【摘要】：研究背景：顱內(nèi)夾層動脈瘤(Intracranial dissecting aneurysm, IDA)是動脈瘤分類的一種特殊類型,它是指病理性夾層發(fā)生在動脈中膜層內(nèi)或中膜和外膜之間造成動脈壁膨出,發(fā)生動脈瘤樣擴(kuò)張,其動脈瘤壁破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage, SAH)等一系列癥狀。椎動脈夾層(Vertebral dissecting aneurysm,VDA)的年發(fā)病率約為1-1.5/10萬,男性居多。由顱內(nèi)椎動脈夾層引起的缺血性卒中僅占全部缺血性卒中的2.5%,但它卻占45歲以下的青年人缺血性卒中的5-22%,是青年人缺血性卒中僅次于動脈粥樣硬化的第二位病因。椎動脈夾層動脈瘤一旦出血,很容易發(fā)生再出血,其再出血率可達(dá)30%,再出血后死亡率高達(dá)46%。未破裂的椎動脈夾層動脈瘤臨床癥狀多不典型,常被大多數(shù)人所忽視。后枕部頭痛通常是夾層的初始表現(xiàn),也可以為唯一表現(xiàn),但缺乏特異性。椎基底動脈系統(tǒng)夾層引起的頭暈、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)及構(gòu)音障礙是常見的臨床表現(xiàn)。若不及時治療,后循環(huán)缺血的癥狀不但會逐漸加劇,甚至增加了形狀不規(guī)則且存在高度破裂風(fēng)險的夾層動脈瘤破裂的風(fēng)險。迄今為止,未破裂的椎動脈夾層動脈瘤的治療尚無明確的指導(dǎo)策略。血管內(nèi)介入治療由于創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,手術(shù)并發(fā)癥少,正逐步替代外科手術(shù)治療成為治療椎動脈夾層的首選方法。其血管內(nèi)介入治療主要包括重建手術(shù)和非重建手術(shù)兩類。前者主要依靠支架輔助重建管腔的完整性,后者以閉塞動脈瘤或(和)載瘤動脈為目的。載瘤動脈閉塞術(shù)通過阻斷近端血流進(jìn)入瘤腔,降低了瘤壁破裂出血的發(fā)生率,但由于閉塞一側(cè)載瘤動脈,可能會出現(xiàn)腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。支架輔助栓塞在保持載瘤動脈通暢的前提下,通過改變瘤腔內(nèi)的血流動力學(xué),降低了腦缺血的發(fā)生率。同時動脈瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、破裂出血等并發(fā)癥仍然是影響手術(shù)療效的關(guān)鍵因素。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展,介入微創(chuàng)治療不斷取得良好的臨床效果。但從長期的臨床隨訪結(jié)果分析,由于夾層動脈瘤特殊的解剖結(jié)構(gòu),術(shù)后夾層動脈瘤復(fù)發(fā)仍然是困擾介入醫(yī)師的難題,直接影響到手術(shù)療效,進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)相比較單純彈簧圈栓塞治療,支架輔助彈簧圈治療可明顯提高動脈瘤的致密栓塞程度,特別是支架重疊技術(shù)、血流導(dǎo)向支架(Flow diverting stent,FDS)的應(yīng)用更大程度上降低了動脈瘤的復(fù)發(fā)率。然而,相對于囊性動脈瘤,由于缺乏大規(guī)模的臨床調(diào)查研究,夾層動脈瘤的復(fù)發(fā)率難以估計(jì),治療起來也更為棘手。囊性動脈瘤復(fù)發(fā)危險因素的相關(guān)研究已有較多文獻(xiàn)報道,包括瘤體最大徑、瘤頸寬度、栓塞程度、治療方法等。介入栓塞治療夾層動脈瘤復(fù)發(fā)研究已有報道,但其復(fù)發(fā)的確切機(jī)制尚未完全闡明,有關(guān)探討夾層動脈瘤復(fù)發(fā)危險因素的研究甚少。如何正確分析影響夾層動脈瘤復(fù)發(fā)危險因素,從而進(jìn)一步降低動脈瘤的復(fù)發(fā)率,對改善患者預(yù)后顯的尤為重要。本研究通過收集椎基底動脈夾層動脈瘤病例,對未破裂椎動脈夾層的兩種血管內(nèi)治療方式進(jìn)行對比研究,探討最佳的治療方式,并對患者的基本資料、既往病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方式、預(yù)后等進(jìn)行篩選并納入標(biāo)準(zhǔn),并運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析,找出影響椎基底夾層動脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)的危險因素,為臨床治療提供理論參考。第一部分未破裂椎動脈夾層動脈瘤血管內(nèi)治療療效分析目的：探討載瘤動脈閉塞術(shù)及支架輔助栓塞術(shù)治療未破裂的椎動脈夾層動脈瘤的療效。著重分析比較兩種手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生率、動脈瘤復(fù)發(fā)率,為臨床治療提供指導(dǎo)。方法：回顧性分析我院2004-2014年經(jīng)血管內(nèi)介入治療未破裂椎動脈夾層動脈瘤患者65例。其中閉塞動脈瘤及載瘤動脈瘤組(A組)24例,支架輔助組(B組)41例,行單一支架輔助13例,雙支架或三支架治療28例。收集患者病人基本資料、動脈瘤特征、術(shù)后隨訪缺血發(fā)生率、動脈瘤復(fù)發(fā)率,預(yù)后(modified Rankin Scale, mRS)評分。采用Seldinger穿刺股動脈鞘成功后予以肝素抗凝。首先行常規(guī)腦血管造影及三維旋轉(zhuǎn)重建選擇合適的工作角度,行載瘤動脈閉塞者術(shù)中未行球囊閉塞實(shí)驗(yàn),但進(jìn)行前后循環(huán)的交叉代償試驗(yàn)。選擇6F指引管在透視下至于頸2水平,再選擇微導(dǎo)管在導(dǎo)絲指引下超選進(jìn)入瘤體,植入適當(dāng)規(guī)格彈簧圈直至將動脈瘤及其載瘤動脈閉塞。行支架輔助栓塞者,術(shù)中選用支架利用半釋放/全釋放技術(shù)將動脈瘤完全填塞,術(shù)前及術(shù)后常規(guī)抗凝治療。所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行處理,數(shù)值資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x±S)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和(Wilcoxon)檢驗(yàn),分類變量比較采用χ2檢驗(yàn),P0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果：納入標(biāo)準(zhǔn)的65例患者中,男性34例,女性31例,平均年齡51.7歲(37-70歲)。閉塞動脈瘤及載瘤動脈瘤組24例,支架輔助組41例,行單一支架輔助13例,雙支架治療28例。臨床隨訪閉塞動脈瘤及載瘤動脈瘤組2例病人術(shù)后出現(xiàn)視物模糊,2例患者術(shù)后3月出現(xiàn)吞咽障礙,其中1例患者磁共振顯示腦橋梗死灶。1例患者術(shù)后2月出現(xiàn)小腦共濟(jì)失調(diào)。影像學(xué)隨訪1例動脈瘤復(fù)發(fā),余動脈瘤體未見造影劑充盈。支架輔助組1例患者術(shù)后出現(xiàn)眩暈,出院時癥狀完全消失,隨訪期間未出現(xiàn)動脈瘤破裂出血病例。影像學(xué)隨訪動脈瘤復(fù)發(fā)3例,3例復(fù)發(fā)均為行單一支架輔助彈簧圈栓塞治療患者,行多重支架輔助者未見動脈瘤復(fù)發(fā)。隨訪分析兩組患者預(yù)后改良評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.2 vs.0.79,P=0.24)。閉塞動脈瘤及載瘤動脈瘤組較支架輔助組腦缺血癥狀發(fā)生率高,二者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043)。支架輔助組動脈瘤復(fù)發(fā)率高于閉塞動脈瘤及載瘤動脈瘤組,兩組差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.00)。同時支架輔助組隨訪動脈瘤完全閉塞者26例,不完全閉塞者12例,動脈瘤復(fù)發(fā)3例,復(fù)發(fā)3例均為行單一支架輔助栓塞患者(P=0.046)。結(jié)論：1.閉塞動脈瘤及載瘤動脈相比較支架輔助彈簧圈技術(shù)治療未破裂的椎基底夾層動脈瘤有較高的缺血事件發(fā)生率。2.相比較單一支架,多重支架輔助彈簧圈治療未破裂的椎動脈夾層動脈瘤能夠有效降低動脈瘤復(fù)發(fā)率。第二部分支架輔助栓塞治療椎基底夾層動脈瘤復(fù)發(fā)的危險因素的分析目的：探討椎基底夾層動脈瘤(Vertebrobasilar dissecting aneurysm VBDA)行支架輔助栓塞治療的療效及影響其復(fù)發(fā)的危險因素,為臨床預(yù)防和治療椎基底夾層動脈瘤提供理論基礎(chǔ)。方法：回顧性分析我院2006-2014年經(jīng)血管內(nèi)支架輔助栓塞治療椎基底動脈夾層動脈瘤患者68例。行單一支架輔助41例,雙支架或三支架治療27例。收集患者病人基本資料、動脈瘤特征、既往病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)方式、動脈瘤復(fù)發(fā)率,預(yù)后mRS評分。按照患者預(yù)后情況可分為動脈瘤復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組。采用Seldinger穿刺股動脈鞘成功后予以肝素抗凝。首先行常規(guī)腦血管造影及三維旋轉(zhuǎn)重建選擇合適的工作角度,選擇6F指引管在透視下至于頸2水平,再選擇微導(dǎo)管在導(dǎo)絲指引下超選進(jìn)入瘤體,依次植入適當(dāng)規(guī)格彈簧圈直至將動脈瘤完全閉塞。術(shù)中選用支架利用半釋放/全釋放技術(shù)將動脈瘤完全填塞,術(shù)前及術(shù)后常規(guī)抗凝治療。分類變量(性別、有無高血壓病史、破裂狀態(tài)、動脈瘤大小、是否累及小腦后下動脈、即刻動脈瘤閉塞程度、治療方式)采用χ2檢驗(yàn),年齡連續(xù)性變量采用秩和檢驗(yàn)。在單因素分析的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步采用logistic回歸分析篩選出相關(guān)危險因素,P0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,統(tǒng)計(jì)處理軟件為SPSS 13.0。結(jié)果：納入標(biāo)準(zhǔn)的68例患者中,男性43例,女性25例,平均年齡50.6歲(7～70歲)。40例患者以蛛網(wǎng)膜下腔出血起病,10例患者以頭痛發(fā)病,18例患者以眩暈起病。行單一支架輔助41例,多重支架治療27例。術(shù)中均未出現(xiàn)器械相關(guān)并發(fā)癥。臨床隨訪60例患者預(yù)后良好(mRS0-1分),兩例行單一支架治療患者術(shù)后動脈瘤再次破裂出血。影像學(xué)隨訪術(shù)后動脈瘤復(fù)發(fā)8例,兩例表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血,6例復(fù)發(fā)患者中3例再次行支架輔助栓塞治療。單因素方差分析顯示單一支架輔助組動脈瘤的不完全栓塞率更高,初始動脈瘤栓塞程度,動脈瘤累及小腦后下動脈及單支架植入是影響椎基底夾層動脈瘤復(fù)發(fā)的危險因素,logistic線性回歸分析示動脈瘤累及小腦后下動脈(P=0.035)、初始動脈瘤栓塞程度是支架輔助栓塞治療椎基底夾層動脈瘤復(fù)發(fā)的危險因素(P=0.031)。結(jié)論：多重支架輔助彈簧圈能夠提高動脈瘤的致密填塞率,動脈瘤累及小腦后下動脈、首次動脈瘤栓塞程度是支架輔助栓塞治療椎基底夾層動脈瘤復(fù)發(fā)的危險因素。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R743

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前1條

1 伍強(qiáng)軍;楊鵬飛;黃清海;劉建民;;顱內(nèi)動脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)的危險因素分析及診治進(jìn)展[J];中國卒中雜志;2013年11期

，

本文編號：2518738