發(fā)布時間：2020-11-15 07:47

　　 第一部分:缺血性卒中后情感淡漠的相關預測因素研究目的:腦梗死是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一,不僅影響患者言語功能、肢體運動等,而且常常導致患者焦慮、抑郁和情感淡漠的發(fā)生。目前研究發(fā)現情感淡漠是卒中后一種常見癥狀,甚至是部分卒中患者的核心癥狀。卒中后情感淡漠是動機的障礙,表現為主動性降低,始動困難,維持或完成指定任務困難,自我激活或自我促發(fā)行為下降、情感淡漠。目前國內外對卒中后情感淡漠的研究相對較少,但其在卒中患者中的發(fā)病率卻非常高。近年來關于卒中后情感淡漠的危險因素及結構基礎的研究已成為熱點。相關研究顯示,不同的研究設計、評估方法,卒中后情感淡漠的發(fā)生率也各不相同。卒中后情感淡漠作為一種情感障礙,可能受到多因素的影響,現已發(fā)現其與高齡、認知功能障礙、日常功能受損以及內囊后肢受損等因素顯著相關,區(qū)分情感淡漠的影響因素可對治療起到積極的作用。在老年患者中,炎性標志物與抑郁有關,但其是否與情感淡漠有關,至今仍不清楚。C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)是由肝臟合成的一種急性期反應蛋白,是炎癥反應的生物學標志物,它也是冠心病和缺血性卒中事件發(fā)生及復發(fā)極其敏感的預測因素,同時也是動脈粥樣硬化疾病的新發(fā)標志物,它可能反應了動脈粥樣斑塊內炎性活動強度。并且,它是動脈粥樣斑塊形成的直接調節(jié)劑。Cheng等發(fā)現CRP與卒中的結局及未來血管事件的發(fā)生有關。Wysokiński A等發(fā)現CRP越高,抑郁癥狀越嚴重。在阿爾茲海默病患者中,CRP的水平越高,淡漠的評分越高。但是,在缺血性卒中患者中,CRP水平與情感淡漠的關系至今沒有研究過。因此,現在迫切需要將預測卒中后情感淡漠的不同生化指標聯系起來。我們收集了2016年6月至2017年6月在吉安市中心人民醫(yī)院神經內科住院的符合入組標準的首發(fā)急性缺血性非致死性腦卒中患者584人進行隨訪觀察,探究缺血性卒中患者急性期情感淡漠發(fā)生率及其相關影響因素,從而揭示部分生化指標(如:CRP)在缺血性卒中后情感淡漠的早期預測作用。方法:患者入院后次日清晨抽取外周靜脈血,檢測CRP、血漿同型半胱氨酸(Hcy)、血糖、血脂系列、纖維蛋白原(Fib)等水平,在入院后24小時內應用臨床淡漠評估量表(the Apathy Evaluation Scale-Clinical,AES-C)評估卒中后情感淡漠的嚴重程度,AES-C評分≥37分診斷為情感淡漠,由此分為情感淡漠組(A組)與非情感淡漠組(NA組),比較2組間一般資料、臨床資料、神經功能缺失評分量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)、Barthel指數評分(Barthel Index,BI)、簡易智力狀態(tài)檢查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)、Hamilton抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)、Hamilton焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)、血液生化指標及病灶部位構成的差異,將具有統(tǒng)計學意義的因素(P0.05)進行多因素分析,使用Logistic回歸分析急性期缺血性卒中后情感淡漠發(fā)生的相關影響因素。患者出院后通過電話、家庭訪視或門診隨訪的形式進行隨訪(卒中后1個月、3個月及6個月),隨訪內容主要是臨床淡漠評估量表(AES-C)。結果:在隨訪結束后,共有432人完成了最終的隨訪。1、缺血性卒中患者急性期(入院時)情感淡漠發(fā)生率為35.27%(584例患者中206例為淡漠患者),缺血性卒中后1個月情感淡漠發(fā)生率為39.49%(547例患者中216例為淡漠患者),缺血性卒中后3個月情感淡漠發(fā)生率為42.45%(497例患者中211例為淡漠患者),缺血性卒中后6個月情感淡漠發(fā)生率為34.95%(432例患者中151例為淡漠患者)。2、當不考慮影響缺血性卒中后情感淡漠(IPSA)發(fā)生的混雜因素時,急性期IPSA組患者年齡、睡眠時間、體重指數(BMI)、HAMD評分、NIHSS評分、血漿同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平、CRP水平、額葉病變發(fā)生率、基底節(jié)病變發(fā)生率、橋腦病變發(fā)生率高于非情感淡漠組(P0.05)。3、急性期IPSA組患者受教育年限、MMSE評分、BI評分低于非情感淡漠組(P0.05)。4、用多因素logistic回歸模型校正后發(fā)現,入院時MMSE評分(OR值:0.715,95%可信區(qū)間:0.591-0.866,P=0.001)及BI評分(OR值:0.865,95%可信區(qū)間:0.779-0.960,P=0.006)與急性期AES-C評分負相關,BMI(OR值:1.420,95%可信區(qū)間:1.094-1.843,P=0.008)、HAMD評分(OR值:1.226,95%可信區(qū)間:1.050-1.432,P=0.010)、NIHSS評分(OR值:1.483,95%可信區(qū)間:1.126-1.953,P=0.005)與急性期AES-C評分密切相關,是急性期IPSA發(fā)生的相關危險因素。5、多因素Logistic回歸分析發(fā)現,入院時CRP水平(OR=3.889,95%可信區(qū)間:2.111-7.164,P0.001)與缺血性卒中急性期情感淡漠的關系最為密切,是急性期IPSA發(fā)生的相關危險因素。6、不同時間段(入院時、卒中后1個月、3個月及6個月)IPSA的發(fā)病率明顯不同,AES-C評分在卒中后3個月最高,但在卒中后6個月低于入院時水平(P0.05)。7、卒中后6個月時AES-C評分與入院時高CRP、高AES-C評分、低BI評分顯著相關(P0.05)。結論:1、缺血性腦卒中后情感淡漠的發(fā)病率在卒中后3個月時最高,卒中后6個月時最低,且低于入院時的IPSA的發(fā)病率。2、入院時較高的BMI評分、HAMD評分、NIHSS評分和CRP水平與缺血性卒中急性期情感淡漠密切相關,其中入院時CRP水平與缺血性卒中急性期情感淡漠的關系最為密切,其可能是缺血性卒中急性期情感淡漠的危險因素。3、入院時較低的MMSE評分、BI評分可能是缺血性卒中急性期情感淡漠的危險因素。4、入院時較低的BI評分、高水平的CRP及高AES-C評分是缺血性卒中后6個月時情感淡漠的危險因素。5、AES-C評分在缺血性卒中后3個月時最高,但在缺血性卒中后6個月時最低,且低于入院時水平。第二部分:早期康復治療對缺血性卒中后情感淡漠預防作用的研究目的:情感淡漠(apathy)是指對外界刺激缺乏相應的情感反應和內心體驗,表現為喪失動機、興趣、關注力和情感反應,其核心特點是患者在進行有目的活動時出現行為、認知以及與目的行為有關的情感方面的缺失,導致失去主動性,與環(huán)境接觸減少、對社會生活活動喪失興趣,可見于腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病、精神分裂癥等疾病。卒中后情感淡漠(Post-stroke apathy,PSA)是常見的卒中后情感障礙,以主動性降低、始動困難、維持或完成指定任務困難、情感淡漠為臨床特點。由于卒中后情感淡漠會嚴重影響患者的日常生活能力、功能恢復、康復鍛煉、生活質量等,給患者家庭和社會帶來嚴重的經濟負擔,其越來越受到人們的關注,但關于缺血性卒中后情感淡漠(IPSA)的研究報道較少。目前,臨床常采用多巴胺受體激動劑和中樞神經系統(tǒng)興奮劑治療情感淡漠,但治療效果不理想,因此,及早預防缺血性卒中后情感淡漠的發(fā)生是至關重要的。我們通過對江西省吉安市中心人民醫(yī)院2016年6月至2018年1月住院的符合標準的首發(fā)急性缺血性卒中患者518人進行隨訪觀察,探究缺血性卒中后1個月內進行早期康復治療對發(fā)生在不同時間點的情感淡漠的預防作用,并探究不同預防作用可能的因素。方法:按照納入及排除標準共選擇了436例符合標準的患者�；颊咦渲泻�1個月、3個月、6個月、9個月、12個月通過電話、家庭訪視或門診隨訪的形式進行隨訪,隨訪內容主要是臨床淡漠評估量表(the Apathy Evaluation Scale-Clinical,AES-C)及Hamilton抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD),直至隨訪到卒中后12個月。按照缺血性卒中后1個月內是否在我院完成至少3周的Bobath輔以運動再學習方案(Motor Relearning Programme,MRP)康復治療的患者分為康復治療組,缺血性卒中后1個月內不滿足早期康復治療定義的患者分為非康復治療組。隨訪的結局事件為第一次診斷為IPSA,或是最后一次隨訪時存活且無IPSA的研究對象。結果:1、研究患者的基線特征為:平均年齡為65.1歲(SD=10.9);44.0%的患者為女性。2、入院時AES-C評分均值為24.9(SD=4.7);神經功能缺失評分量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分均值為3.9(SD=3.8);Barthel指數評分(Barthel Index,BI)均值為87.9(SD=8.7);簡易智力狀態(tài)檢查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)評分均值為23.3(SD=4.5);Hamilton抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評分均值為17.5(SD=6.6);Hamilton焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)評分均值為14.4(SD=6.2)。3、兩組患者在入院基線時的AES-C評分無明顯差異(康復組治療組均值=24.78,SD=4.62;非康復治療組均值=25.07,SD=4.75)。4、從缺血性卒中后1個月至12個月,兩組患者的AES-C評分均呈逐漸下降趨勢。5、與非康復治療組相比,康復治療組患者在每個隨訪時間點上的AES-C評分明顯降低(P0.05)。6、在12個月的隨訪時間里,康復治療組中一共有78(35.78%)人首次出現IPSA,其中分別有30(14.85%)人在卒中后1個月、19(11.52%)人在卒中后3個月、15(11.03%)人在卒中后6個月、10(8.70%)在卒中后9個月及4(4.30%)在卒中后12個月首次出現PSA。7、在12個月的隨訪時間里,非康復治療組中一共有144(66.67%)人首次出現IPSA,其中分別有62(30.39%)人在卒中后1個月、37(28.68%)人在卒中后3個月、25(30.49%)人在卒中后6個月、14(28.57%)在卒中后9個月及6(20.69%)在卒中后12個月首次出現IPSA。8、在隨訪的12個月里,未接受康復治療的患者出現IPSA的風險是接受康復治療患者的2.198倍。9、在隨訪的12個月里,排除合并抑郁的患者,未接受康復治療的患者發(fā)生IPSA的風險是接受康復治療的患者的2.494倍。結論:1、從缺血性卒中后1個月至12個月,兩組患者的AES-C評分均呈逐漸下降趨勢。2、與非康復治療組相比,康復治療組患者在每個隨訪時間點上的AES-C評分明顯降低。3、隨時間的進展,總體上兩組患者首次出現IPSA的比率均逐漸下降。4、卒中后1個月內行康復治療較非康復治療,對卒中后1年內首次出現缺血性卒中后情感淡漠的預防作用效果明顯。
【學位單位】：中國醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位年份】：2019
【中圖分類】：R743.3
【部分圖文】：

3 實驗結果3.1 情感淡漠組（apathy group, A group）與非情感淡漠組（non-apathygroup, NA group）臨床資料比較在符合納入標準的 584 例急性缺血性腦卒中患者中，患者急性期（入院時）情感淡漠發(fā)生率為 35.27％（584 例患者中 206 例為情感淡漠患者），缺血性卒中后 1個月情感淡漠發(fā)生率為 39.49％（547 例患者中 216 例為情感淡漠患者），缺血性卒中后 3 個月情感淡漠發(fā)生率為 42.45％（497 例患者中 211 例為情感淡漠患者），缺血性卒中后6個月情感淡漠發(fā)生率為34.95％（432例患者中151例為情感淡漠患者）（圖 1-2）。并且，在卒中后 3 個月時，AES-C 評分最高（38.21±13.57），在卒中后 6 個月時 AES-C 評分最低（33.55±11.75），且低于入院時水平（34.15±12.77，圖 1-3）。

圖 1-3 在不同時間點 AES-C 評分柱狀圖表 1.1 入院時情感淡漠組與非情感淡漠組無統(tǒng)計學意義的臨床資料的比較 (n=584)標 A 組 (n=202) NA 組 (n=382) Χ2或 t 值 P 值AMA 評分113.95±5.68 14.20±6.37 t=-0.433 0.667別, 男/女2105/97 198/184 χ2=0.010 0.930姻狀況, 未婚/已婚/離異或分4/156/15/27 6/299/35/42 χ2=1.240 0.743

BI與CRP的散點圖（相關系數r=0.360）
【參考文獻】

相關期刊論文 前2條

1 劉麗;全金玉;劉宏;彭雪;湯寧;趙小明;;Bobath技術對腦卒中后抑郁的影響[J];中國老年學雜志;2015年01期

2 董淑慧;王濤;肖世富;;阿爾茨海默病淡漠癥狀研究[J];中華臨床醫(yī)師雜志(電子版);2013年21期

本文編號：2884520