【摘要】：第一部分:急性呼吸窘迫綜合征的回顧性研究目的:為了提高對急性呼吸窘迫征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)死亡危險因素和高死亡風險病人的識別,探討ARDS患者的預后危險因素。并討論肺內(nèi)源性、肺外源性ARDS在臨床特征和預后上是否存在差異。方法:納入2014年1月至2018年12月間浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治并診斷為ARDS的患者。收集其一般人口學資料、基礎疾病情況、住院情況、實驗室指標和生存情況等臨床資料,并利用上述資料進行以下評分:查爾森合并癥指數(shù)(CCI指數(shù))、急性病理生理學和慢性健康評價Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、序貫器官衰竭評價(SOFA)評分。以住院死亡為終點事件分為存活組和死亡組通過多因素Logistics回歸分析預后的獨立危險因素或保護因素。另外,根據(jù)原發(fā)病因是否存在直接肺損傷因素分為肺內(nèi)源性ARDS和肺外源性ARDS,進行亞組分析,對比兩者在臨床特征和預后上的差異。結果:共計納入85例符合要求的ARDS患者,其中住院死亡47例(55.3%)。總體患者年齡為60.0(42.5-70.5)歲,60歲及以上老年患者占51.8%。65.9%的患者合并基礎疾病史,引入CCI指數(shù)對基礎疾病情況進行積分評價,總體CCI指數(shù)為1.0(0.0-3.0),存活組的CCI指數(shù)顯著低于死亡組(p0.001)。總體患者的氧合指數(shù)(Pa02/Fi02)為 141.0±45.9 mmHg,存活組的 Pa02/FiO2 顯著高于死亡組(p0.001)�？傮w患者APACHE Ⅱ評分為20.3±9.2,存活組的APACHE Ⅱ評分顯著低于死亡組(p0.001)。81.2%的患者合并肺外器官衰竭,總體患者SOFA評分為9.1±3.9,肺外器官衰竭數(shù)目為2.0(1.0-3.0)個,存活組的SOFA評分、肺外器官衰竭數(shù)目均顯著低于死亡組(p0.001)。多因素Logistics回歸分析得出,Pa02/Fi02是ARDS預后的獨立保護因素(OR=0.969,95%CI=(0.952-0.985),p0.001),Pa02/FiO2越高,預后越好;CCI 指數(shù)(OR=1.685,95%CI=(1.140-2.492),p=0.009)、剔除了氧合因素的肺外 SOFA 評分(OR=1.511,95%CI=(1.196-1.908),p=0.001)是ARDS預后的獨立危險因素,CCI指數(shù)越高、肺外SOFA評分越高,預后越差。對比肺內(nèi)源性和肺外源性ARDS,兩者住院死亡率無顯著性差異(56.8%vs 53.7%,p=0.470),兩者在CCI指數(shù)、PaO2/Fi02和APACHE Ⅱ評分上無顯著性差異,但肺外源性ARDS組的肺外SOFA評分更高(p0.05)、肺外器官衰竭數(shù)目更多(p0.05)。結論:Pa02/FiO2是ARDS預后的獨立保護因素,CCI指數(shù)和肺外SOFA指數(shù)是預后的獨立危險因素。肺內(nèi)源性、外源性ARDS兩者的預后無顯著差異,肺外源性ARDS更容易合并肺外器官衰竭。.第二部分:靶向抑制mTOR對小鼠急性肺損傷的保護作用目的:構建脂多糖(LPS)誘導的急性肺損傷(Acute Lung Inj ury,ALI)小鼠模型,建立經(jīng)氣道滴注靶向哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)的小干擾RNA(簡稱mTOR-siRNA)的給藥方法,以探討mTOR-siRNA對LPS誘導小鼠急性肺損傷的保護作用。方法:經(jīng)氣道滴注100mg/kg體重的LPS誘導急性肺損傷小鼠模型,觀察支氣管肺泡灌洗液(BALF)中炎癥細胞和肺組織中炎癥相關因子水平等變化,BALF總蛋白水平和肺濕重干重比評價肺水腫程度,肺病理切片和半定量病理評分評價肺組織病理損傷程度。Western Blot、免疫組化和免疫熒光檢測LPS誘導ALI模型肺組織中mTOR和下游蛋白p-S6的表達。經(jīng)氣道滴注不同劑量mTOR-siRNA,Western Blot檢測肺組織中p-S6表達水平,以評價對mTOR的沉默效果。氣道滴注mTOR-siRNA 5mg/kg(相對最佳抑制mTOR表達劑量)預處理,觀察在LPS誘導急性肺損傷模型中肺部急性炎癥反應、肺水腫程度、肺組織病理損傷程度和生存率的改變。結果:與PBS組相比,經(jīng)氣道滴注100mg/kg體重的LPS 24小時后,小鼠BALF中總有核細胞數(shù)目、中性粒細胞數(shù)目和中性粒細胞比例均顯著升高(p均0.01),肺組織中IL-1β、IL-6、TNF-α MIP-2等炎癥相關因子水平顯著升高(p均0.05),BALF總蛋白水平和肺濕重干重比顯著升高(p均0.05),肺病理示肺泡結構破壞、大量中性粒細胞聚集、肺泡間隔厚度增加和肺泡出血情況,病理損傷評分、肺泡間隔厚度、肺擁擠度顯著升高而完整肺泡數(shù)顯著下降(p均0.001)。在LPS誘導ALI模型小鼠肺組織中,Western Blot示p-mTOR和p-S6表達水平升高,免疫組化和免疫熒光示p-S6表達水平顯著增高。Western Blot示5mg/kg mTOR-siRNA(連續(xù)4天、每天25μg siRNA/50μl給藥方案)能較好降低p-S6的表達,提示有效沉默mTOR,后續(xù)試驗均以此方案進行。對比con-siRNA+LPS組,mTOR-siRNA顯著降低ALI模型小鼠BALF中總有核細胞數(shù)目和中性粒細胞數(shù)目(p均0.05),肺組織中IL-1β、IL-6、TNF-α和MIP-2等炎癥相關因子水平顯著下降(p均0.01),BALF總蛋白水平和肺干重濕重比顯著降低(p均0.05)。HE染色病理示肺組織病理損傷得到緩解,病理損傷評分、肺泡間隔厚度、肺擁擠度均顯著下降而完整肺泡數(shù)顯著上升(p均0.05)。觀察LPS給藥72小時后的生存情況,mTOR-siRNA+LPS組的生存率稍有提高,但缺乏顯著性差異(p=0.406)。結論:LPS誘導急性肺損傷模型肺組織中mTOR和下游蛋白p-S6的活化,氣道滴注mTOR-siRNA能緩和LPS誘導ALI模型小鼠肺組織中mTOR活化,顯著改善肺部炎癥反應、肺水腫程度和肺組織病理損傷程度。盡管對小鼠生存率的改善缺乏顯著性差異,但mTOR-siRNA對LPS誘導小鼠急性肺損傷存在一定的保護作用。
【學位授予單位】：浙江大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R563.8
【圖文】：

ｇ邋（ｘ）邋＝邋１．５０５邋＋邋（０．５２２ｘＣＣＩ）邋＋邋（０．４１２ｘ肺夕卜邋ＳＯＦＡ）邋＋邋（－０．０３２＞＜Ｐａ0２／Ｆｉ0２）逡逑為了檢驗預測模型的效能，繪制預測模型及其納入的三個因素的受試者工作逡逑曲線（ＲＯＣ曲線）（

實月

表面可見班片樣出血。逡逑與ＰＢＳ組相比，ＬＰＳ組小鼠ＢＡＬＦ總有核細胞數(shù)、中性粒細胞數(shù)均顯著升高逡逑（ｐ＜０．０１），巨噬細胞數(shù)升高（ｐ＞０．０５），中性粒細胞比例達９０％以上（圖２．２）。同逡逑樣地，肺組織Ｈ＆Ｅ染色病理切片可見大量中性粒細胞浸潤（圖２．５）。說明ＬＰＳ誘逡逑導小鼠ＡＬＩ模型中，肺組織出現(xiàn)顯著的大量炎癥細胞浸潤，且以中性粒細胞浸潤逡逑為主。逡逑表２．８邋ＬＰＳ誘導小鼠ＡＬＩ模型中ＢＡＬＦ細胞計數(shù)逡逑總有核細胞中性粒細胞巨噬細胞數(shù)中性粒細胞邋巨噬細胞逡逑數(shù)（ｘｌ0６／ｍ｜）數(shù)（ｘｌ0６／ｍ｜）邋（ｘｌ0Ｖｍｌ）比例（％）比例（％）逡逑ＰＢＳ邋Ｍ邐３．２邋±０．４邐０．１邋±０．１邐３．０邋±０．４邐４．３邋士邋２．３邐９５．５邋±２．４逡逑ＬＰＳ邋組邐５７．７邋±８．１邐５３．９邋±９．３邐４．４邋±０．６邐９２．７邋±３．２邐９．７邋±邋１．４逡逑（？）邐（ｂ）邐（ｃ）邐（ｄ）邐（ｅ）逡逑＿邋，邐｜邐Ｉ邋＾邋ｎｓ邐＾邐１逡逑Ｉ邋？■邐ｉ邋Ｉ邋－邐丁邋｜邋‘邐，工邋｜冊邐＾邋ｉ邋Ｉ逡逑�。姡妫姡妫玻哌�！，邐；邐ｌｌ逡逑？邋Ｊ邋—邋，—桯邋３＿＿，邐

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本文編號：2800397