本文關(guān)鍵詞：失血性休克的損傷控制復(fù)蘇中腎阻力指數(shù)對急性腎損傷的預(yù)測價(jià)值

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【摘要】：目的:在過去的十幾年里,國內(nèi)、外學(xué)者對于嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的救治措施進(jìn)行了大量研究和探索,在復(fù)蘇和輸血策略方面有了很大的改變。過去經(jīng)典的休克復(fù)蘇方式由于會導(dǎo)致血液被稀釋及凝血因子大量丟失而加重急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy,ATC)病情,同時(shí)大出血和大容量液體補(bǔ)充又會引起體溫下降,進(jìn)一步加重凝血障礙和酸中毒的進(jìn)展,成為對此類創(chuàng)傷患者生命的最大威脅。當(dāng)前損傷控制復(fù)蘇(damage control resuscitation,DCR)與損傷控制外科(damage control surgery,DCS)聯(lián)合的策略,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷失血性休克的傷員中,特別是出血未被控制的、無其他嚴(yán)重合并癥的胸腹聯(lián)合損傷的年輕人群。這種復(fù)蘇模式明顯減少了液體輸注的總量,維持血壓在一個(gè)較低的水平范圍,既能夠通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)重要的組織器官的血流灌注,又不會引起血液丟失造成凝血物質(zhì)的顯著減少和過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制,以及內(nèi)環(huán)境的紊亂,直到外科進(jìn)行徹底的止血。但是血壓控制目標(biāo)和允許性低血壓維持的時(shí)間對于復(fù)蘇的效果和對各個(gè)器官灌注的影響就有著很直接的關(guān)系。面對于不同群體、不同的傷情、不同的出血嚴(yán)重程度,或者存在不同系統(tǒng)的合并癥的患者,怎樣選擇合適的監(jiān)測指標(biāo)和評估方法來對各個(gè)臟器的組織灌注情況進(jìn)行監(jiān)測尤為重要。我們此項(xiàng)研究的目的是觀察在未被控制的創(chuàng)傷失血性休克患者中應(yīng)用損傷控制復(fù)蘇策略對腎臟功能所造成的影響,評價(jià)使用腎臟超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測腎動(dòng)脈阻力指數(shù)變化能否可以較早地預(yù)測由于嚴(yán)重的創(chuàng)傷、限制性液體復(fù)蘇以及手術(shù)損傷的二次打擊對腎臟血流灌注的影響,從而盡可能避免急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)的發(fā)生和AKI病情的進(jìn)展,進(jìn)而優(yōu)化復(fù)蘇策略,為安全進(jìn)行DCR與DCS提供更多證據(jù)支持。方法:選擇2014年1月~2015年9月期間經(jīng)由承德市中心醫(yī)院急救中心收治后送入外科重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)的嚴(yán)重創(chuàng)傷及多發(fā)傷患者,經(jīng)初始評估后認(rèn)為需要緊急手術(shù)止血的創(chuàng)傷失血性休克患者入組。入住外科icu后經(jīng)短暫初始評估和復(fù)蘇后立即進(jìn)入手術(shù)室行外科止血手術(shù)。在初始進(jìn)入icu和手術(shù)沒有控制住出血之前的復(fù)蘇均采取損傷控制性復(fù)蘇的策略,血壓控制目標(biāo)為收縮期動(dòng)脈血壓接近于90mmhg,中心靜脈壓在8-10mmhg,必要時(shí)可以使用血管活性藥物達(dá)到血壓控制目標(biāo)。入icu時(shí)(t0)、術(shù)畢返回icu(t1)、術(shù)后72小時(shí)(t2)3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行腎臟超聲檢查取得腎葉間動(dòng)脈或腎弓形動(dòng)脈多普勒頻譜參數(shù),測量并記錄腎臟血流阻力指數(shù)(dopplerrenalresistiveindex,rri)值。在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)采集動(dòng)脈血進(jìn)行血清肌酐、血清乳酸和血?dú)夥治鰴z測,同時(shí)觀察和記錄病人的損傷嚴(yán)重度(injuryseverityscore,iss)評分、手術(shù)方式、dcr時(shí)間、血管活性藥物的應(yīng)用及轉(zhuǎn)歸等。根據(jù)術(shù)后3日aki的轉(zhuǎn)歸情況將所有入組病例分為3組,即無aki組、暫時(shí)性aki組和持久性aki組,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對比分析。一般資料采用t檢驗(yàn)/mann-whitneyu檢驗(yàn)/one-wayanova檢驗(yàn),兩組獨(dú)立樣本間采用t檢驗(yàn),3個(gè)樣本均數(shù)比較采用f檢驗(yàn),兩兩比較采用q檢驗(yàn)(newman-keuls法),血肌酐、rri值三個(gè)時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)測量方差分析。結(jié)果:62例患者中無aki組30例、年齡42.09±11.45歲、男/女22/7、iss評分21.03±5.94分,暫時(shí)性aki組19例、年齡43.51±9.12歲、男/女18/2、iss評分23.67±7.25分,持久性aki組13例、年齡44.61±9.99歲、男/女22/7、iss評分32.84±10.07分,各組間的年齡、性別等指標(biāo)無顯著差別(p0.05),持久性aki組iss評分最高,暫時(shí)性aki組次之,無aki組iss評分最低,組間比較有顯著性差異(p=0.001);在dcr維持時(shí)間上,無aki組53.97±16.83分鐘、暫時(shí)性aki組70.33±13.17分鐘、持久性aki組85.15±14.26分鐘,持久性aki組dcr時(shí)間明顯長于暫時(shí)性aki組和無aki組,組間比較有顯著性差異(p=0.001);各組腎功能的血清肌酐scr水平變化:組內(nèi)比較,在t0點(diǎn)無aki組77.09±9.50umol/l、暫時(shí)性aki組115.16±29.16umol/l、持久性aki組104.92±16.44umol/l,暫時(shí)性aki組和持久性aki組較無aki組明顯升高(p0.01),但暫時(shí)性aki組和持久性aki組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05);在t1點(diǎn)無aki組79.67±8.83umol/l、暫時(shí)性aki組115.16±29.16umol/l、持久性aki組194.23±54.49umol/l,持久性aki組較無aki組和暫時(shí)性aki組、暫時(shí)性aki組較無aki組明顯升高,三組之間差異有顯著意義(p0.01);t2點(diǎn)無aki組69.87±9.25umol/l、暫時(shí)性aki組78.11±41.0umol/l、持久性aki組238.23±48.92umol/l,持久性aki組較暫時(shí)性aki組及無aki組明顯升高(p=0.001),暫時(shí)性aki組比無aki組略升高,兩組之間差異差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.01);組間比較,t1與t0的肌酐水平變化,無aki組2.58±1.05umol/l(p=0.26)、暫時(shí)性aki組8.44±1.03umol/l(p=0.3)、持久性aki組84.05±8.98umol/l(p=0.001),持久性aki組明顯高于無aki組和暫時(shí)性aki組(p=0.001);t2與t1的肌酐水平變化,無aki組-0.90±0.95umol/l、暫時(shí)性aki組-44.5±2.43umol/l,持久性aki組44.05±8.75umol/l,持久性aki組t2點(diǎn)進(jìn)一步上升,顯著高于其它兩組(p=0.000),無aki組和暫時(shí)性aki組均有下降,暫時(shí)性aki組下降最顯著(p=0.000)。各組患者rri值的比較:組內(nèi)比較,t0點(diǎn)rri值,無aki組0.71±0.03、暫時(shí)性aki組0.78±0.03、持久性aki組0.79±0.04,暫時(shí)性aki組和持久性aki組rri值顯著高于無aki組(p=0.001);t1點(diǎn)rri值,無aki組0.68±0.03、暫時(shí)性aki組0.74±0.04、持久性aki組0.79±0.04,持久性aki組rri值顯著高于無aki組和暫時(shí)性aki組(p=0.001);t2點(diǎn)rri值,無aki組0.62±0.02、暫時(shí)性aki組0.74±0.04、持久性aki組0.7±0.06,持久性aki組顯著高于無aki組和暫時(shí)性aki組(p=0.001);在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)rri值變化趨勢,無aki組和暫時(shí)性aki組隨病程均有顯著下降(與同組t1、p=0.001,與同組t2、p=0.000)、持久性aki組無明顯下降趨勢(p=0.5);t1點(diǎn)rri值使用受試者工作曲線(receiver-operatingcharacteristiccurve,roc)判斷持久性aki,曲線下面積為0.809,rri值界值0.775,預(yù)測持久性aki敏感度84.6%,特異度75.5%。結(jié)論:高的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分、dcr時(shí)間的延長以及術(shù)前高的肌酐水平都對術(shù)后腎臟的血流灌注和腎功能有明確的影響。通過對本組患者的腎功能及組織灌注指標(biāo)變化的分析發(fā)現(xiàn),以90mmhg為目標(biāo)的dcr復(fù)蘇是安全有效的,術(shù)后高的rri值能夠更早的預(yù)測aki的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),在此類創(chuàng)傷失血性休克的患者中術(shù)后rri值0.775能夠比較敏感和準(zhǔn)確地識別出暫時(shí)性aki和持久性aki。rri能夠早期發(fā)現(xiàn)腎臟以及全身的灌注不足,可以作為評估腎臟血流灌注的床旁、無創(chuàng)、可重復(fù)性測量的便利工具使用。
【關(guān)鍵詞】：未被控制的失血性休克 損傷控制復(fù)蘇 急性腎損傷 腎血流阻力指數(shù) 彩色多普勒超聲
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R605.971
【目錄】：

• 中文摘要4-8
• 英文摘要8-11
• 英文縮寫11-12
• 前言12-14
• 材料與方法14-18
• 結(jié)果18-21
• 附圖21-22
• 附表22-25
• 討論25-30
• 結(jié)論30
• 參考文獻(xiàn)30-34
• 綜述 超聲技術(shù)在評價(jià)重癥患者腎臟血流灌注中的應(yīng)用34-44
• 參考文獻(xiàn)40-44
• 致謝44-45
• 個(gè)人簡歷45

【參考文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 汪新良;謝鋼;鄭偉華;寧曄;蔣崇慧;;限制與積極液體復(fù)蘇法救治創(chuàng)傷失血性休克的療效比較[J];中國急救醫(yī)學(xué);2005年12期

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本文編號：665179