【摘要】：研究背景:缺血性腦卒中是全世界成人致殘的第一原因,第二大死亡原因,具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率特點,給社會及家庭帶來沉重的負擔,嚴重危害人民健康及生活質量。流行病學證實,腦卒中危險因素控制后,首次腦卒中的發(fā)病率亦隨之降低。缺血性腦卒中患者常合并腦微出血(cerebral microbleeds,CMBs),CMBs是腦小血管病的一個類型,指腦內(nèi)微小血管因病變滲漏或破裂,使含鐵血黃素、鐵蛋白等沉積在微小血管的周圍,繼而損害腦實質,多見于皮層-皮層下,深部腦組織如丘腦、腦干、基底節(jié)等結構。腦葉的CMBs主要由淀粉樣腦血管病引起,深部或幕下的CMBs主要由高血壓病變引起。CMBs在顱腦磁共振上表現(xiàn)為直徑在l0mm以下的圓形信號丟失,一般直徑在2-5mm,周圍無水腫并與其他低信號影鑒別。導致CMBs發(fā)生機制的一種假說是動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化患者通常有較高的CMBs發(fā)生率,并且動脈粥樣硬化與CMBs之間有共同的危險因素:高血壓、糖尿病、年齡等。新生血管的側枝代償可能是動脈粥樣硬化或動脈狹窄導致CMBs的重要途徑。頸動脈粥樣硬化是動脈粥樣硬化在頸動脈的表現(xiàn),早期首先表現(xiàn)為內(nèi)-中膜的增厚,繼而發(fā)生斑塊、血管狹窄甚至閉塞。頸動脈病變通常早于冠狀動脈及顱內(nèi)動脈,是發(fā)現(xiàn)全身動脈硬化的窗口。頸動脈超聲是發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化無創(chuàng)性檢查的首選手段。目前國內(nèi)外有CMBs與大動脈粥樣硬化關系的研究,有CMBs與顱內(nèi)動脈粥樣硬化關系的研究,然而CMBs與頸動脈粥樣硬化的關系卻鮮見報道。本研究通過分析缺血性腦卒中患者中CMBs與頸動脈粥樣硬化的關系,旨在為預防缺血性腦卒中患者中CMBs提供更多臨床依據(jù)。研究目的:CMBs是腦小血管病的一個類型,但缺血性腦卒中患者中的CMBs與頸動脈粥樣硬化的相關性仍不明確,該研究旨在探討二者間的關系以及CMBs的相關危險因素。研究方法:選擇2016.09月-2017.11月就診于泰安市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診、病房住院的缺血性腦卒中患者198例,所有患者均行顱腦磁共振檢查和頸動脈彩超檢查。根據(jù)顱腦磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging,SWI)結果分為 CMBs 組(91 例)和非 CMBs 組(107 例);將 CMBs組根據(jù)嚴重程度分為0-3級,0級:無CMBs病灶,1級:1-5個病灶,2級:6-10個病灶,3級:10個病灶;根據(jù)CMBs分布位置分為腦葉組CMBs和深部/幕下CMBs。應用頸動脈彩超評估頸動脈硬化情況,頸動脈粥樣硬化負荷分別應用頸動脈內(nèi)-中膜厚度(CIMT)、頸動脈粥樣斑塊Crouse積分進行評估。頸動脈彈性指標如下:僵硬度(β)、擴張性系數(shù)(DC)、壓力應變彈性系數(shù)(Eρ)。CIMT分類標準:CIMT≤1.0mm正常,在1.0-1.2mm之間視為增厚,CIMT≥1.2mm為動脈粥樣硬化斑塊形成。Crouse積分為雙側CIMT最大值之和,假如CIMT均小于1.2mm,則Crouse積分記為0分。根據(jù)斑塊的回聲特點分為低回聲斑塊、等回聲斑塊、強回聲斑塊、混合回聲斑塊。詳細記錄患者的人口統(tǒng)計學資料(性別、年齡)、腦血管病相關危險因素(高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、高脂血癥病史、吸煙史、飲酒史)、化驗指標(同型半胱氨酸、高敏C反應蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)、抗栓藥物使用史、基線收縮壓、基線舒張壓、頸動脈硬化指標(CIMT、Crouse積分)、頸動脈彈性指標、斑塊回聲特點、CMBs數(shù)目和分布分級。分析不同程度、不同分布的CMBs與頸動脈粥樣硬化的關系。研究結果:1.198例缺血性腦卒中患者中CMBs患者有91例,無CMBs患者107例。與非CMBs組比較,CMBs組在年齡、高血壓病史所占比例、基線收縮壓、血HCY值、血hs-CRP值、抗栓藥物使用史和頸動脈硬化所占比例方面不同,兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P0.05);CMBs好發(fā)部位依次為深部/幕下組70例(76.900%)、腦葉組 21 例(23.10%):2.隨頸動脈硬化程度的增加,CMBs數(shù)目平均值也增加(P0.001);頸動脈硬化指標CIMT值、Crouse積分在CMBs組高于非CMBs組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05);隨CMBs分級的增加,頸動脈硬化指標CIMT值、Crouse積分也增高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05);在CMBs分布方面,Crouse積分在深部/幕下組高于腦葉組,并且組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05),CIMT值在不同分布之間比較差異無明顯統(tǒng)計學意義(P0.05);3.頸動脈彈性指標β、E ρ的值在CMBs組較非CMBs組高(P0.001),并且隨CMBs的嚴重程度的增加而增加(P0.05);DC值在非CMBs組高(P0.001),并且隨著CMBs的嚴重程度的增加而降低(P0.05);4.低回聲斑塊在CMBs組檢出率較非CMBs組高(P0.05),等回聲斑塊、高回聲斑塊、混合回聲斑塊檢出率在CMBs組和非CMBs組之間差異無統(tǒng)計學意義(P0.05);四種斑塊回聲類型在不同程度和不同分布的CMBs患者間的檢出率差異無明顯統(tǒng)計學意義(P0.05);5.同側的CIMT值與CMBs數(shù)目作散點圖未發(fā)現(xiàn)相關性;6.CMBs與頸動脈粥樣硬化及相關危險因素的Logistic回歸分析,分兩個模型進行,在模型1和2均顯示年齡、基線收縮壓、HCY、hs-CRP、抗栓藥物用藥史是CMBs的危險因素(P0.05)。模型1中頸動脈硬化指標方面CIMT、Crouse積分對CMBs的發(fā)生影響顯著(P0.05)。本研究中根據(jù)CIMT值進一步分為CIMT正常組、增厚組、斑塊組,我們指定“CIMT正常”為研究對象的參照組,分別比較“CIMT增厚組”、“CIMT斑塊組”相對于參照組患CMBs的風險變化,結果顯示CIMT增厚組(OR:2.64;95%CI:1.11-6.25;P=0.03)及斑塊組(0R:3.31;95%CI:1.36-8.05;P=0.01)更易發(fā)生CMBs;模型2中因變量不變,自變量引入斑塊回聲類型進行研究分析,我們指定“無斑塊”的研究對象為參照組,分別比較“低回聲斑塊組”“等回聲斑塊組”“高回聲斑塊組”“混合回聲斑塊組”相對于參照組患CMBs的風險變化,結果顯示低回聲斑塊組患CMBs的風險是無斑塊的6.93倍,且有明顯統(tǒng)計學意義(OR:6.93;95%CI:1.47-32.69;P=0.014),等回聲斑塊、高回聲斑塊、混合回聲斑塊患CMBs的風險分別是無斑塊患者的2.36、1.93、1.09倍,但無明顯統(tǒng)計學意義(P值分別為 0.168、0.197、0.902);7.CIMT、Crouse積分、CIMT與Crouse積分綜合評估效應的R0C曲線分析,面積分別為0.686、0.640、0.707(P0.01),其中較好的指標是CIMT值聯(lián)合Crouse積分綜合評估效應(AZ=0.707,P0.01)。研究結論:缺血性腦卒中患者中,年齡、基線收縮壓、HCY、hs-CRP、抗栓藥物用藥史、頸動脈粥樣硬化是CMBs的危險因素。頸動脈硬化程度在CMBs組高于非CMBs組;并且隨CMBs分級的增加,頸動脈硬化程度也增加。深部/幕下區(qū)域的CMBs患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化的程度更為嚴重;CMBs患者的頸動脈彈性功能更差,并且程度越重的CMBs患者其頸動脈彈性功能也越差;缺血性腦卒中患者中CMBs與頸動脈粥樣硬化密切相關,頸動脈發(fā)生內(nèi)-中膜增厚或斑塊時更易發(fā)生CMBs,低回聲斑塊患者更易發(fā)生CMBs。CMBs的發(fā)生與是否在同側發(fā)生頸動脈粥樣硬化無關。積極控制頸動脈硬化,對缺血性腦卒中患者中CMBs的預防有著積極的意義。研究背景:缺血性腦卒中作為全球性問題,嚴重危害著人類健康。目前腦卒中已超過心血管病成為我國成人致死致殘性疾病首位原因,除此之外缺血性腦卒中具有高復發(fā)率。而缺血性腦卒中合并腦白質病變(white matter lesion,WML)危害更為嚴重。WML為腦小血管病的一種,又稱腦白質疏松,由加拿大學者在1986年提出,通常好發(fā)于老年人,WML多發(fā)于皮層下或側腦室周圍,顱腦磁共振上表現(xiàn)為T1加權成像低信號或等信號,T2加權成像和液體抑制的反轉恢復序列表現(xiàn)為高信號,在顱腦CT上表現(xiàn)為低信號。年齡、性別、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、動脈硬化、遺傳等均為WML的相關危險因素。WML影響著腦血管病的發(fā)病和復發(fā),但是WML通過早期的干預是可逆的。腦微出血(cerebral microbleeds,CMBs)也同屬于腦小血管病,指因病變導致腦內(nèi)微小血管滲漏或破裂,含鐵血黃素、鐵蛋白等沉積在微小血管的周圍,腦實質受到損害。在顱腦磁敏感成像(susceptibility weighted imaging,SWI)上表現(xiàn)為直徑10mm的病變,周圍無水腫表現(xiàn)。CMBs常無明顯臨床表現(xiàn),但與小血管病的缺血性病變有關。CMBs的分布位置不同,其病理機制亦不同:嚴格分布于腦葉的CMBs主要由于淀粉樣腦血管病導致,而非嚴格分布于腦葉的CMBs主要由于高血壓致腦動脈粥樣硬化引起。既往許多研究發(fā)現(xiàn)WML與腦血管病尤其與缺血性腦卒中關系密切,并且研究發(fā)現(xiàn)嚴重的WML腦卒中的復發(fā)率也增高,除此之外,WML患者中腦出血的風險也增高。CMBs不僅可導致缺血性腦卒中的復發(fā)和預后不良,而且是腦出血轉化的高危因素,尤其在抗栓藥物使用后向出血轉化的風險增加。在臨床上我們常發(fā)現(xiàn)CMBs伴發(fā)WML,二者并存的患者可使腦出血的復發(fā)風險大大增加,并且腦出血體積也增大。而出血是臨床醫(yī)師在缺血性腦卒中臨床一、二級預防中使用抗栓藥物時的困擾之處,因此明確影響二者的關系及發(fā)生發(fā)展的因素,對于預防相關疾病的發(fā)生具有重大作用,并且可以為臨床上腦小血管病的診斷、預防、治療提供更多的依據(jù)。研究目的:CMBs與WML均屬于腦小管病的類型,缺血性腦卒中患者中的CMBs與WML的相關性仍不明確。本研究采用顱腦磁共振對CMBs計數(shù)、分級、好發(fā)部位分類和WML發(fā)病分布位置、分級細化研究,進一步探討二者之間的相關性,及二者的相關危險因素,從而為臨床上腦小血管病的診治提供更多的依據(jù)。研究方法:選擇于泰安市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年9月-2017年11月門診就診、病房住院的缺血性腦卒中患者。所有患者均行顱腦磁共振和頸動脈彩超檢查。根據(jù)顱腦磁共振檢查結果判斷有無WML,將WML組再根據(jù)Fazekas評分進行嚴重程度分級。Fazekas評分量表(0-6分)具體為將腦白質高信號區(qū)分為腦室旁高信號區(qū)和深部白質高信號區(qū),然后分別進行評分,將兩部分分數(shù)相加為總分。腦室旁高信號評分:0分:無高信號病變;1分:帽狀或鉛筆薄層樣病變;2分:病變表現(xiàn)為光滑的暈圈;3分:腦室旁高信號不規(guī)則;深部白質高信號評分:0分:未發(fā)現(xiàn)高信號病變;1分:病變呈點狀;2分:病變開始融合;3分:病變呈現(xiàn)大面積融合;由所得總分進一步分級:0級(0分)、1級(1分)、2級(2-3分)、3級(4-6分)。根據(jù)CMBs嚴重程度分為0-3級(無CMBs病灶為0級,1-5個病灶為1級,6-10個病灶為2級,10個病灶為3級)。根據(jù)CMBs的發(fā)病部位分為腦葉CMBs和深部/幕下CMBs。采用簡易精神狀態(tài)評估量表(MMSE)作為認知功能評價方法。行CMBs患者和WML患者之間的相關研究;同時行CMBs合并WML患者的Logistic回歸分析。研究結果:1.本研究缺血性腦卒中患者中WML有153例,無WML有45例;不同程度的WML患者臨床基線資料比較,結果顯示年齡、高血壓病史、頸動脈硬化指標(頸動脈內(nèi)-中膜厚度、Crouse積分)、hs-CRP、HCY在不同程度的WML患者中差異有統(tǒng)計學意義(P0.05);2.CMBs的檢出率隨WML嚴重程度的增加而增加(P0.001);隨著WML程度的加重,CMBs數(shù)目也增加(P0.001);3.WML、PVH、DWMH的檢出率隨著CMBs嚴重程度的加重逐漸上升(P0.01);隨著CMBs程度的加重,WML、PVH、DWMH的評分也隨之增高(P0.001);4.根據(jù)CMBs分布位置分為腦葉組和深部/幕下組,結果顯示W(wǎng)ML、PVH、DWMH的檢出率在深部/幕下組較腦葉組CMBs高(P0.05);不同分布的WML、PVH、DWMH的評分比較,WML、PVH、DWMH的評分亦在深部/幕下組較腦葉組CMBs高(P0.01);5.分析CMBs與WML間的相關性,研究結果發(fā)現(xiàn)CMBs分級與WML分級、CMBs數(shù)目與WML總分、CMBs分級與WML總分、WML分級與CMBs數(shù)目之間均存在相關,r 值分別為 0.600、0.540、0.646、0.685,有統(tǒng)計學意義(P0.001);6.本研究分別篩選出CMBs組患者(不含WML)、WML組患者(不含CMBs)、CMBs合并WML患者,選用CIMT、Crouse積分作為頸動脈粥樣硬化指標,研究結果顯示CIMT值、Crouse積分在CMBs合并WML組患者最高,其次依次為CMBs組(不含WML)、WML組(不含CMBs),組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.05);7.本研究分別篩選出CMBs患者(不含WML)、CMBs合并WML患者,CMBs合并WML患者的CMBs數(shù)目較CMBs組患者(不含WML)高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05):8.本研究分別篩選出WML患者(不含CMBs)、CMBs合并WML患者,PVH評分在CMBs合并WML組較WML組(不含CMBs)高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.001);DWMH評分在CMBs合并WML組較WML組(不含CMBs)高,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05);WML總分在CMBs合并WML組較WML組(不含CMBs)高,差異有統(tǒng)計學意義(P0.001);9.本研究中分別篩選出CMBs患者(不含WML)、WML患者(不含CMBs)、CMBs合并WML患者,比較三組之間認知功能受損情況,選用MMSE作為評價認知功能的指標,結果發(fā)現(xiàn)MMSE評分在CMBs組(不含WML)(26.43±3.21)、WML組(不含 CMBs)(25.43±2.39)、CMBs 合并 WML 組患者(25.80±2.49)之間均下降,但差異無統(tǒng)計學意義(P0.05);10.以是否WML合并CMBs為狀態(tài)變量,以CIMT、Crouse積分、及CIMT與Crouse積分綜合效應為檢驗變量,結果顯示R0C曲線下面積分別為0.681、0.710、0.762(P0.01),其中較好的指標是CIMT聯(lián)合Crouse積分的綜合評估效應(AZ=0.762,P0.001);11.缺血性腦卒中患者中以CMBs合并WML患者為因變量,年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、冠心病病史、抗栓藥物使用史、收縮壓、舒張壓、HCY、hs-CRP、有無頸動脈硬化為自變量,行Logistic回歸分析,結果顯示年齡、高血壓病史、抗栓藥物使用史、基線收縮壓、hs-CRP、有無頸動脈硬化為缺血性腦卒中患者中CMBs合并WML的危險因素(P0.05)。研究結論:在缺血性腦卒中患者中,年齡、高血壓病史、抗栓藥物用藥史、基線收縮壓、hs-CRP、有無頸動脈硬化是CMBs合并WML的危險因素,除年齡是不可控制因素外,其余本研究發(fā)現(xiàn)的大部分因素可通過早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療來逆轉或延緩這些危險因素的發(fā)展,繼而預防腦血管并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者生活質量。程度越重的CMBs患者PVH、DWMH、WML的檢出率及評分越高。且CMBs檢出率和數(shù)目隨WML程度的加重而增加。深部/幕下組的CMBs中PVH、DWMH、WML的檢出率高,且白質的病變程度較重。CMBs合并WML的患者其頸動脈硬化程度、白質病變程度、CMBs程度均更為嚴重。CMBs合并WML的患者、WML患者(不含CMBs)、CMBs患者(不含WML)認知水平均下降,但差異并不顯著。CIMT*Crouse積分可更好預測CMBs合并WML的發(fā)生。CMBs嚴重程度與WML嚴重程度呈正相關,二者可能互為危險因素,推測二者可能是相同因素下表現(xiàn)出的不同病理結果。
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R743.3
【圖文】：

■ｎ逡逑圖１邋ＣＭＢｓ在顱腦ＳｆｆＩ不同部位的影像逡逑圖１所示Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ分別為顱腦ＳＨ深部、皮層／皮層下、幕下、多個區(qū)域逡逑的ＣＭＢｓ圖像。逡逑３７逡逑

圖３邋ＣＭＢｓ的分布特點逡逑圖３所示ＣＭＢｓ不同分布所占比例大小為深部／幕下組ＣＭＢｓ＞腦葉組ＣＭＢｓ

圖４邋ＣＭＢｓ組和無ＣＭＢｓ組的ＣＩＭＴ值、Ｃｒｏｕｓｅ積分比較逡逑Ａ：邋ＣＩＭＴ值在ＣＭＢｓ組較無ＣＭＢｓ組高；Ｂ：邋Ｃｒｏｕｓｅ積分在有ＣＭＢｓ組高于無ＣＭＢｓ組。逡逑＊Ｐ＜０．邋０５，＊＊Ｐ＜０．邋０１0逡逑Ａ邐＊邐巳邋６＂｜邋邐—邐逡逑碰９逡逑０邐１邐２邐３邐０邐１邐２邐３逡逑ＣＭＢｓ分級邐ＣＭＢｓ分級逡逑圖５邋ＣＭＢｓ４個分級對應的ＣＩＭＴ值、Ｃｒｏｕｓｅ積分比較逡逑Ａ：ＣＭＢｓＣＩＭＴ，ＣＭＢｓ３Ｋ５0

【參考文獻】

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本文編號：2775200