本文關(guān)鍵詞：226例大面積燒傷合并吸入性損傷的臨床回顧性分析，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景 燒傷不僅是局部組織的損傷,而且在一定程度上可引起全身性的反應(yīng)和損傷,尤其是在大面積燒傷時,全身各組織、系統(tǒng)均可累及,臨床救治難度很大,不僅耗費時間長,且病死率也很高,長期以來一直倍受人們關(guān)注,是燒傷外科研究的重點內(nèi)容之一。 導(dǎo)致燒傷患者死亡的主要原因多集中在內(nèi)臟并發(fā)癥、嚴重感染和吸入性損傷三個方面。就吸入性損傷所致的呼吸功能衰竭而言,占燒傷后臟器功能衰竭發(fā)病與死亡的首位。由熱力和煙霧化學物質(zhì)引起的吸入性損傷,在火災(zāi)事故和化學物質(zhì)泄漏事故中占有很高的發(fā)病率,特別是現(xiàn)代居住環(huán)境的變換和化學制品的廣泛應(yīng)用,吸入性損傷的發(fā)病率有不斷增加趨勢。吸入性損傷患者的臨床過程和預(yù)后除與氣道損害的嚴重程度有關(guān)外,還與燒傷的嚴重性關(guān)系密切,據(jù)國外文獻報道,燒傷若合并中、重度吸入性損傷,病死率可高達近60%,而無吸入性損傷者病死率僅為4%。國內(nèi)的大宗臨床總結(jié)資料也證明,燒傷伴有吸入性損傷的病死率超過50%,無吸入性損傷者為3.4%。另有文獻報道,大面積燒傷合并吸入性損傷,對病情的嚴重性有累加效應(yīng),單純吸入性損傷并發(fā)呼吸功能衰竭的發(fā)病率為12%,其病死率也僅為7%,同時合并有體表燒傷時,呼吸功能衰竭的發(fā)病率則高達62%,病死率也增加至20%-40%。 自上世紀70年代末以來,國內(nèi)外學者在吸入性損傷的發(fā)生機制、主要病理生理變化和臨床救治方面,開展了大量基礎(chǔ)與臨床研究,取得了一些具有指導(dǎo)性的理論和實踐成果。在基礎(chǔ)研究方面,證實熱力直接損傷于氣道粘膜和肺組織,促使組織細胞脫水、蛋白質(zhì)變性及炎癥反應(yīng),損傷的嚴重程度與吸入氣體的溫度、濕度、流速以及時間相關(guān)。煙霧中的毒性化學物質(zhì),有的與水結(jié)合后形成酸、堿或其他化合物,引起氣道粘膜損害；有的為脂溶性氣體,溶解于細胞膜的脂質(zhì)成分導(dǎo)致肺損傷；有的則直接吸入支氣管和肺泡,或包裹在顆粒表面帶入下呼吸道,引起粘膜和肺實質(zhì)損害。吸入性損傷對機體造成的主要病理生理變化為氣道損傷、肺水腫、肺萎陷或肺不張,以及繼發(fā)的各類感染性肺損害。氣道粘膜水腫、糜爛、脫落和阻塞,肺毛細血管通透性增高,肺組織含水量增加,淋巴液回了受阻,肺表面活性物質(zhì)減少,炎性細胞和激活的補體系統(tǒng)生成釋放大量的炎性介質(zhì)及細胞因子,是導(dǎo)致病理生理變化的主要誘因。在臨床研究方面,建立了規(guī)范的診斷方法,不僅是吸入性損傷的診斷,還有其嚴重程度的判明,包括對患者聲嘶、喘鳴及意識障礙等臨床表現(xiàn),胸部X線影像學表現(xiàn),纖維支氣管鏡下的氣道粘膜受損表現(xiàn)的一系列診斷。治療方面,隨著對吸入性損傷病變機制的深入研究,提出了合并吸入性損傷應(yīng)適當增加補液量的觀點；為避免氣道水腫引起的呼吸道梗阻,提出了在傷后6-8h水腫高峰期前氣管切開,并加強吸痰、氣道灌洗等措施,促進氣道內(nèi)分泌物和壞死組織的排出；重視機械輔助通氣對糾正低氧血癥和治療呼吸衰竭的作用,并針對吸入性損傷的特點,制定了不同的機械通氣模式。這一系列治療措施的改進,明顯降低了病死率。但吸入性損傷目前仍是燒傷的主要死亡原因之一,其治療措施的改善進步,是提高燒傷合并吸入性損傷的關(guān)鍵措施。 研究目的 本資料回顧性總結(jié)分析了226例燒傷面積≥50%且合并吸入性損傷患者病例資料,進一步了解本單位過去20年大面積燒傷合并吸入性損傷的流行病學特點,死亡時間和死亡原因,分析影響預(yù)后的相關(guān)因素,總結(jié)本單位一些積極的治療手段對病情的影響,旨在為今后的治療方向提供一些參考。 資料和方法 入選對象為南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院燒傷科1991年1月至2010年12月間,收治的體表燒傷面積≥50%且合并吸入性損傷病例共226例,對這些患者的一般資料包括年齡、性別、體重(kg)、入院時間(h)、致傷原因、燒傷總面積(%TBSA)、Ⅲ度燒傷面積(%TBSA)、燒傷指數(shù)(1/2×Ⅱ度燒傷面積+Ⅲ度燒傷面積),及吸入性損傷的嚴重程度,休克、感染及內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生情況,患者病死率及死亡時間、死亡原因,合并吸入性損傷時治療措施的改變情況等。 所有資料采用SPSS13.0軟件包進行處理與分析,計量資料以均數(shù)±標準差(X±S)表示,計數(shù)資料以頻數(shù)(n)和百分比(%)表示。各變量間相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)法；將是否死亡作為二分類因變量,其影響因素分析采用Binary Logistic回歸分析；配對計量資料的比較采用配對樣本t檢驗(paired t test);組間計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗(independent-samples t test);需要排除協(xié)變量對因變量的線性影響時,采用協(xié)方差分析(analysis of covariance)。當P0.05時,差異有統(tǒng)計學意義。 結(jié)果 1.大面積燒傷合并吸入性損傷患者年齡集中在20-50歲青壯年,燒傷面積分布較平均；火焰燒傷仍是大面積燒傷合并吸入性損傷的主要致傷原因,占比例為69.9%,其次為熱液燙傷和化學燒傷,分別占比例為11.9%和8.8%。 2.死亡患者中男34例,女5例,年齡為(28.71±11.67)歲,燒傷總面積為(80.18±15.73)%TBSA,三度燒傷面積為(51.69±33.16)%TBSA。死亡時間：傷后48h內(nèi)死亡8例,3-7d死亡8例,8d后死亡23例。死亡原因：MOF11例,MOF合并膿毒血癥或創(chuàng)面膿毒癥12例,膿毒血癥1例,吸入性損傷所致的呼吸衰竭8例,休克4例,腎功能衰竭1例,消化道大出血2例。 3.大面積燒傷合并吸入性損傷時,吸入性損傷的嚴重程度與燒傷總面積呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.148,P=0.026),與Ⅲ度燒傷面積呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.154,P=0.020)。 4.三度燒傷面積、燒傷指數(shù)、休克及內(nèi)臟并發(fā)癥與大面積燒傷合并吸入性損傷的死亡呈正相關(guān)(P0.05)；內(nèi)臟并發(fā)癥是影響大面積燒傷合并吸入性損傷患者死亡的危險因素(P0.001)。 5.合并吸入性損傷的大面積燒傷患者第1個24h補液總量、晶體和水分與第三軍醫(yī)大學公式計算值比較,有統(tǒng)計學差異(P0.05),膠體無明顯統(tǒng)計學意義(P0.05)。第2個24h補液的總量,晶體、膠體和水分與公式值相比,有顯著統(tǒng)計學意義(P0.001)。 6.大面積燒傷合并吸入性損傷患者的氣道管理措施中,預(yù)防氣管切開組病死率較緊急氣管切開組病死率降低12.2%。應(yīng)用機械通氣治療前后PaO2/FiO2值相比有顯著統(tǒng)計學意義(P0.001)；治療前后PaCO2值相比無明顯統(tǒng)計學差異(P0.05)；傳統(tǒng)機械通氣和保護性機械通氣治療后PaO2/FiO2值和PaCO2值無明顯統(tǒng)計學差異(P0.05)。 結(jié)論 1.80%TBSA以上特大面積燒傷的患者多伴有重度吸入性損傷,本組病例病死率高達46%。 2.大面積燒傷合并吸入性損傷患者死亡的主要原因是內(nèi)臟并發(fā)癥和嚴重感染(燒傷膿毒癥等)。 3.燒傷休克期液體復(fù)蘇時應(yīng)適當增加補液量,并以水分和晶體為主。 4.盡早預(yù)防性氣管切開、及時準確判斷氣道損傷程度、積極采取保護性機械通氣,能減少肺部并發(fā)癥,降低病死率。 5.早期積極的創(chuàng)面治療不僅是大面積深度燒傷的重要措施,也有利于中重度吸入性損傷的修復(fù)。
【關(guān)鍵詞】：大面積燒傷 吸入性損傷 病死率 危險因素 治療
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2012
【分類號】：R644
【目錄】：

• 摘要3-7
• ABSTRACT7-14
• 第一章 前言14-16
• 第二章 資料與方法16-19
• 1 病例選擇16
• 2 觀察指標16-18
• 3 統(tǒng)計學方法18-19
• 第三章 結(jié)果19-32
• 1 一般流行病學資料19-21
• 2 患者病死率及死亡原因、死亡時間21
• 3 吸入性損傷嚴重程度與燒傷面積、病死率的關(guān)系21-23
• 4 影響大面積燒傷合并吸入性損傷預(yù)后的相關(guān)因素分析23-26
• 5 治療26-32
• 第四章 討論32-49
• 1 大面積燒傷合并吸入性損傷患者的流行病學特點32
• 2 大面積燒傷合并吸入性損傷患者的死亡原因、死亡時間及影響其預(yù)后的相關(guān)因素分析32-36
• 3 大面積燒傷與吸入性損傷在治療上的相互影響36-49
• 結(jié)論49-50
• 參考文獻50-56
• 綜述56-64
• 參考文獻61-64
• 縮略詞對照表64-65
• 發(fā)表論文一覽表65-66
• 致謝66-68
• 統(tǒng)計學審稿證明68

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9 劉_徹，

本文編號：347305