【摘要】：第一部分:急性呼吸窘迫綜合征的回顧性研究目的:為了提高對(duì)急性呼吸窘迫征(Acute Respiratory Distress Syndrome,ARDS)死亡危險(xiǎn)因素和高死亡風(fēng)險(xiǎn)病人的識(shí)別,探討ARDS患者的預(yù)后危險(xiǎn)因素。并討論肺內(nèi)源性、肺外源性ARDS在臨床特征和預(yù)后上是否存在差異。方法:納入2014年1月至2018年12月間浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治并診斷為ARDS的患者。收集其一般人口學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病情況、住院情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和生存情況等臨床資料,并利用上述資料進(jìn)行以下評(píng)分:查爾森合并癥指數(shù)(CCI指數(shù))、急性病理生理學(xué)和慢性健康評(píng)價(jià)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)價(jià)(SOFA)評(píng)分。以住院死亡為終點(diǎn)事件分為存活組和死亡組通過(guò)多因素Logistics回歸分析預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素或保護(hù)因素。另外,根據(jù)原發(fā)病因是否存在直接肺損傷因素分為肺內(nèi)源性ARDS和肺外源性ARDS,進(jìn)行亞組分析,對(duì)比兩者在臨床特征和預(yù)后上的差異。結(jié)果:共計(jì)納入85例符合要求的ARDS患者,其中住院死亡47例(55.3%)。總體患者年齡為60.0(42.5-70.5)歲,60歲及以上老年患者占51.8%。65.9%的患者合并基礎(chǔ)疾病史,引入CCI指數(shù)對(duì)基礎(chǔ)疾病情況進(jìn)行積分評(píng)價(jià),總體CCI指數(shù)為1.0(0.0-3.0),存活組的CCI指數(shù)顯著低于死亡組(p0.001)。總體患者的氧合指數(shù)(Pa02/Fi02)為 141.0±45.9 mmHg,存活組的 Pa02/FiO2 顯著高于死亡組(p0.001)�？傮w患者APACHE Ⅱ評(píng)分為20.3±9.2,存活組的APACHE Ⅱ評(píng)分顯著低于死亡組(p0.001)。81.2%的患者合并肺外器官衰竭,總體患者SOFA評(píng)分為9.1±3.9,肺外器官衰竭數(shù)目為2.0(1.0-3.0)個(gè),存活組的SOFA評(píng)分、肺外器官衰竭數(shù)目均顯著低于死亡組(p0.001)。多因素Logistics回歸分析得出,Pa02/Fi02是ARDS預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素(OR=0.969,95%CI=(0.952-0.985),p0.001),Pa02/FiO2越高,預(yù)后越好;CCI 指數(shù)(OR=1.685,95%CI=(1.140-2.492),p=0.009)、剔除了氧合因素的肺外 SOFA 評(píng)分(OR=1.511,95%CI=(1.196-1.908),p=0.001)是ARDS預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,CCI指數(shù)越高、肺外SOFA評(píng)分越高,預(yù)后越差。對(duì)比肺內(nèi)源性和肺外源性ARDS,兩者住院死亡率無(wú)顯著性差異(56.8%vs 53.7%,p=0.470),兩者在CCI指數(shù)、PaO2/Fi02和APACHE Ⅱ評(píng)分上無(wú)顯著性差異,但肺外源性ARDS組的肺外SOFA評(píng)分更高(p0.05)、肺外器官衰竭數(shù)目更多(p0.05)。結(jié)論:Pa02/FiO2是ARDS預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素,CCI指數(shù)和肺外SOFA指數(shù)是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肺內(nèi)源性、外源性ARDS兩者的預(yù)后無(wú)顯著差異,肺外源性ARDS更容易合并肺外器官衰竭。.第二部分:靶向抑制mTOR對(duì)小鼠急性肺損傷的保護(hù)作用目的:構(gòu)建脂多糖(LPS)誘導(dǎo)的急性肺損傷(Acute Lung Inj ury,ALI)小鼠模型,建立經(jīng)氣道滴注靶向哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)的小干擾RNA(簡(jiǎn)稱mTOR-siRNA)的給藥方法,以探討mTOR-siRNA對(duì)LPS誘導(dǎo)小鼠急性肺損傷的保護(hù)作用。方法:經(jīng)氣道滴注100mg/kg體重的LPS誘導(dǎo)急性肺損傷小鼠模型,觀察支氣管肺泡灌洗液(BALF)中炎癥細(xì)胞和肺組織中炎癥相關(guān)因子水平等變化,BALF總蛋白水平和肺濕重干重比評(píng)價(jià)肺水腫程度,肺病理切片和半定量病理評(píng)分評(píng)價(jià)肺組織病理?yè)p傷程度。Western Blot、免疫組化和免疫熒光檢測(cè)LPS誘導(dǎo)ALI模型肺組織中mTOR和下游蛋白p-S6的表達(dá)。經(jīng)氣道滴注不同劑量mTOR-siRNA,Western Blot檢測(cè)肺組織中p-S6表達(dá)水平,以評(píng)價(jià)對(duì)mTOR的沉默效果。氣道滴注mTOR-siRNA 5mg/kg(相對(duì)最佳抑制mTOR表達(dá)劑量)預(yù)處理,觀察在LPS誘導(dǎo)急性肺損傷模型中肺部急性炎癥反應(yīng)、肺水腫程度、肺組織病理?yè)p傷程度和生存率的改變。結(jié)果:與PBS組相比,經(jīng)氣道滴注100mg/kg體重的LPS 24小時(shí)后,小鼠BALF中總有核細(xì)胞數(shù)目、中性粒細(xì)胞數(shù)目和中性粒細(xì)胞比例均顯著升高(p均0.01),肺組織中IL-1β、IL-6、TNF-α MIP-2等炎癥相關(guān)因子水平顯著升高(p均0.05),BALF總蛋白水平和肺濕重干重比顯著升高(p均0.05),肺病理示肺泡結(jié)構(gòu)破壞、大量中性粒細(xì)胞聚集、肺泡間隔厚度增加和肺泡出血情況,病理?yè)p傷評(píng)分、肺泡間隔厚度、肺擁擠度顯著升高而完整肺泡數(shù)顯著下降(p均0.001)。在LPS誘導(dǎo)ALI模型小鼠肺組織中,Western Blot示p-mTOR和p-S6表達(dá)水平升高,免疫組化和免疫熒光示p-S6表達(dá)水平顯著增高。Western Blot示5mg/kg mTOR-siRNA(連續(xù)4天、每天25μg siRNA/50μl給藥方案)能較好降低p-S6的表達(dá),提示有效沉默mTOR,后續(xù)試驗(yàn)均以此方案進(jìn)行。對(duì)比con-siRNA+LPS組,mTOR-siRNA顯著降低ALI模型小鼠BALF中總有核細(xì)胞數(shù)目和中性粒細(xì)胞數(shù)目(p均0.05),肺組織中IL-1β、IL-6、TNF-α和MIP-2等炎癥相關(guān)因子水平顯著下降(p均0.01),BALF總蛋白水平和肺干重濕重比顯著降低(p均0.05)。HE染色病理示肺組織病理?yè)p傷得到緩解,病理?yè)p傷評(píng)分、肺泡間隔厚度、肺擁擠度均顯著下降而完整肺泡數(shù)顯著上升(p均0.05)。觀察LPS給藥72小時(shí)后的生存情況,mTOR-siRNA+LPS組的生存率稍有提高,但缺乏顯著性差異(p=0.406)。結(jié)論:LPS誘導(dǎo)急性肺損傷模型肺組織中mTOR和下游蛋白p-S6的活化,氣道滴注mTOR-siRNA能緩和LPS誘導(dǎo)ALI模型小鼠肺組織中mTOR活化,顯著改善肺部炎癥反應(yīng)、肺水腫程度和肺組織病理?yè)p傷程度。盡管對(duì)小鼠生存率的改善缺乏顯著性差異,但mTOR-siRNA對(duì)LPS誘導(dǎo)小鼠急性肺損傷存在一定的保護(hù)作用。
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R563.8
【圖文】：

ｇ邋（ｘ）邋＝邋１．５０５邋＋邋（０．５２２ｘＣＣＩ）邋＋邋（０．４１２ｘ肺夕卜邋ＳＯＦＡ）邋＋邋（－０．０３２＞＜Ｐａ0２／Ｆｉ0２）逡逑為了檢驗(yàn)預(yù)測(cè)模型的效能，繪制預(yù)測(cè)模型及其納入的三個(gè)因素的受試者工作逡逑曲線（ＲＯＣ曲線）（

實(shí)月

表面可見(jiàn)班片樣出血。逡逑與ＰＢＳ組相比，ＬＰＳ組小鼠ＢＡＬＦ總有核細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)均顯著升高逡逑（ｐ＜０．０１），巨噬細(xì)胞數(shù)升高（ｐ＞０．０５），中性粒細(xì)胞比例達(dá)９０％以上（圖２．２）。同逡逑樣地，肺組織Ｈ＆Ｅ染色病理切片可見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖２．５）。說(shuō)明ＬＰＳ誘逡逑導(dǎo)小鼠ＡＬＩ模型中，肺組織出現(xiàn)顯著的大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，且以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)逡逑為主。逡逑表２．８邋ＬＰＳ誘導(dǎo)小鼠ＡＬＩ模型中ＢＡＬＦ細(xì)胞計(jì)數(shù)逡逑總有核細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞數(shù)中性粒細(xì)胞邋巨噬細(xì)胞逡逑數(shù)（ｘｌ0６／ｍ｜）數(shù)（ｘｌ0６／ｍ｜）邋（ｘｌ0Ｖｍｌ）比例（％）比例（％）逡逑ＰＢＳ邋Ｍ邐３．２邋±０．４邐０．１邋±０．１邐３．０邋±０．４邐４．３邋士邋２．３邐９５．５邋±２．４逡逑ＬＰＳ邋組邐５７．７邋±８．１邐５３．９邋±９．３邐４．４邋±０．６邐９２．７邋±３．２邐９．７邋±邋１．４逡逑（？）邐（ｂ）邐（ｃ）邐（ｄ）邐（ｅ）逡逑＿邋，邐｜邐Ｉ邋＾邋ｎｓ邐＾邐１逡逑Ｉ邋？■邐ｉ邋Ｉ邋－邐丁邋｜邋‘邐，工邋｜冊(cè)邐＾邋ｉ邋Ｉ逡逑！－邐ｆ－邐ｆ２＿邐！，邐；邐ｌｌ逡逑？邋Ｊ邋—邋，—桯邋３＿＿，邐

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