背景和目的近年來發(fā)現(xiàn),部分在重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit,ICU)住院的重癥患者出現(xiàn)多發(fā)性周圍神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為肢體麻木、癱瘓、呼吸肌麻痹等,查體可見肌力減退、肌張力下降、肌容積減少、末梢型感覺障礙、咳嗽無力、呼吸無力甚至呼吸衰竭,肌電圖可見周圍神經(jīng)感覺和運動纖維軸索損傷為主兼有脫髓鞘的電生理特點,神經(jīng)活檢可見有髓纖維密度減少、軸索變性、脫髓鞘、軸索再生等。這些病變被稱為危重癥性多發(fā)性神經(jīng)病(critical illness polyneuropathy,CIP)。CIP 一般會導(dǎo)致肢體癱瘓或者使原有的癱瘓加重,或者咳嗽咳痰無力使肺部感染控制的難度增大,若發(fā)生呼吸衰竭則需要進行機械通氣,在已經(jīng)應(yīng)用機械通氣的患者則導(dǎo)致脫機困難,延遲在ICU住院時間。因為CIP的不良后果,近些年來關(guān)注較多。腦卒中患者合并CIP的病例偶有報道,但是重癥腦卒中患者合并CIP的發(fā)生率、嚴重程度、危險因素、預(yù)后等均缺乏系統(tǒng)性研究。臨床實踐可以發(fā)現(xiàn),重癥腦卒中患者常常出現(xiàn)胃癱、胃食管返流、上消化道出血等情況,導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)困難,而腸內(nèi)營養(yǎng)因為可以調(diào)節(jié)腸道菌群防止腸源性感染、調(diào)節(jié)免疫和腸道功能狀態(tài)更加接近于生理情況等而可以作為長期的營養(yǎng)支持手段,故在重癥腦卒中患者中也應(yīng)該盡量應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。而CIP的病因和發(fā)病機制中之一就是營養(yǎng)不足和免疫紊亂。本研究的目的:(1)探討重癥腦卒中患者的CIP發(fā)生率和危險因素,(2)探討經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥腦卒中患者免疫狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和CIP發(fā)生率的影響,為重癥腦卒中患者防治CIP提供理論和實踐依據(jù)。方法235例重癥腦卒中包括以下幾種情況:大面積腦梗死、有意識障礙的腦干梗死、在發(fā)病1小時內(nèi)達到30ml以上的大腦半球出血、造成全腦室鑄型的原發(fā)性腦室出血、5ml以上的腦干出血、15ml以上的小腦半球出血、發(fā)病后1小時內(nèi)Hunt-Hess 分級Ⅱ-Ⅳ的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)。分為2組,觀察組(n=119)進行PEG腸內(nèi)營養(yǎng),對照組(n=116)留置胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。在24小時內(nèi)進行空腹靜脈血T淋巴細胞亞群檢查、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子 β2(transforming growth factorβl,TGF-β1)、白蛋白和前白蛋白檢查以及第一次四肢肌電圖檢查,住院期間每1-2日進行危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(nutrition risk in critically ill,NUTRIC)評分系統(tǒng)、白蛋白和前白蛋白檢查了解患者的營養(yǎng)支持是否合適以調(diào)整患者的營養(yǎng)支持方案,每1-2日進行T淋巴細胞亞群、TNF-α、TGF-β1以了解患者的免疫狀態(tài),住院3周后再次進行四肢肌電圖檢查。觀察指標:(1)患者的CIP發(fā)生率和危險因素;(2)2組患者入院時和住院3周的T淋巴細胞亞群、TNF-α、TGF-βl、NUTRIC評分系統(tǒng)、白蛋白、前白蛋白、CIP發(fā)生率、各組周圍神經(jīng)的電生理參數(shù)等。結(jié)果1.所有患者在住院3周時,共有33例患者符合CIP的診斷,即CIP發(fā)生率為14.04%。其中觀察組有11例(9.24%),對照組22例(18.97%),觀察組CIP發(fā)生率低于對照組。2.重癥腦卒中患者發(fā)生CIP的主要危險因素有男性、60歲以上、膿毒癥、MOF、有創(chuàng)機械通氣、使用腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)不良和免疫紊亂,其中膿毒癥、MOF、有創(chuàng)機械通氣、營養(yǎng)不良和免疫紊亂是重癥腦卒中患者發(fā)生CIP的獨立危險因素;3.2組患者在入院時免疫狀況有明顯異常,均表現(xiàn)為CD4+T淋巴細胞比率下降,CD8+T淋巴細胞比率上升,CD4+/CD8+比值下降,TNF-α水平升高,TGF-β1水平下降,經(jīng)過治療3周后上述指標較入院時均有明顯好轉(zhuǎn),且觀察組優(yōu)于對照組。4.2組患者在入院時血清白蛋白、前白蛋白水平和NUTRIC評分均正常且二者之間比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異;經(jīng)過治療3周后,對照組患者血清白蛋白和前白蛋白水平較入院時偏低,NUTRIC評分提高,觀察組則與入院時比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異;觀察組患者在入院3周后的上述指標優(yōu)于對照組。5.2組患者入院時正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)CMAP遠端潛伏期、傳導(dǎo)速度、波幅比較,無明顯統(tǒng)計學(xué)差異;在3周后觀察組組內(nèi)比較,尺神經(jīng)、橈神經(jīng)上述指標無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)上述指標有惡化且有統(tǒng)計學(xué)差異,對照組組內(nèi)比較,所有檢查的神經(jīng)的指標都有統(tǒng)計學(xué)差異。組間比較正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)上述指標有統(tǒng)計學(xué)差異,尺神經(jīng)和橈神經(jīng)則無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。2組患者入院時周圍神經(jīng)SNAP傳導(dǎo)速度、波幅比較,無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,在3周后觀察組上述指標與入院時比較均有惡化但是未超過參考值范圍,部分參數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義,對照組3周后上述指標與入院時比較均有惡化且超過參考值范圍,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;治療3周后2組間比較均有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論1.重癥腦卒中患者并發(fā)CIP的發(fā)生率為14.04%,主要的危險因素有男性、60歲以上、膿毒癥、MOF、有創(chuàng)機械通氣、使用腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)不良和免疫紊亂,其中膿毒癥、MOF、有創(chuàng)機械通氣、營養(yǎng)不良和免疫紊亂是重癥腦卒中患者發(fā)生CIP的獨立危險因素;2.PEG腸內(nèi)營養(yǎng)能夠改善重癥腦卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫狀態(tài);3.PEG腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低重癥腦卒中患者并發(fā)CIP的風(fēng)險,與其改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫狀態(tài)有關(guān)。
【學(xué)位單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R743.3
【文章目錄】：
摘要
Abstract
引言
    參考文獻
第一部分 重癥腦卒中患者并發(fā)危重癥性多發(fā)性神經(jīng)病的危險因素
    1. 材料
        1.1 主要儀器
        1.2 主要試劑
        1.3 主要藥品
            1.3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)藥品
            1.3.2 腸外營養(yǎng)藥品
    2. 方法
        2.1 入選人群
        2.2 研究方法
        2.3 觀察指標
            2.3.1 患者在住院3周時的CIP發(fā)生率
            2.3.2 患者發(fā)生CIP的危險因素
    3. 統(tǒng)計學(xué)方法
    4. 結(jié)果
        4.1 住院3周時的CIP發(fā)生率
        4.2 并發(fā)CIP的危險因素的單因素和Logistic多因素回歸分析
    5. 討論
        5.1 CIP的發(fā)病率
        5.2 CIP的危險因素
    6. 結(jié)論
    參考文獻
第二部分 腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥腦卒中患者并發(fā)危重癥性多發(fā)性神經(jīng)病的影響
    1. 材料
        1.1 主要儀器
        1.2 主要藥品
            1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)藥品
            1.2.2 腸外營養(yǎng)藥品
    2. 方法
        2.1 入選人群
        2.2 分組
        2.3 研究方法
        2.4 觀察指標
            2.4.1 2組患者入院時和住院3周的周圍神經(jīng)各項參數(shù)比較
            2.4.2 2組患者住院3周時CIP的發(fā)生率比較
    3. 統(tǒng)計學(xué)方法
    4. 結(jié)果
        4.1 2組患者入院時一般情況和病情比較
        4.2 2組患者入院時和住院3周各組周圍神經(jīng)的相關(guān)參數(shù)比較
        4.3 2組患者CIP發(fā)生率比較
    5. 討論
    6. 結(jié)論
    參考文獻
第三部分 腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥腦卒中患者營養(yǎng)和免疫狀態(tài)的影響
    1. 材料
        1.1 主要儀器
        1.2 主要試劑
        1.3 主要藥品
            1.3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)藥品
            1.3.2 腸外營養(yǎng)藥品
    2. 方法
        2.1 入選人群
        2.2 分組
        2.3 研究方法
        2.4 觀察指標
            2.4.1 2組患者入院時和住院3周的免疫情況
            2.4.2 2組患者入院時和住院3周的營養(yǎng)狀態(tài)
    3. 統(tǒng)計學(xué)方法
    4. 結(jié)果
        4.1 2組患者入院時一般情況和病情比較
        4.2 2組患者入院時和住院3周的免疫狀況比較
        4.3 2組患者入院時和住院3周的營養(yǎng)狀態(tài)比較
    5. 討論
        5.1 PEG腸內(nèi)營養(yǎng)對營養(yǎng)和免疫狀況的影響
        5.2 免疫與CIP
    6. 結(jié)論
    參考文獻
綜述
    參考文獻
附錄
個人簡歷 在學(xué)期間發(fā)表的學(xué)術(shù)論文與研究成果
致謝

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本文編號：2893249