【摘要】：背景重癥腦卒中是導致患者神經(jīng)功能中毒損害,可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴重障礙的腦血管病,主要包括急性缺血性卒中和出血性卒中,它們構成了神經(jīng)危重癥的絕大部分,同時給家庭和社會帶來了沉重負擔,因此其治療和預后顯得尤為重要。旨在維持足夠腦血流量和氧合作用的液體管理療法在這些患者的治療中起著至關重要的作用。然而,目前在危重病人中最常用的生理鹽水(0.9%NaCl溶液),既不正常也不生理,且研究表明輸注大量生理鹽水可能會導致高氯血癥的發(fā)生。氯是人體內(nèi)一種重要的常量元素,主要以氯離子(Cl-)的形式與鈉、鉀化合存在,是細胞外液中含量最豐富的陰離子,并構成細胞外張力的1/3,同時在維持體液電解質(zhì)酸堿平衡、肌肉活動、滲透及免疫調(diào)節(jié)等方面發(fā)揮重要作用。在神經(jīng)危重癥監(jiān)護室里,高氯血癥是一個容易被忽視的電解質(zhì)異常,然而,高氯血癥卻被報道與增加重癥患者死亡率及預后不良的風險有顯著關系。為此,本研究探討經(jīng)輸注生理鹽水的重癥腦卒中患者高氯血癥的發(fā)生率及發(fā)生高氯血癥的危險因素,評估高氯血癥及氯離子濃度變化對重癥腦卒中患者30天死亡率及6個月功能預后的影響。方法對2013-2016年所有入住南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經(jīng)危重癥監(jiān)護室(neurointensive care unit,NCU)的首次診斷急性缺血性卒中或急性腦出血患者進行回顧性調(diào)查研究。共收集了 509例患者,經(jīng)過排除標準“年齡小于18歲或大于85歲、發(fā)病72小時以上、NCU入住時間小于72小時、入院72小時內(nèi)使用高滲鹽水、病前殘疾(modified Rankin Scale,mRS1)或終末期腎病需要血液透析或肌酐清除率小于15ml/min”后共計有405例患者最終納入統(tǒng)計分析。將血清氯離子濃度≥ 110mmol/L定義為高氯血癥,入院時首次氯離子濃度([Cl-]0)、入院24-72小時內(nèi)最大氯離子濃度([Cl-]max),其中定義新發(fā)高氯血癥患者即入院時首次氯離子濃度正常而入院治療72小時后出現(xiàn)高氯血癥的患者,最初72小時內(nèi)血清氯離子濃度變化幅度(Δ[Cl-]=[Cl-]max-[Cl-]0)以5mol/L為界分組,其中Δ[Cl-]≥ 5 mmol/L定義為氯離子濃度適度增加,比較分析入院后新發(fā)高氯血癥組與非新發(fā)高氯血癥組、Δ[Cl-]≥ 5 mmol/L與Δ[Cl-]5 mol/L組臨床數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗、計量資料采用t檢驗及秩和檢驗,應用單因素及多因素logistic回歸分析,篩選重癥腦卒中患者發(fā)生高氯血癥、30天死亡率及6個月功能預后不佳(mRS3)的獨立危險因素。結果在最終入組的405例患者中,250例(61.7%)患者為急性缺血性卒中而155例(38.3%)患者為急性腦出血。重癥腦卒中患者入院時高氯血癥([Cl-]0)發(fā)生比率為8.6%,入院治療72小時后([Cl-]max)該比率明顯增高至117%,其中新發(fā)高氯血癥患者38例(9.4%),非新發(fā)高氯血癥患者367例,兩組經(jīng)分析比較發(fā)現(xiàn)新發(fā)高氯血癥組患者有更低的Glasgow Coma Scale(GCS)評分、更高的National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)及 Sequential Organ Failure Assessment(SOFA)評分,且需要更多的升壓藥物維持及機械通氣支持,然而在液體出入平衡方面沒有明顯差異。在最初的72小時內(nèi)血清氯離子濃度變化幅度(Δ[Cl-])中,有110例患者Δ[Cl-]≥ 5 mmol/L,經(jīng)單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)SOFA評分為新發(fā)高氯血癥及Δ[Cl-]≥ 5 mmol/L的獨立危險因素。重癥腦卒中患者30天死亡率為15.1%,而新發(fā)高氯血癥患者比非新發(fā)高氯血癥患者死亡率明顯增加 1.58倍,[Cl-]0、[Cl-]max、Δ[Cl-]每增加5mmol/L就會分別增加50%、66%、55%的死亡風險,新發(fā)高氯血癥、[Cl]max、Δ[Cl]與6個月預后不佳有相關關系,但并非獨立危險因素,研究發(fā)現(xiàn)SOFA評分為重癥腦卒中患者30天死亡率及6個月預后不佳的獨立危險因素。結論重癥腦卒中患者發(fā)生高氯血癥并不少見,而且更容易發(fā)生在病情較重的患者。雖然入院治療72小時內(nèi)新發(fā)高氯血癥和Δ[Cl-]≥ 5mmol/L不是重癥腦卒中患者30天死亡率和6個月功能預后不佳(mRS3)的獨立危險因素,但它們能顯著增加死亡率及預后不佳的風險。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R743.3
【圖文】：

第二章方法逡逑（２）入ＮＣＵ時發(fā)病時間已超過７２ｈ；逡逑（３）在ＮＣＵ住院時間＜７２ｈ；逡逑（４）發(fā)�。罚玻鑳�(nèi)使用過除生理鹽水外的尚滲鹽水或其他晶體液；逡逑（５）發(fā)病前殘疾（ｍｏｄｉｆｉｅｄ邋Ｒａｎｋｉｎ邋Ｓｃａｌｅ，ｍＲＳ邋＞邋１）或既往有腎功能不全病逡逑史需血液透析治療或入院時肌酐清除率＜１５ｍｌ／ｍｉｎ。逡逑＜＞逡逑

例（４１．７％），而功能恢復良好患者有２３６例（５８．３％）。逡逑３．２氋氯血癥的發(fā)生率逡逑圖３－１為入ＮＣＵ后不同時間節(jié)點及ＮＣＵ住院期間高氯血癥人數(shù)及發(fā)生率逡逑比較的直方圖。入ＮＣＵ２４ｈ內(nèi)（［Ｃｒ］0）高氯血癥人數(shù)達３５邋（８．６％）人，入ＮＣＵ逡逑２４－７２ｈ內(nèi)記錄的最大血清氯離子濃度（［ＣｒＵａｘ）符合高氯血癥診斷的人數(shù)成倍逡逑增加到６９邋（１７％）人，至入ＮＣＵ第６天時，有１２例患者因轉出ＮＣＵ或出院致逡逑總人數(shù)減至３９３人，其中不乏己在前７２ｈ內(nèi)有高氯血癥罹患者，但其高氯血癥逡逑的比例仍繼續(xù)增長達１９．３％邋（ｎ＝７６）。入ＮＣＵ第９、１２天時，因重癥患者死亡逡逑或自動出院以及病情好轉轉出ＮＣＵ，患者總人數(shù)逐漸減少，缺失病例分別達６６逡逑１６逡逑

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本文編號：2783567