【摘要】：第一章單發(fā)性皮質(zhì)下小梗死的梗死模式及其危險因素分析 研究背景及目的： 穿通動脈供血區(qū)域內(nèi)的單發(fā)性皮質(zhì)下小梗死(SSSI)是指位于大腦半球深部白質(zhì),包括半卵圓中心、放射冠、基底節(jié)、腦干等部位的孤立性小梗死,直徑通常小于20mm。傳統(tǒng)上,SSSI的發(fā)病機制被認為是玻璃樣變性或脂質(zhì)透明變性導致的小動脈閉塞。然而,隨著血管學檢查技術的進步,研究者發(fā)現(xiàn)影像學上表現(xiàn)為SSSI的患者,有相當部分存在相關的大動脈病變,這提示SSSI發(fā)病病因不能完全由小動脈閉塞來解釋,進一步對影像學上表現(xiàn)為“腔隙灶”的患者進行病因?qū)W研究后,學者們發(fā)現(xiàn)SSSI的病因還包括大動脈粥樣硬化、心源性栓塞以及其他多種可能機制。既然SSSI的病因存在多種可能性,學者們曾經(jīng)認為不同機制的SSSI患者在臨床特征、血管危險因素等方面可能存在差異。但是,多數(shù)研究卻發(fā)現(xiàn)不同機制的SSSI患者多具有相似的血管學危險因素：Adachi等將影像學上表現(xiàn)為“腔隙病灶”的大腦中動脈供血區(qū)的腦梗死患者,基于是否伴有大腦中動脈狹窄分為狹窄組和非狹窄組,結(jié)果表明雖然患者的發(fā)病病因不同,但臨床特征及血管危險因素等并無差異。隨后,基于目前TOAST分型的相關研究同樣未能證明不同機制的SSSI患者在危險因素等方面存在差異性。這可能是由于基于目前的TOAST分型或有無責任大動脈狹窄等的分組方法并不能從病因上準確劃分SSSI造成的。因為越來越多的研究證據(jù)表明,任何程度的主干動脈病變或穿支動脈粥樣硬化斑塊造成的血管管腔狹窄或閉塞,都有可能是SSSI發(fā)生有意義的病因,但受限于血管學檢查技術,輕度的動脈主干病變以及潛在的穿支動脈近端病變常常被臨床醫(yī)師忽略而錯誤的判斷SSSI的發(fā)病機制。 目前,學者們?nèi)匀恢铝τ谔接懖煌∫虻腟SSI患者在臨床特征、危險因素及功能預后等方面的差異,但很少有研究涉及它的病灶分布模式與主干動脈的關系。而最近一項來自韓國的研究表明,穿支供血區(qū)域的SSSI可根據(jù)其梗死位置和動脈主干的相對關系,分為穿支供血近端區(qū)域的SSSI和穿支供血遠端區(qū)域的SSSI。兩種類型SSSI患者在基線資料方面的比較差異具有統(tǒng)計學意義,近端SSSI患者冠心病以及動脈狹窄病變等動脈粥樣硬化疾病的特征明顯,而遠端SSSI患者的高血壓、白質(zhì)疏松以及微出血等小血管疾病特征明顯。進一步對不同穿支供血區(qū)域,如大腦中動脈(MCA)穿支供血區(qū)、椎動脈穿支供血區(qū)以及基底動脈穿支供血區(qū)的SSSI進行基線資料比較,同樣發(fā)現(xiàn)兩種類型的SSSI在基線資料的比較方面差異具有統(tǒng)計學意義。這提示綜合梗死灶位置和主干動脈特點分類的SSSI具有很好的一致性。動脈粥樣硬化疾病特征明顯的近端SSSI病因可能主要為大動脈粥樣硬化,而小血管疾病特征顯著的遠端SSSI則可能主要由小動脈病變造成。 基于以上研究發(fā)現(xiàn),我們假設SSSI患者的病灶分布模式反映其潛在的發(fā)病機制。因此,本研究連續(xù)納入MCA穿通支供血區(qū)域內(nèi)的急性SSSI患者,基于梗死病灶位置與MCA的相對關系,對SSSI進行分類,旨在比較不同分類的SSSI患者的臨床特征、危險因素以及影像學表現(xiàn)的差異,進而在中國人群中驗證SSSI的病灶分布模式與其潛在的發(fā)病機制的聯(lián)系。 研究方法： 連續(xù)入組2010年01月至2012年12月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性SSSI患者。入組標準：1)患者年齡18-80歲；2)影像學檢查提示MCA穿通支供血區(qū)存在單個新發(fā)梗死灶；3)梗死病灶最大直徑≤20mm；4)患者基線資料如血管學檢查資料齊全。排除標準：1)顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染及顱內(nèi)占位病變患者；2)有潛在心源性栓塞來源的患者(如房顫、近期心肌梗死、擴張型心肌病、瓣膜性心臟病或感染性心內(nèi)膜炎等)；3)同側(cè)顱外大動脈存在≥50%各類狹窄的患者。 患者入院后使用美國通用電氣公司1.5T或3.0T超導磁共振完成頭顱MRI檢查,主要檢查序列包括T1加權像、T2加權像、彌散加權成像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列像及磁共振血管成像等。參考以往研究,根據(jù)病灶位置與動脈主干的相對關系確定SSSI的梗死模式：近端SSSI (pSSSI):梗死病灶位于與動脈主干臨近的穿通動脈供血近端區(qū)域,即延伸至主干分支處；遠端SSSI (dSSSI):位于與動脈主干臨近的穿通動脈供血遠端區(qū)域,即未延伸至主干分支處。對于MCA穿支供血區(qū)的SSSI患者,基底節(jié)最底部的受累被認為是延伸至動脈主干分支處。而既往研究把軸向彌散加權成像上中腦消失的層面或上一層面看作是基底節(jié)最底部。因此本研究把病灶延伸至這一層面的SSSI看作是pSSSI,反之為dSSSI。 入院當日完善患者人口學、癥狀學及腦血管病危險因素等基線資料的收集及神經(jīng)科常規(guī)查體,并于住院第二日晨于肘靜脈處抽取血液行常規(guī)血液學指標檢測。同時基于住院期間的影像學檢查評估患者的動脈粥樣硬化負荷。主要記錄指標包括：性別、年齡、入院基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、白質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、腦卒中、冠心病病史以及腦動脈狹窄等腦血管病危險因素以及總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、纖維蛋白原、紅細胞壓積等血液學指標。 用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)或中位數(shù)(四分間距)表示,組間比較用t檢驗或Mann-Whitney檢驗,計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比(%)表示,組間比較用卡方檢驗或Fisher精確概率法。以pSSSI為因變量,單因素分析中P0.1的因素為自變量納入binary logistic回歸分析,篩選與近端病灶獨立相關臨床因素。以P0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。 研究結(jié)果： 本研究最終納入符合入組/排除標準的SSSI患者209例。男性145例(69.38%),女性64例(30.62%),平均年齡(61.99±12.91)歲。其中,pSSSI患者86例(41.15%),dSSSI患者123例(58.85%)。伴有的相關危險因素：高血壓病161例(77.03%)、糖尿病39例(18.66%)、高脂血癥53例(25.36%)、中風史54例(25.84%)、冠心病15例(7.18%)、大量吸煙78例(37.32%)、酗酒50例(23.92%)、同側(cè)MCA狹窄61例(29.19%),顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄64例(30.62%),顱外動脈粥樣硬化性狹窄37例(17.70%),腦白質(zhì)疏松81例(38.76%)。 pSSSI患者和dSSSI患者間基線資料的單因素分析表明,pSSSI患者病灶直徑大(P0.001),具有高的糖尿病(P=0.032)、高脂血癥(P=0.045)、及同側(cè)MCA狹窄(P0.001)、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄(P0.001)、顱外動脈粥樣硬化性狹窄(P=0.004)發(fā)病率,而高血壓(P=0.037)和腦白質(zhì)疏松(P0.001)發(fā)生率較低。以pSSSI為因變量,把單因素分析中P0.1的因素作為自變量(包括糖尿病、高脂血癥、高血壓、病灶直徑、同側(cè)MCA狹窄、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄、顱外動脈粥樣硬化性狹窄和腦白質(zhì)疏松)納入binary logistic回歸分析,結(jié)果表明,病灶同側(cè)MCA狹窄[優(yōu)勢比(OR)=2.796,95%可信區(qū)間(CI)1.258-6.214,P=0.012]、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄(OR=2.690,95%CI1.251-5.783,P=0.011).腦白質(zhì)疏松(OR=0.442,95%CI0.212-0.922, P=0.030)以及病灶直徑(OR=1.285,95%CI1.155-1.429,P0.001)與pSSSI具有獨立的相關性。 研究結(jié)論： 同既往研究結(jié)論一樣,本研究同樣表明,在中國人群中,依據(jù)梗死病灶位置和MCA的關系分類的SSSI患者具有不同的臨床特征：pSSSI患者動脈粥樣硬化疾病特征明顯,而dSSSI患者小血管疾病特征明顯。這提示SSSI的分布模式可能反映其潛在的發(fā)病機制：穿通動脈供血近端區(qū)域的SSSI可能由大動脈病變導致,而遠端區(qū)域的SSSI則更多的可能由小動脈病變導致。 第二章單發(fā)性皮質(zhì)下小梗死的梗死模式與早期預后的聯(lián)系 研究背景和目的： 和大面積腦梗死相比,皮質(zhì)下小梗死患者的臨床預后通常較好,但研究表明仍有12%-36%的患者臨床病程不穩(wěn)定,住院期間容易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化(END),表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損癥狀在發(fā)病數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)持續(xù)加重,最終可能導致嚴重的殘疾或死亡,是導致患者預后不良和醫(yī)患矛盾的主要原因之一。目前關于END的發(fā)病機制尚不明確,動脈粥樣硬化斑塊脫落、血流動力學波動、興奮性氨基酸和抑制性氨基酸失平衡以及炎癥反應等均被認為是可能的發(fā)病機制,但尚缺乏足夠的研究證據(jù)或直接證據(jù)支持�，F(xiàn)階段,由于尚無任何藥物或治療方案可以有效的阻止病情的進展惡化,END仍然是臨床醫(yī)師面臨的一個亟待解決的臨床難題。因此,尋找早期可以用來鑒別END的臨床預測因素可能具有一定的臨床價值。雖然有研究已經(jīng)表明一些臨床指標可以用來預測急性缺血性卒中后的進展惡化,但由于研究對象存在差異,進展惡化評估的時間窗以及惡化程度的不同,目前并無一個可靠的臨床預測指標。最新研究表明皮質(zhì)下小梗死的梗死模式可以在一定程度上反映其潛在的發(fā)病機制：穿通動脈供血近端區(qū)域的皮質(zhì)下小梗死動脈粥樣硬化疾病特征明顯,可能是由大動脈粥樣硬化造成,而穿通動脈供血遠端區(qū)域的皮質(zhì)下小梗死小血管疾病特征明顯,則可能更多的是由小動脈病變引起。這提示我們,皮質(zhì)下小梗死的病灶分布特征可能對早期預測END具有一定的價值。 本研究連續(xù)前瞻性納入大腦中動脈(MCA)穿支供血區(qū)急性單發(fā)性皮質(zhì)下小梗死(SSSI),旨在探討患者的人口學、癥狀學、血管危險因素以及影像學特征與早期功能預后的聯(lián)系,尤其是SSSI患者的梗死模式與END及90天功能預后的關系。 研究方法： 連續(xù)前瞻性收集2010年01月至2013年05月期間于南京軍區(qū)南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的MCA穿支供血區(qū)急性SSSI患者227例。入組標準：1)年齡18-80歲；2)首次卒中患者；3)癥狀發(fā)生后24h內(nèi)收治入院；4)入院后24h內(nèi)完成頭顱MRI檢查且彌散成像提示MCA穿通動脈供血區(qū)急性孤立性腦梗死；6)軸位彌散成像上顯示最大病灶直徑≤20mm。排除標準：1)住院不滿3天提前出院或轉(zhuǎn)院患者；2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、感染或占位患者；3)有潛在心源性栓塞來源的患者(如房顫、近期心肌梗死、擴張型心肌病、瓣膜性心臟病或感染性心內(nèi)膜炎)；4)血管內(nèi)治療患者；5)入院后血管學檢查提示病灶同側(cè)顱外大動脈存在≥50%的各類狹窄患者�；颊呷朐汉蠹纯掏晟苹�資料的收集,主要包括性別、年齡、白質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、腦卒中、冠心病病史以及腦動脈狹窄等腦血管病危險因素以及總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、纖維蛋白原、紅細胞壓積等血液學指標。所有患者的診治符合《中國急性缺血性卒中診治指南2010版》的標準,給予抗血小板等抗栓治療,同時積極管控血壓、血糖、血脂等危險因素,囑患者臥床休息,避免情緒激動和大量運動。 參考以往研究,根據(jù)病灶位置與動脈主干的關系確定SSSI的梗死模式：近端SSSI:病灶位于與動脈主干臨近的穿通動脈供血近端區(qū)域,即延伸至主干分支處；遠端SSSI:位于與動脈主干臨近的穿通動脈供血遠端區(qū)域,即未延伸至主干分支處。梗死大小以磁共振彌散成像上最大病灶直徑為準。 患者入院后即刻完成美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分,評估患者起病時的神經(jīng)功能缺損程度。并于入院72h內(nèi)每天上午或下午兩次復評NIHSS評分,END定義為72h內(nèi)復評NIHSS最高分較入院時增加2分或2分以上。通過電話、門診或住院等多種渠道隨訪患者90天的功能預后情況,以改良Rankin量表(mRS)反映患者早期的功能預后：0≤mRS3為預后良好,mRS≥3為預后不良。以此將隨訪到的患者分為預后良好組和預后不良組。 研究結(jié)果： 本研究最終納入符合入組/排除標準的研究對象227例,近端SSSI患者93例(40.97%),遠端SSSI患者134例(59.03%),平均年齡(61.99±12.91)歲,入院至行頭顱MRI檢查平均時間為(10.97±4.02)h,患者平均住院時間為(7.24±2.26)天。伴有的危險因素：高血壓169例(74.45%)、糖尿病45例(19.82%)、高脂血癥59例(25.99%)、冠心病21例(9.25%)、大量吸煙84例(37.00%)、酗酒56例(24.67%)、病灶同側(cè)MCA狹窄67例(29.52%)、伴隨其他的顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾病71例(31.28%)及顱外動脈粥樣硬化疾病44例(19.38%),腦白質(zhì)疏松88例(38.77%)。 227例SSSI患者中,有93(40.97%)例患者的病灶位于近端,134(59.03%)例患者的病灶位于遠端。近端SSSI患者和遠端SSSI患者間單因素分析比較表明,近端SSSI患者的病灶直徑較大(P=0.001),糖尿病(P=0.010)、高脂血癥(P=0.036)、同側(cè)MCA狹窄(P0.001)以及顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾病(P=0.001)、顱外動脈粥樣硬化疾病(P=0.017)的發(fā)生比例較高。而高血壓(P=0.025)和腦白質(zhì)疏松(P0.001)發(fā)生比例較低。兩組患者起病后至影像學檢查間隔時間的差異沒有統(tǒng)計學意義(P=0.196)。但近端SSSI患者的平均住院時間要長于遠端SSSI患者(P=0.011)。 住院72h內(nèi),60例患者發(fā)生了END,END發(fā)生率為26.43%。END患者和非END患者相比,近端病灶(P=0.001)、基線NIHSS評分(P=0.004)、女性(P=0.004)、同側(cè)MCA狹窄(P=0.006)以及顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄(P=0.043)的差異,具有統(tǒng)計學意義。進一步行Binary logistic回歸分析表明,近端病灶(OR=2.242,95%CI1.165-4.313,P=0.016)以及女性(OR=2.978,95%CI1.524-5.819,P=0.001)與END的發(fā)生獨立相關。隨訪期間,有18例患者失去聯(lián)系,隨訪到的209例患者中,46(22.01%)例患者出現(xiàn)不良功能預后,預后不良患者和預后良好患者間單因素分析表明,性別(P=0.012)、糖尿病(P=0.045)、近端病灶(P=0.008)、基線NIHSS評分(P0.001)以及END(P0.001)與患者不良預后顯著相關。Logistic回歸分析校正混雜因素后,我們發(fā)現(xiàn)END(OR2.637,95%CI1.208-5.759,P=0.015)、性別(OR=2.509,95%CI1.159-5.430,P=0.020)、基線NIHSS評分(OR=1.404,95%CI1.133-1.741,P=0.002)是患者90天不良預后的獨立危險因素。 研究結(jié)論： 基于梗死模式分類的SSSI患者具有不同的臨床特征,近端SSSI患者動脈粥樣硬化疾病特征明顯,住院期間容易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化,并直接影響到患者的早期功能預后。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R743.3

【共引文獻】

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本文編號：2545117