發(fā)布時間：2018-06-13 01:37

  本文選題：卒中 + 運動障礙　； 參考：《第二軍醫(yī)大學(xué)》2017年博士論文

【摘要】：第一部分腦卒中后運動皮層功能重組與運動障礙程度的相關(guān)性研究目的:本研究利用功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)結(jié)合經(jīng)顱磁刺激(Transcranial magnetic stimulation,TMS)的多模態(tài)評估方法,觀察早期缺血性卒中患者皮層功能重組與運動功能障礙程度的相互關(guān)系,探索缺血性腦卒中后運動功能損傷的神經(jīng)機制。方法:研究納入25例早期缺血性卒中伴有上肢運動功能障礙的患者(發(fā)病時間1-15天)。利用一般線性回歸模型(General-linear-model,GLM)和動態(tài)因果模型(dynamic causal model,DCM)處理運動任務(wù)的fMRI數(shù)據(jù),評估任務(wù)相關(guān)的腦激活及皮層運動網(wǎng)絡(luò)有效連接性;利用TMS檢測運動誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)的靜息閾值(Resting motor threshold,RMT)評估大腦運動皮層興奮性。運動功能的評估采用上肢FMA(Fugl-Meyer Assessment)評分。采用Pearson檢驗對fMRI評估(腦激活值、有效連接參數(shù))與RMT、FMA評分分別進行相關(guān)性分析。結(jié)果:TMS和fMRI結(jié)果顯示,患側(cè)半球初級皮層運動區(qū)(M1)皮層興奮性和fMRI激活強度與運動功能有顯著相關(guān)性(r=-0.789,p0.001;r=0.543,p=0.009);患側(cè)半球感覺皮層區(qū)fMRI激活與患側(cè)M1皮層興奮性有顯著相關(guān)性(r=0.743,p0.001);DCM分析顯示,健手和患手分別運動時,雙側(cè)半球M1間均存在相互抑制性連接作用,與健手運動時相比,患手運動下健側(cè)M1對患側(cè)M1的抑制性作用較強;相關(guān)性分析結(jié)果顯示,患手和健手分別運動時,健側(cè)M1對患側(cè)M1的抑制性連接作用均與運動障礙程度呈顯著負相關(guān)(r=-0.461,p=0.047;r=-0.486,p=0.022);患手運動時,患側(cè)PMC對患側(cè)M1的促進性連接增加與患側(cè)M1運動皮層興奮性顯著相關(guān)(r=-0.457,p=0.043),健手運動時,健側(cè)M1對患側(cè)M1抑制性作用降低(r=0.542,p=0.020),或患側(cè)M1對健側(cè)M1抑制性連接作用增加(r=-0.472,p=0.036),與患側(cè)M1的皮層興奮性顯著相關(guān)。結(jié)論:腦卒中早期患側(cè)半球M1的功能障礙及皮層運動網(wǎng)絡(luò)有效連接的異�？赡苁腔颊哌\動功能障礙潛在的神經(jīng)機制。在腦卒中早期階段,調(diào)節(jié)患側(cè)半球運動皮層興奮性及恢復(fù)雙側(cè)半球相互競爭抑制的平衡,可作為促進患者運動恢復(fù)的作用靶點及干預(yù)目標。本研究為腦卒中早期神經(jīng)康復(fù)治療提供了重要的神經(jīng)生理學(xué)依據(jù)。第二部分基于多模態(tài)功能磁共振成像對腦卒中運動功能恢復(fù)的預(yù)測及恢復(fù)機制的研究目的:準確預(yù)測腦卒中患者的運動功能預(yù)后,對于指導(dǎo)腦卒中早期個體化神經(jīng)康復(fù)治療至關(guān)重要。本研究基于多模態(tài)功能磁共振成像聯(lián)合TMS的神經(jīng)電生理技術(shù),探尋腦卒中患者運動功能預(yù)后的理想的預(yù)測評估方法,其次,通過對患者的長期縱向的多模態(tài)評估隨訪,探索腦卒中后運動功能恢復(fù)的神經(jīng)機制。方法:研究納入34例缺血性卒中伴有上肢運動功能障礙的患者(發(fā)病時間1-16天),所有患者均在兩個時間點(基線及發(fā)病3個月時)接受多模態(tài)評估,包括臨床(年齡,運動障礙程度)、神經(jīng)電生理(TMS/MEP檢測)與影像學(xué)(彌散張量成像DTI、任務(wù)態(tài)BOLD-f MRI)檢測。f MRI掃描的任務(wù)設(shè)計采用偏癱手被動的對指運動。運動功能預(yù)后的評定選擇發(fā)病3個月后上肢FMA評分(FMA3m)。采用雙變量相關(guān)分析基線指標與FMA3m的相關(guān)性,逐步多元線性回歸分析對FMA3m進行預(yù)測并選擇最優(yōu)回歸模型。結(jié)果:在雙變量相關(guān)分析中,運動功能預(yù)后良好與以下基線評估指標顯著相關(guān):(1)發(fā)病時的運動障礙程度(FMA)越小(r=0.814,p0.001),(2)皮質(zhì)脊髓束損傷程度(各向異性值)越小(r=0.394,p=0.021),(3)TMS可誘發(fā)出MEP波幅(r=0.626,p0.001),(4)運動任務(wù)相關(guān)的f MRI腦激活強度越高(p0.05)。在多元線性回歸分析中,與臨床和電生理指標的預(yù)測模型相比,增加神經(jīng)影像學(xué)評估后可改善模型預(yù)測能力,f MRI運動皮層激活的預(yù)測能力優(yōu)于DTI檢測的皮質(zhì)脊髓束結(jié)構(gòu)損傷。年齡(b=-0.298,p=0.003)、急性期運動障礙程度(b=0.719,p0.001)及輔助運動區(qū)(SMA)f MRI激活(b=-0.249,p=0.025)是腦卒中運動功能預(yù)后的獨立預(yù)測因素,組成了預(yù)測運動功能預(yù)后的最優(yōu)模型,可解釋運動功能預(yù)后73.6%的變異性。長期隨訪結(jié)果顯示,腦卒中后運動功能的恢復(fù)與腦功能和皮質(zhì)脊髓束結(jié)構(gòu)的動態(tài)改變呈顯著相關(guān)性。結(jié)論:利用f MRI結(jié)合臨床指標(年齡、運動功能測定)可以對腦卒中運動功能預(yù)后進行良好的預(yù)測。腦卒中早期任務(wù)態(tài)f MRI對運動皮層功能的評估,可作為對運動功能預(yù)后具有獨立預(yù)測價值的神經(jīng)影像學(xué)標志。腦卒中運動功能恢復(fù)伴隨著動態(tài)的腦結(jié)構(gòu)和功能重塑。第三部分基于任務(wù)態(tài)功能磁共振成像的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(r TMS)促進腦卒中運動功能恢復(fù)的作用機制研究目的:利用任務(wù)態(tài)f MRI技術(shù),觀察缺血性卒中患者經(jīng)高頻與低頻r TMS治療后局部運動皮層活動變化以及與運動功能恢復(fù)的相關(guān)性,探索卒中早期r TMS治療促進運動皮層功能重組的中樞機制。方法:本研究招募90例于2015年1月至2016年12月在南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的首次缺血性卒中并伴有上肢運動功能障礙的患者,其中60例接受隨機化分組,分為高頻組(10Hz r TMS作用于患側(cè)半球M1)、低頻組(1Hz r TMS作用于健側(cè)M1)與對照組(1Hz r TMS作用于健側(cè)M1的假刺激),連續(xù)治療5天,所有患者住院期間均接受常規(guī)內(nèi)科治療及相同的運動康復(fù)治療�；颊咴趓 TMS治療前后的24小時內(nèi),和卒中發(fā)病3個月進行臨床功能評分、神經(jīng)電生理(TMS/MEP)及運動任務(wù)態(tài)f MRI檢查。f MRI掃描的任務(wù)設(shè)計采用偏癱手被動的對指運動。主要終點指標為患側(cè)上肢FMA評分,卒中嚴重程度及日常生活能力分別采用NIHSS、Barthel Index評定。結(jié)果:臨床運動功能評估結(jié)果顯示,與對照組相比,r TMS組治療后及3個月隨訪時,高頻與低頻組的FMA均顯著提高;神經(jīng)電生理結(jié)果顯示,與對照組相比,r TMS組治療后患側(cè)皮層興奮性均顯著提高,其中低頻組治療后的健側(cè)皮層興奮性顯著降低;f MRI結(jié)果顯示,在r TMS治療前后,三組患者偏癱手運動的f MRI激活有顯著性交互作用的腦區(qū)是雙側(cè)M1與SMA(p0.01)。針對f MRI結(jié)果,提取ROI內(nèi)激活值進行組間比較,結(jié)果顯示,與對照組相比,高頻組的患側(cè)M1及SMA區(qū)激活強度顯著增加,低頻組在健側(cè)M1區(qū)激活顯著降低;高頻組與低頻組相比,治療后患側(cè)M1、健側(cè)M1及SMA激活均顯著增加(p0.05)。所有患者治療后患側(cè)M1區(qū)的激活強度與治療后的運動評分(r=0.313,p=0.043)及3個月隨訪時運動功能(r=0.447,p=0.017)呈顯著正相關(guān)。在卒中發(fā)病3個月時,三組神經(jīng)電生理及腦激活模式差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:急性期和亞急性期缺血性卒中患者予高頻或低頻r TMS治療,通過調(diào)節(jié)腦局部運動區(qū)神經(jīng)活動,誘發(fā)運動皮層功能重組,促進腦卒中運動功能恢復(fù)。此外,腦卒中早期的患側(cè)M1區(qū)f MRI激活強度對于運動功能預(yù)后具有預(yù)測價值。本研究利用運動任務(wù)f MRI聯(lián)合TMS評估,為卒中早期r TMS促進運動功能恢復(fù)的作用機制提供了客觀的腦重塑依據(jù)。第四部分基于靜息態(tài)功能磁共振的r TMS對腦卒中皮層運動網(wǎng)絡(luò)功能連接影響的研究目的:利用靜息態(tài)功能磁共振(rs-f MRI)技術(shù),觀察缺血性卒中患者經(jīng)高頻與低頻r TMS治療后皮層運動功能網(wǎng)絡(luò)連接的變化,以及與運動功能恢復(fù)的相關(guān)性,探討r TMS治療促進腦運動網(wǎng)絡(luò)功能重組的神經(jīng)機制。方法:本研究招募90例于2015年1月至2016年12月在南京總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的首次缺血性卒中并伴有上肢運動功能障礙的患者,其中60例接受隨機化分組,分為高頻組(10Hz r TMS作用于患側(cè)半球M1)、低頻組(1Hz r TMS作用于健側(cè)M1)與對照組(1Hz r TMS作用于健側(cè)M1的假刺激),連續(xù)治療5天,所有患者住院期間均接受常規(guī)內(nèi)科治療及相同的運動康復(fù)治療。所有患者住院期間均接受常規(guī)內(nèi)科治療及相同的運動康復(fù)治療�；颊咴趓 TMS治療前后的24小時內(nèi),和卒中發(fā)病3個月進行臨床功能評分、神經(jīng)電生理(TMS/MEP)及rs-f MRI檢查。采用基于種子感興趣區(qū)的功能連接(FC)分析方法,提取以下運動相關(guān)功能區(qū)作為種子點:雙側(cè)M1、雙側(cè)SMA、雙側(cè)背側(cè)前運動皮層(PMd)及雙側(cè)腹側(cè)前運動皮層(PMv),分別計算各種子點之間的功能連接系數(shù),比較治療前、治療后及3個月隨訪時三組患者運動網(wǎng)絡(luò)功能連接變化的差異,以及與運動功能改善的相關(guān)性。結(jié)果:臨床運動功能評估結(jié)果顯示,與對照組相比,r TMS組治療后及3個月隨訪時,高頻與低頻組的FMA均顯著提高。FC分析結(jié)果顯示,與對照組相比,r TMS治療后,高頻組顯著增加的FC有患側(cè)M1-健側(cè)M1(p=0.007),患側(cè)PMv-健側(cè)M1(p=0.023),患側(cè)SMA-患側(cè)PMv(p=0.034),治療后患側(cè)M1與健側(cè)M1、患側(cè)SMA的FC增加值與運動功能改善呈顯著正相關(guān)(r=0.623,p=0.013;r=0.543,p=0.036);與對照組相比,r TMS治療后低頻組顯著增加的FC是健側(cè)M1-患側(cè)SMA,治療后健側(cè)M1-患側(cè)SMA的FC的增加量與運動功能改善呈顯著正相關(guān)(r=0.559,p=0.020)。在卒中發(fā)病3個月時,低頻組的健側(cè)M1 健側(cè)SMA、健側(cè)M1-患側(cè)SMA的FC顯著降低(p0.05),提示了卒中早期的低頻治療對運動皮層功能連接可能具有長效作用。結(jié)論:在缺血性卒中早期,高頻或低頻r TMS聯(lián)合常規(guī)運動康復(fù)治療,可改變皮層網(wǎng)絡(luò)腦區(qū)間功能連接,誘發(fā)皮層運動功能網(wǎng)絡(luò)重組,促進患者運動功能恢復(fù)。與運動功能恢復(fù)有關(guān)的運動區(qū)功能連接可作為早期神經(jīng)康復(fù)治療的干預(yù)靶點和目標。
[Abstract]:In the first part , the correlation between the functional reorganization of motor cortex and the degree of motor impairment was studied by using the multi - modal assessment method of functional magnetic resonance imaging ( MRI ) and Transcranial magnetic stimulation ( TMS ) . This study was based on multi - modal functional magnetic resonance imaging combined with TMS in the early stage of stroke . Objective : To evaluate the function of motor function in stroke patients . The results showed that the activation intensity of the affected side M1 and SMA was significantly higher than that in the control group . The results showed that the activation intensity of the affected side M1 and SMA was significantly increased in the early stage of stroke . 鍒嗕負楂橀緇，

本文編號：2012050