本文關(guān)鍵詞：重癥患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性和有效性，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：目的:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持是重癥患者治療的重要組成部分,EN是重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑,與其他營(yíng)養(yǎng)途徑相比EN可減少并發(fā)癥和降低死亡率。無(wú)膿毒癥的ICU患者,腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)較EN可延長(zhǎng)住ICU時(shí)間,增加發(fā)生膿毒癥休克的機(jī)會(huì)。EN還具有促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)、維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)的完整性、減少感染并發(fā)癥、提高腸道免疫力等優(yōu)點(diǎn)。美國(guó)危重病學(xué)會(huì)(SCCM)及美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持治療的指南推薦重癥患者入住ICU液體復(fù)蘇成功或者應(yīng)用血管活性藥物血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始給予EN,當(dāng)患者接受高劑量?jī)翰璺影奉?lèi)藥物等血流動(dòng)力學(xué)支持時(shí)可降低EN的耐受性,應(yīng)該停止EN,但對(duì)“高劑量”的具體數(shù)值及含義尚未明確。在膿毒癥和膿毒癥休克時(shí)內(nèi)臟灌注減少,不同的血管活性藥物對(duì)內(nèi)臟灌注的影響也有差異,既可增加灌注也可減少灌注。胃腸灌注不足時(shí)給予EN可增加臨床罕見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),比如腸缺血和腸穿孔甚至非閉塞性腸壞死(NOBN)。對(duì)接受血管活性藥物治療的重癥患者實(shí)施EN目前仍存在爭(zhēng)議。本研究目的是評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者接受血管活性藥物治療時(shí)實(shí)施EN的安全性和有效性,從而為EN的早期實(shí)施提供依據(jù)。方法:采用前瞻性研究方法收集于2013年3月至2014年10月入住河北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(18張床位)應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)給予EN的重癥患者。每名患者可有兩次以上入選機(jī)會(huì),即當(dāng)血管活性藥物停用時(shí)間超過(guò)24小時(shí)以上而再次應(yīng)用時(shí)則記為新的入選病例。EN開(kāi)始的時(shí)機(jī)為入ICU后患者液體復(fù)蘇已充分而不再需要大量補(bǔ)液并且血管活性藥物的劑量開(kāi)始下調(diào)時(shí),血管活性藥物和EN須重疊24小時(shí)以上。EN的安全性和有效性通過(guò)觀(guān)察EN耐受性和對(duì)乙酰氨基酚吸收試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。EN不耐受的標(biāo)準(zhǔn):胃殘留量≥300ml;出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀;腹部影像學(xué)檢查(X線(xiàn))提示胃腸道穿孔或者腹腔穿刺抽出腸內(nèi)容物。另收集12例重癥患者進(jìn)行對(duì)乙酰氨基酚吸收實(shí)驗(yàn),根據(jù)是否應(yīng)用血管活性藥物分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,兩組患者除血管活性藥物外,其他治療類(lèi)同。經(jīng)鼻胃管給予對(duì)乙酰氨基酚0.5g,用高效液相色譜法(HPLC)測(cè)定用藥前、用藥后不同時(shí)間(10min、20min、30min、60min、90min、120min、150min、180min、240min、360min、600min)的對(duì)乙酰氨基酚血藥濃度,并計(jì)算其血藥濃度-時(shí)間曲線(xiàn)(AUC)、最大血藥濃度(Cmax)和達(dá)峰時(shí)間(Tmax)。應(yīng)用DAS3.2.7程序進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,非房室模型計(jì)算分析其藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)(AUC240、Cmax、Tmax)。EN數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x-±s表示,不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)(IQR)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)或者非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。P0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:1一般資料共收集100例應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)給予EN的重癥患者,140例次符合納入標(biāo)準(zhǔn),男性113例次,女性27例次,其中117例次患者可耐受同時(shí)實(shí)施血管活性藥物和EN(83.6%vs 16.4%)。EN耐受組和EN不耐受組患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病因主要為膿毒癥休克(80.3%vs 73.9%)、膿毒癥所致心功能障礙(6%vs 8.7%)、低血容量休克(6%vs 8.7%)和心源性休克(4.3%vs 4.3%)�；颊叩哪挲g、性別、體重、平均動(dòng)脈壓、入科時(shí)APACHEII評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P0.05。2 EN耐受性EN耐受組血管活性藥物與EN重疊時(shí)間的中位數(shù)明顯短于EN不耐受組(90h vs 120h),P=0.017。EN耐受組平均每日熱卡攝入量的中位數(shù)(20 kcal/kg/d vs 16 kcal/kg/d,P0.001)和EN達(dá)標(biāo)率(65%vs 51%,P0.002)均高于EN不耐受組。EN耐受組較少應(yīng)用促胃動(dòng)力藥,EN耐受性好,與EN不耐受組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P0.001。3血管活性藥物與EN本研究中所用血管活性藥物主要是去甲腎上腺素,其次是多巴胺和腎上腺素。去甲腎上腺素使用劑量與EN耐受程度呈負(fù)相關(guān),去甲腎上腺素用量小于1ug/kg/min時(shí),80%以上的患者可以耐受EN,去甲腎上腺素用量在1~1.5ug/kg/min時(shí)EN耐受性不足60%,而當(dāng)去甲腎上腺素用量高于1.5ug/kg/min時(shí)耐受性明顯減低不足40%。耐受EN的患者較少使用多巴胺(78.6%vs 84.1%,P=0.015),其結(jié)果與劑量無(wú)關(guān),而是否應(yīng)用去甲腎上腺素和腎上腺素對(duì)EN的耐受性無(wú)明顯差別,P0.05。在EN實(shí)施過(guò)程中,EN耐受組患者血乳酸升高發(fā)生率(43.6%vs 91.3%,P0.001)、乳酸升高程度大于2mmol/L(7.7%vs 43.5%,P=0.002)及乳酸最大值的中位數(shù)(2 mmol/L vs 3.9mmol/L,P=0.001)均與EN不耐受組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。4 EN并發(fā)癥所有研究對(duì)象中發(fā)生嘔吐者18例次(12.9%),EN耐受組與EN不耐受組發(fā)生率分別為6.8%和43.5%;胃殘留量大于300ml者14例次(10%),EN耐受組與EN不耐受組發(fā)生率分別為5.1%和34.8%;行腹部X線(xiàn)檢查和腹腔穿刺的患者分別占12.1%和8.6%,其中行腹部X線(xiàn)檢查的EN耐受組與EN不耐受組分別為23.5%和76.5%,行腹腔穿刺者均在EN不耐受組。腹部X線(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果為發(fā)現(xiàn)腸穿孔征象,腹腔穿刺陽(yáng)性結(jié)果為可抽出腸內(nèi)容物,但EN耐受組與EN不耐受組均未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。5對(duì)乙酰氨基酚吸收實(shí)驗(yàn)12例重癥患者進(jìn)行對(duì)乙酰氨基酚吸收實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)組6例患者來(lái)自EN耐受組中血管活性藥物劑量相對(duì)穩(wěn)定的患者,對(duì)照組為同期未使用血管活性藥物的ICU重癥患者,其他治療與實(shí)驗(yàn)組基本一致。兩組對(duì)乙酰氨基酚血藥濃度測(cè)定結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組血藥濃度達(dá)峰時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)(40±15.49 min vs 30±10.68min),但兩組患者血藥濃度的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)(AUC240、Cmax、Tmax)比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P0.05。兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的血藥濃度比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P0.05。實(shí)驗(yàn)組去甲腎上腺素的使用劑量在0.3ug/kg/min以下。結(jié)論:血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定重癥患者在去甲腎上腺素劑量低于1ug/kg/min時(shí)EN耐受性較好,約80%患者可耐受,當(dāng)去甲腎上腺素劑量高于1ug/kg/min和使用多巴胺的患者EN耐受性差,需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)EN不耐受時(shí)的腹部癥狀和體征;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者保存有一定程度的胃排空和小腸吸收功能,小劑量的血管活性藥物對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的成份吸收無(wú)明顯影響。
【關(guān)鍵詞】：重癥患者 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 血管活性藥物 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 對(duì)乙酰氨基酚
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類(lèi)號(hào)】：R459.7
【目錄】：

• 中文摘要4-8
• 英文摘要8-13
• 英文縮寫(xiě)13-14
• 前言14
• 材料與方法14-18
• 結(jié)果18-21
• 附圖21-23
• 附表23-26
• 討論26-30
• 結(jié)論30-31
• 參考文獻(xiàn)31-34
• 綜述 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定危重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性與安全性34-41
• 參考文獻(xiàn)38-41
• 致謝41-42
• 個(gè)人簡(jiǎn)歷42

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本文編號(hào)：291645