本文關鍵詞：經口內鏡下肌切開術與開胸Heller手術治療賁門失弛緩癥的對比研究

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【摘要】：目的：賁門失弛緩癥(achalasia of cardia, AC)是由于食管賁門部的神經肌肉調節(jié)障礙,導致吞咽后食管下段括約肌(lower esophageal sphincter, LES)不能進行有效的松弛,以食管蠕動減弱或消失為特征的功能性疾病。因該病常伴有食管的擴張及賁門的痙攣,又被稱為巨食管及賁門痙攣。臨床癥狀上常有不同程度的進食梗阻、反流、胸骨后疼痛等癥狀。其治療方式多樣,首先是藥物治療,主要為肌肉松弛劑,其療效較差且易引起低血壓等并發(fā)癥,內鏡下的肉毒素注射也屬于藥物治療,其緩解吞咽困難的短期療效較好,長期療效較差,但對于老年體弱的AC患者,它是一種安全、有效的治療方法；然后是內鏡下介入治療,包括內鏡下擴張術、食管支架以及最近新興的經口內鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy, POEM)治療；最后就是外科手術治療。賁門失弛緩癥的不同治療方式的優(yōu)缺點仍需進一步研究。本研究的目的在于通過對經口內鏡下肌切開術與開胸Heller手術這兩種治療賁門失弛緩癥的方法進行對比研究,了解兩種方式的優(yōu)缺點。方法：收集成都軍區(qū)總醫(yī)院2011年12月至2013年12月收入院治療的賁門失弛緩癥的患者29例。收集的資料包括：1、年齡、性別、病程、既往特殊治療史及疾病嚴重程度等基本資料；2、住院治療情況；3、療效情況。賁門失弛緩癥的確診依據胃鏡、上消化道鋇餐、食管測壓檢查。既往特殊治療史為除藥物治療外的治療：包括食管支架、內鏡下氣囊擴張術、POEM、外科手術等。疾病的嚴重程度采用賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)(Eckardt評分)(附表1)和Henderson分級(附表2)進行評估。住院治療情況包括治療方式、術前準備、手術時間、并發(fā)癥(術中及術后)、術后禁食時間、術后住院天數、住院費用。療效情況以術后1月、6月的復查情況進行評價,以主觀的賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)(Eckardt評分)和客觀的胃鏡、上消化道造影檢查為指標。主觀臨床癥狀評分：根據賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(tǒng)(Eckardt評分)對其臨床癥狀進行評分,評分3分為無效,否則為有效。術后6月臨床癥狀評分≥4分可以認為手術失敗�？陀^指標：1)上消化道造影顯示賁門通暢及Henderson分級食管擴張程度與術前相比減輕為有效；食管下段狹窄,鋇劑呈線樣通過賁門,食管擴張程度與術前相比未減輕甚至加重為無效。2)胃鏡復查賁門松弛、進境阻力小為有效；賁門痙攣或進境阻力大為無效�；颊甙粗委煼绞降牟煌譃镻OEM組及開胸Heller手術組。兩種方法的主要步驟：POEM步驟：(1)局部生理鹽水沖洗食管；(2)距門齒30cm處食管左側壁選擇隧道開口,行黏膜下注射靛胭脂腎上腺素鹽水,隆起黏膜,用Ⅰ型刀縱行切開黏膜層及黏膜下層至固有肌層；(3)用T型刀沿黏膜下層剝離,建立黏膜下隧道,將隧道逐步延伸至賁門下2cm,術中依次處理黏膜下層與固有肌層小血管；(4)用IT型刀將賁門固有肌層環(huán)行肌逐步切開,切開后賁門松弛。(5)處理可疑出血血管,并將隧道開口用鈦夾封閉,安置胃腸減壓管,術后送ICU監(jiān)護。開胸Heller手術步驟：全麻后,留置尿管,右側臥位,術野消毒、鋪巾。經左后外側第七肋間進胸。切斷下肺韌帶,切開食管床縱膈胸膜。鈍性分離食管、膈肌裂孔連接部,將腹段食管及賁門拉至胸腔,避開食管交感神經,切開下段食管前壁至黏膜下層,由至賁門下1cm止于下段食管,切開部分長約6cm,于食管肌層、黏膜下層間鈍性分離,分離部分約為食管周長二分之一,食管黏膜自切開部分膨出。術中胃鏡提示下段食管肌層切開部分通暢,狹窄緩解滿意,食管腔內注氣,食管黏膜完整,未見漏氣。于胃鏡下置入空腸營養(yǎng)管。溫鹽水沖洗胸腔,檢查胸腔無活動性出血,于第八肋腋中線置閉式引流管1根。紗布、器械清點、對數,關胸。術后送ICU監(jiān)護。對POEM組及開胸Heller手術組的基本資料、手術時間、并發(fā)癥、術后禁食時間、術后住院天數、住院費用及療效進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計軟件采用SPSS13.0,兩樣本構成比或樣本率比較采用四格表的Fisher確切概率法,兩樣本定量資料采用t檢驗,P0.05為有差異,否則為無差異。結果：基本資料：兩組在年齡上無差異(P=0.794),病程無差異(P=0.493),既往特殊治療史無差異(P=0.473),術前臨床癥狀評分無差異(P=0.075),術前食管擴張程度無差異(P=0.485),兩組具有可比性。手術時間：POEM組平均120.87±6.61min,開胸Heller手術組平均138.21±5.31min,兩者相比,無統(tǒng)計學意義(P=0.052),兩組在手術時間上無差異性。術中出血：POEM組術中出血5～20ml,平均9.33±4.17m1,開胸Heller手術組出血50-200m1,平均128.57±61.12m1兩組相比,有統(tǒng)計學意義(P0.001), POEM術中出血比開胸Heller手術少。術后并發(fā)癥：食道穿孔：POEM組未出現(xiàn)食道穿孔,開胸Heller手術組,1例術后出現(xiàn)食道穿孔,兩組相比,不具有統(tǒng)計學意義(P=0.483),兩組在食道穿孔發(fā)生率上不具有差異性。肺部感染：POEM組3例出現(xiàn)肺部感染,開胸Heller手術組13例出現(xiàn)肺部感染,兩組相比具有統(tǒng)計學意義(P0.001), POEM組肺部感染率比開胸Heller手術組低。胸腔積液：POEM組5例術后出現(xiàn)少量胸腔積液,未進行特殊處理自行吸收；開胸Heller手術組14例術后常規(guī)行胸腔閉式引流,2例因引流量較多分別輸入血漿400ml及600m1�？梢�,在該并發(fā)癥上,POEM與開胸Heller手術組相比具有優(yōu)勢。禁食時間：POEM組平均4.80±0.64天,Heller手術組平均8.29±0.47天,兩者相比具有統(tǒng)計學意義(P0.001),POEM組禁食時間更短。術后住院天數：POEM組平均8.67±0.64天,Heller手術組平均11.43±0.68天,兩者相比具有統(tǒng)計學意義(P=0.0061),POEM組術后住院天數更短。住院費用：POEM平均住院費用29122.95±1722.10元,Heller手術組平均36599.03±2209.06元,兩者相比具有統(tǒng)計學意義(P=0.012),POEM組住院費用更低。療效評價：術后1月：POEM組15例患者復查,14例(Eckardt評分)評分≤3分,1例評分4分；開胸Heller手術組14例患者復查,12例(Eckardt評分)評分≤3分,2例評分5分；結合上消化道造影及胃鏡檢查,POEM有效率93.3%(14/15),開胸Heller手術組有效率85.71%(12/14),兩組有效率相比,無明顯差異性(P=0.437)。術后6月：POEM組13例患者復查(包括術后1月臨床評分為4分的患者),Eckardt評分均≤3分；開胸Heller手術組13例患者復查(包括2例術后1月臨床評分為5分的患者),12例Eckardt評分≤3分,1例3分,考慮手術失敗。結合上消化道造影及胃鏡檢查,POEM有效率100%(13/13),開胸Heller手術組有效率92.31%(12/13),兩組相比,有效率無明顯差異性(P=0.481)。結論：1、POEM及開胸Heller手術兩者治療賁門失弛緩癥均能有效緩解患者臨床癥狀,治療效果較好。2、POEM及開胸Heller手術兩者在治療賁門失弛緩癥有效率上無顯著差異性。3、POEM與開胸Heller手術治療賁門失弛緩癥相比并發(fā)癥輕微、術后恢復快、術后禁食時間短、住院時間短、住院費用低,值得推廣。
【關鍵詞】：賁門失弛緩癥 POEM Heller手術
【學位授予單位】：瀘州醫(yī)學院
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R655.4
【目錄】：

• 摘要3-8
• Abstract8-16
• 前言16-17
• 資料與方法17-23
• 結果23-28
• 討論28-41
• 結論41-42
• 參考文獻42-45
• 英漢縮略詞對照表45-46
• 致謝46-47
• 綜述47-55
• 參考文獻52-55

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本文編號：794324