【摘要】：第一章急性腦梗死患者合并顱內(nèi)未破裂動脈瘤的危險因素分析研究背景及目的:顱內(nèi)動脈瘤(Intracrania aneurysm,IA)是由于顱內(nèi)部分動脈管壁異樣的膨出、擴張形成的,形狀各異包括囊狀、梭形或不規(guī)則。隨著神經(jīng)影像學技術的快速更新,越來越多的顱內(nèi)未破裂動脈瘤被發(fā)現(xiàn),雖然腦血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標準,但是磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography,MRA),特別是三維時間飛躍法磁共振血管成像(three dimensional time of flight magnetic resonance angiography,3D-TOF-MRA)具有與 DSA 造影類似的檢出率,由于操作簡單、沒有創(chuàng)傷等優(yōu)點,被認為是人群中顱內(nèi)動脈瘤篩查的首要選擇。顱內(nèi)未破裂動脈瘤可在健康體檢者或者其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者如急性腦梗死(Acute cerebral infaction,ACI)接受磁共振成像時被發(fā)現(xiàn)。雖然大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤破裂的風險較低,臨床多無特殊癥狀,然而少數(shù)動脈瘤破裂后引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血卻是致命的,其致死率高達30%-50%,因此關注顱內(nèi)未破裂動脈瘤的篩查有積極的臨床意義。關于顱內(nèi)動脈瘤的自然發(fā)展史還不完全明確,目前針對急性腦梗死患者合并顱內(nèi)未破裂動脈瘤的研究較少,一些小樣本研究發(fā)現(xiàn)二者合并發(fā)病率在3.7%-6.6%之間,明顯高于普通人群,其原因尚不清楚,推測是因為顱內(nèi)未破裂動脈瘤與缺血性卒中患者有許多共同的危險因素。國內(nèi)尚缺乏較大樣本二者共病發(fā)生率以及危險因素的相關研究,因此本研究旨在通過對急性缺血性腦梗死患者合并未破裂動脈瘤基線資料的分析,回顧本中心近8年來收治的急性腦梗死患者與顱內(nèi)動脈瘤共病率以及二者共病的危險因素。研究方法:本研究為回顧性橫斷面研究,連續(xù)納入了 2009年1月至2017年8月在揚州大學附屬醫(yī)院確診為急性腦梗死的住院患者。入組標準:①年齡20-90歲;②首次或再次卒中患者,本次發(fā)病前改良mRA評分(modified Rankin Score,mRS)"f1分;③患者在癥狀發(fā)生后24h內(nèi)入院;④符合急性腦梗死診斷標準;⑤入院后72h內(nèi)完成頭顱MRI和3D-TOF-MRA檢查;⑥患者基線資料齊全。排除標準:①既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血者、腦外傷、顱內(nèi)出血、感染、顱內(nèi)占位病史;②合并全身其他臟器嚴重疾病或生命體征不穩(wěn)定,不能及時完成磁共振檢查;③梭形動脈瘤、夾層動脈瘤、假性動脈瘤、繼發(fā)性動脈瘤。所有顱內(nèi)未破裂動脈瘤的影像學診斷依據(jù)3D-TOF-MRA檢查結果,如果入組病人在住院期間完成了 DSA腦血管造影,則以后者為準。根據(jù)3D-TOF-MRA或者DSA檢查結果,將所有急性腦梗死患者分為2組,A組:急性腦梗死未合并顱內(nèi)未破裂動脈瘤;B組:急性腦梗死合并顱內(nèi)未破裂動脈瘤。同時完成人口學及腦血管病學危險因素等基線材料,包括年齡、性別、吸煙、飲酒、既往高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中病史。統(tǒng)計分析兩組之間基線資料的差異、二者共病的可能危險因素。統(tǒng)計學方法:采用SPSS22.0進行整理和分析。計量資料以均數(shù)士標準差(c±s)形式表示,組間方差齊時,采用獨立樣本t檢驗進行分析,組間方差不齊時,采用校正自由度的t,檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)(構成比)形式表示,組間比較采用卡方檢驗;動脈瘤及患者預后影響因素分析采用多因素logistic回歸模型,P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。研究結果本研究最終符合納入標準的急性腦梗死患者3641例,男性2188例(60.09%),女性1453 例(39.91%),平均年齡(68.15±11.42)歲。A 組共計 3404例(93.49%),B 組 237例(6.51%)。兩組基線資料的單因素分析結果表明:性別、年齡、吸煙、高血壓者的比例有顯著性差別,其中B組女性(P=0.008),高齡(P0.001),吸煙史(P=0.025),高血壓(P=0.023)發(fā)生率高于A組。以顱內(nèi)動脈瘤為因變量,把單因素分析中P0.1的因素作為自變量(包括年齡、性別、吸煙、高血壓、TOAST分型)納入多因素logisti回歸模型,結果表明:女性[優(yōu)勢比(odds ratio,OR)=1.691,95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)1.249-2.290;P=0.001],即女性患顱內(nèi)動脈瘤的危險性較男性高1.691倍;年齡[OR=1.023,95%CI 1.010-1.036,P0.001],即年齡每增加10歲患顱內(nèi)動脈瘤的危險性高1.023倍;吸煙[OR=1.942,,95%CI 1.413-2.670],即有吸煙史的急性腦梗死患者合并顱內(nèi)動脈瘤的危險性高1.942倍;高血壓[OR=1.539,95%CI 1.025-2.309,P=0.037],即急性腦梗死合并高血壓者較無高血壓者顱內(nèi)動脈瘤的危險性高1.539倍。研究結論:急性腦梗死合并顱內(nèi)未破裂動脈瘤共病率達6.51%,女性、年齡、吸煙、高血壓是急性腦梗死合并顱內(nèi)未破裂動脈瘤的危險因素。第二章合并顱內(nèi)未破裂動脈瘤對急性腦梗死患者的早期預后的影響研究背景與目的:對于顱內(nèi)動脈瘤的自然發(fā)展史并未完全了解,缺乏確切的方法辨別哪些顱內(nèi)未破裂動脈瘤易發(fā)生破裂。有研究提出部分急性腦梗死事件發(fā)生后不久患者又出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血,是因為梗死區(qū)域的動脈瘤壁重塑引起血栓,在抗栓治療后血栓的遷移,繼發(fā)動脈瘤破裂導致蛛網(wǎng)膜下腔出血事件的發(fā)生,最終造成不良預后。急性腦梗死早期管理指南推薦靜脈溶栓的時間窗為4.5h,2015年以來發(fā)表的大型臨床研究確立了急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)急診血管內(nèi)介入治療的有效性,2018年AHA/ASA急性腦梗死早期管理指南予以積極推薦,被認為是患者最大獲益的治療方式之一。對于合并顱內(nèi)未破裂動脈瘤的患者接受抗栓治療和急性血管內(nèi)介入治療的安全性并沒有統(tǒng)一定論,部分指南將顱內(nèi)動脈瘤列為靜脈溶栓的禁忌證,因為從理論上講,靜脈溶栓后會增加動脈瘤破裂出血的風險,所以綜合溶栓治療后的出血風險以及目前指南規(guī)定,大多數(shù)臨床醫(yī)師對于急性腦梗死合并顱內(nèi)動脈瘤的患者采用非溶栓的保守治療方法,包括抗血小板、抗凝治療、強化降脂等措施。也有研究提出靜脈溶栓治療對伴有顱內(nèi)未破裂動脈瘤的急性腦卒中的患者出血風險未見顯著性增加。既往的研究多為小樣本臨床觀察性研究,對于二者共病臨床相互影響研究尚存在以下缺陷:(1)ACI患者合并顱內(nèi)未破裂動脈瘤時急性期抗栓治療,包括血管內(nèi)介入治療、靜脈溶栓,抗凝和抗血小板治療、強化降脂治療是否增加顱內(nèi)動脈瘤的破裂風險,影響患者的預后;(2)顱內(nèi)未破裂動脈瘤是否影響ACI患者長期二級預防中缺血性和出血性卒中事件的發(fā)生率;(3)尚缺乏ACI患者的不同治療方式對早期預后影響的臨床隨機對照研究。為此本研究的目的探討合并顱內(nèi)動脈瘤是否對急性缺血性腦卒中早期預后產(chǎn)生影響,并探討影響早期預后的相關危險因素,為進一步臨床研究提供依據(jù)。研究方法:連續(xù)收集了 2009年1月至2017年8月在揚州大學附屬醫(yī)院確診為急性腦梗死的住院患者。入組標準:①年齡20-90歲;②首次或再次卒中患者,本次發(fā)病前mRS評分"f1分之內(nèi);③患者癥狀發(fā)生后24h內(nèi)收住入院;④符合急性腦梗死的診斷標準;⑤收住入院后72h內(nèi)完成頭顱MRI或3D-TOF-MRA檢查;⑥患者基線資料齊全。排除標準:①既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血者、腦外傷、顱內(nèi)出血、感染、顱內(nèi)占位病史;②合并全身其他臟器嚴重疾病或生命體征不穩(wěn)定,不能及時完成磁共振檢查或者DSA腦血管造影;③動脈瘤形態(tài)學不符合入組標準(見后);④發(fā)病后7d內(nèi)死亡或未完成發(fā)病3M的隨訪者視為脫落病例。用第一部分相同的方法完成患者頭顱MRI,3D-TOF-MRA檢查,由兩名具有高級職稱的MRI資質的醫(yī)生完成顱內(nèi)未破裂動脈瘤的影像診斷,如果入組病人進行DSA腦血管造影,則以后者為準。顱內(nèi)未破裂動脈瘤的排除標準:①梭形動脈瘤;②繼發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤;比如外傷性或真菌性等感染動脈瘤;③夾層動脈瘤;④發(fā)生于硬膜外的動脈瘤;⑤假性動脈瘤;⑥動脈瘤合并其他腦血管畸形。根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤大小分為≤3mm、3-5mm、5mm-7mm、mmm-10mm、≥10mmm,并統(tǒng)計顱內(nèi)動脈瘤位置分布,ICA(頸內(nèi)動脈)、ACOA(大腦前動脈ACA、前交通動脈ACoA)、MCA(大腦中動脈)、PCOA(大腦后動脈PCA、后交通動脈PCoA)、VB(椎基底動脈)。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生依據(jù)TOAST標準分型分為大動脈粥樣硬化型(LAA);小動脈閉塞型(SAA);心源性腦栓塞(CE);其他類型。患者入院后即刻進行基線美國國立衛(wèi)生研究所卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)評分。通過門診、電話、住院等方式隨訪患者卒中90天后的功能預后,以90天后的改良Rankin量表評分預估患者的情況,將所有隨訪到的患者進行分組,包括預后良好組(mRSO-2分)和預后不良組(mRS3-6分)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0進行整理和分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(s±s)形式表示,組間方差齊時,采用獨立樣本t檢驗進行分析,組間方差不齊時,采用校正自由度的t'檢驗;不符合正態(tài)分布的資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)形式表示,組間比較采用Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)(構成比)形式表示,組間比較采用卡方檢驗;動脈瘤及患者預后影響因素分析采用多因素logistic回歸模型。P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。研究結果:本研究最終符合納入標準的顱內(nèi)未破裂動脈瘤237例患者,根據(jù)動脈瘤位置分布:ICA(頸內(nèi)動脈)、ACOA(大腦前動脈ACA、前交通動脈ACoA)、MCA(大腦中動脈)、PCOA(大腦后動脈PCA、后交通動脈PCoA)、VB(椎基底動脈),其中ICA184例(77.63%),ACOA22例(9.28%),MCA18 例(7.59%),PCOA11 例(4.64%),VB12 例(5.06%);根據(jù)動脈瘤的大小分為≤3mm、3-5mm、5mm-7mm、7mm-10mm、≥10mm.,分別有171例(72.16%),43例(18.41%),14例(5.91%),8例(3.37%),1例(0.43%);根據(jù)動脈瘤的個數(shù)分為單發(fā)動脈瘤和多發(fā)動脈瘤,分別有212例(89.45%),25例(10.55%)。在3917例急性腦梗死患者中3641例完成3M時的隨訪,總脫落276例,脫落率8.20%,預后良好2346例(64.43%),預后不良1295例(35.57%),預后良好與預后不良患者單因素分析比較表明,年齡(P=0.001),糖尿病(P=0.002),既往腦卒中(P0.001),基線NIHSS評分(P0.001)兩組之間具有統(tǒng)計學意義。合并顱內(nèi)動脈瘤的概率(P=0.967)在預后良好與預后不良組間沒有統(tǒng)計學差異,顱內(nèi)動脈瘤的位置、大小及個數(shù)以及治療方式、TOAST分型與患者預后沒有明顯相關性。以急性腦梗死患者預后為變量,進一步Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)年齡[OR=1.009,95%CI 1.003-1.016,P=0.003],合并糖尿病[OR=1.235,95%CI 1.076-1.418,P=0.003],既往腦卒中病史[OR=1.544,95%CI 1.324-1.801,P0.001],以及入院時 NIHSS 評分[OR=1.037,95%CI 1.020-1.054,P0.001]與 ACI 合并顱內(nèi)未破裂動脈瘤患者的不良轉歸具有顯著相關性。研究結論:顱內(nèi)動脈瘤的存在對于急性腦梗死患者的預后沒有顯著性的影響,包括動脈瘤的位置、大小以及不同的治療方式。年齡、糖尿病、既往腦卒中病史及基線NIHSS評分是影響急性卒中患者早期預后的高危因素。
【學位授予單位】：揚州大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R743.3

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本文編號：2766274