng)多來源于內(nèi)側支。4、CS內(nèi)有頸總動脈、ICA、頸外動脈,頸內(nèi)靜脈(internal jugular vein,IJV)及CNⅩ。 結論本研究所描述的這組入路聯(lián)合了經(jīng)乳突、迷路后、迷路下、經(jīng)頸靜脈、遠外側頸下經(jīng)髁經(jīng)結節(jié)入路以及高頸位入路,可以同時、充分地從JF的上方(迷路下)、經(jīng)JF、JF下方、乙狀竇后以及經(jīng)髁等多個角度暴露JF,可以比較容易地一期全切位于顱內(nèi)、顱外的涉及JF、FM以及高頸位的腫瘤,同時還可以有效減少甚至避免CNⅦ損傷及其他術后并發(fā)癥的發(fā)生。 第二部分JF的顯微解剖學研究 目的研究JF及其內(nèi)穿行組織的顯微解剖學結構,為該區(qū)域的手術入路及顱神經(jīng)的保護提供解剖學基礎。 方法同第一部分。 結果1、在顱內(nèi)側,硬腦膜分隔將JF分為三個部分,即前內(nèi)側的巖部、后外側的乙狀部以及巖部及乙狀部之間的頸內(nèi)部。覆蓋于頸內(nèi)部的硬膜有兩個孔,一個為CNⅨ通道,內(nèi)有CNⅨ穿行;另一個為CNⅩ通道,內(nèi)有CNⅩ和CNⅪ穿行。兩個通道之間為一硬膜分隔分開;2、在顱內(nèi)側CNⅨ、CNⅩ進入硬膜通道后,CNⅨ立即轉向下行并沿著蝸導水管下方的頸靜脈內(nèi)骨嵴的內(nèi)側走行。在JF內(nèi),CNⅨ有兩個神經(jīng)節(jié),上神經(jīng)節(jié)沒有分支且難以看到,CNⅨ的下神經(jīng)節(jié)位于大約在上神經(jīng)節(jié)下方約2mm,并位于頸靜脈外口上方。下神經(jīng)節(jié)向上發(fā)出Jacobson神經(jīng)并在鼓室小管前內(nèi)側方形成160—170度折角,隨后發(fā)出巖淺小神經(jīng),巖淺小神經(jīng)和副交感神經(jīng)一同分布于腮腺。下神經(jīng)節(jié)還發(fā)出分支聯(lián)系CNⅩ的上神經(jīng)節(jié)。CNⅨ的頸動脈支(即Hering神經(jīng))的纖維接受來自頸動脈竇的纖維。CNⅨ在ICA和IJV之間穿出JF之后,向前跨過ICA的外表面,隨即分為數(shù)個終末支。在CNⅨ出JF處,它被一些致密的纖維結締組織與ICA緊緊拴在一起。CNⅩ有多個神經(jīng)根,它和CNⅪ一起進入CNⅩ通道,并在進入JF后,同CNⅨ一樣轉向下方。在JF內(nèi),它膨大為上神經(jīng)節(jié),在此處它發(fā)出神經(jīng)纖維至CNⅨ,并接受來自CNⅪ的纖維。Arnold神經(jīng)也從上神經(jīng)節(jié)發(fā)出,該神經(jīng)分支向外走行至乳突小管,并向前至IJV。在JF內(nèi),CNⅩ沿著顳骨頸靜脈內(nèi)突內(nèi)側走行并延續(xù)為上神經(jīng)節(jié)。CNⅩ與CNⅪ神經(jīng)一起在Ⅸ神經(jīng)的后方穿出JF。在HC水平,CNⅩ與Ⅺ神經(jīng)分開。就在JF下方,CNⅩ擴大形成下神經(jīng)節(jié),從此節(jié)發(fā)出至CNⅨ的分支后,CNⅩ在CS內(nèi)下行。CNⅪ由顱神經(jīng)根和脊髓神經(jīng)根構成,顱根與脊髓根或分或合進入Ⅹ神經(jīng)通道。在JF內(nèi),Ⅺ神經(jīng)與Ⅹ神經(jīng)粘連不易區(qū)分;穿出JF后,CNⅪ與Ⅹ神經(jīng)一起在IJV的外側壁與二腹肌后腹之間向后走行,隨后進入頸后三角;3、SS是JF的引流靜脈,SS在乙狀竇溝內(nèi)垂直下行后轉向前入JF。在枕乳縫水平,SS在巖骨下方走向前到達頸靜脈球(jugular bulb,JB)。血流在顳骨鼓部后方下行匯入IJV。海綿竇與基底靜脈叢通過巖下竇(inferior petrosal sinus,IPS)與JB相連�；嘴o脈叢沿著巖斜裂走行,接受來自巖斜下靜脈及巖骨內(nèi)靜脈的引流。IPS不會直接匯入JB,相反地,它在JF巖部收集多條靜脈回流的血流,同時接受來自椎靜脈叢、舌下靜脈叢以及髁導靜脈的回流的血液,隨后CNⅨ與CNⅩ之間匯入JB;4、在ICA進入頸動脈管時,頸動脈嵴在其后方將之與IJV隔開。ICA與IJV均被致密結締組織包繞,這些結締組織多來源于形成CS、頸靜脈窩骨外膜、頸動脈管骨內(nèi)膜的筋膜結締組織。鼓室下動脈與Jacobson神經(jīng)伴行進入頸動脈嵴。在顱底,后組顱神經(jīng)走行于IJV的頸動脈之間,其中CNⅨ在外側、CNⅩ和CNⅪ在內(nèi)側。 結論將JF描述為巖部、乙狀部、頸內(nèi)部更有手術意義,了解靜脈竇的解剖結構,有助于術中對靜脈竇的保護,通過星點可較為準確地定位橫竇和SS交界部,詳盡的JF的解剖學研究可提高本區(qū)域手術成功率,有助于保護顱神經(jīng),減少不必要的損傷。 第三部分TPA的顯微解剖學研究 目的明確TPA做為參考標記的臨床解剖學意義。 方法剖并暴露20例(40側)尸頭標本的高頸部,分離頸部皮膚和頸闊肌以暴露其下的SCM,從乳突分離SCM,從二腹肌溝分離二腹肌以暴露TPA,標記TPA作為一個參照中心,向前、后、上系統(tǒng)解剖暴露此空間的結構。在手術顯微鏡的輔助下,小心切除淋巴網(wǎng)狀結構,保留神經(jīng)血管結構。切除腮腺以及部分乳突,行Ⅶ神經(jīng)移位以便更好地暴露深部結構,切除TPA周圍的筋膜以暴露其下的肌肉結構。 結果使用TPA作為高頸位解剖的參照標記,可見到二腹肌后腹和莖突舌骨肌位于TPA外側,、枕動脈位于二腹肌后腹內(nèi)側,TPA的上外側。切斷枕動脈,從顳骨二腹肌溝分離二腹肌后腹并向下牽拉以便進一步解剖和暴露。莖突位于TPA的前方,在二者之間可見IJV、CNⅩ和CNⅪ以及CNⅫ,IJV的前內(nèi)側有ICA,可見莖突附著有三塊莖突肌:莖突舌肌的起點在前,莖突舌肌向前下至舌后外緣,其肌纖維與舌骨舌肌混合;沿著莖突舌肌的外側緣,莖突舌骨肌韌帶連接莖突與舌骨小角;莖突舌肌后內(nèi)側為莖突咽肌,莖突咽肌發(fā)自莖突后內(nèi)側,在莖突咽肌后面,可以看到CNⅨ和它唯一的運動分支。離斷莖突,暴露ICA和后組顱神經(jīng)的遠端,可在ICA深面見到頭長肌,其位于脊柱前面,沿CS向上可至JF和頸動脈管。切除表淺的腮腺組織,磨除了乳突表面骨皮質,在莖乳孔周發(fā)現(xiàn)CNⅦ的小肌支到達二腹肌后腹和莖突舌骨肌,在這些肌肉的內(nèi)側,可見耳后動脈及其莖乳支位于附近。CNⅨ通過JF內(nèi)部的內(nèi)側部分(頸內(nèi)部)出顱;IJV、CNⅩ、CNⅪ通過外側部(靜脈部)出顱;CNⅫ通過位于JF的前下方的HC出顱。打磨JF周的顳骨,可以暴露JB和后顱窩。頸動脈管的開口位于JF的前內(nèi)側。離斷莖突可暴露遠端的ICA。翻轉SCM后可暴露肩胛提肌和頭夾肌,從枕骨分離頭夾肌之后可見頭最長肌,仔細從枕骨分離頭最長肌,以保護枕動脈遠端,其恰好位于此肌的下方。分離頭最長肌之后,解剖TPA周圍的脂肪組織和頸深筋膜,以暴露深面的肌肉組織以及枕下三角,枕下三角由頭上斜肌、頭下斜肌和頭后大直肌圍成,在此三角內(nèi),寰椎后弓上緣可見椎動脈的硬膜外終端。通過寰枕筋膜后部,椎動脈進入FM。 結論高頸位的深部是一個解剖結構復雜的間隙,在這個空間實施手術時,外科醫(yī)生可以將TPA作為一個非常有用的解剖標記以識別重要的結構,避免不必要的損傷。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2008
【分類號】：R322

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本文編號：1891081