【摘要】：慢性創(chuàng)面是指經(jīng)正確診斷和規(guī)范治療4周以上,仍無法通過正常的炎性期、增生期、重塑期,而進入持續(xù)病理性炎癥反應狀態(tài),導致傷口無法達到完整修復的創(chuàng)面疾病。多種因素可造成慢性創(chuàng)面的發(fā)病,臨床上常見病因有糖尿病,動脈血管閉塞,靜脈高壓和局部組織受壓等。其基本病理生理機制為組織灌注不良引起局部組織缺血、缺氧及再灌注損傷；壞死組織殘留及細菌定植引發(fā)持續(xù)感染；全身或局部營養(yǎng)不良導致創(chuàng)面修復細胞疲軟甚至失去活力。共識認為微循環(huán)障礙導致的組織缺血缺氧是慢性創(chuàng)面形成的“上游調(diào)控點”。Sheffield研究發(fā)現(xiàn)對比正常愈合創(chuàng)面,難愈創(chuàng)面區(qū)域組織氧分壓的變化范圍為5～15mmHg,而正常愈合創(chuàng)面為30-50mmHg; Shah發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面組織經(jīng)皮氧分壓40mmHg,創(chuàng)面修復細胞呈衰老狀態(tài),創(chuàng)面愈合序貫過程被阻斷。可見如何改善慢性創(chuàng)面組織局部氧供和氧利用,是治療慢性創(chuàng)面的關鍵因素。 創(chuàng)面修復是創(chuàng)傷(包括燒傷)治療的重點,達到創(chuàng)面解剖和功能上完整的修復是臨床創(chuàng)面處理的終極目標。負壓封閉引流技術(Vacuum sealing drainage,VSD)是一種設計思維獨特、對傳統(tǒng)外科引流做出了重大改進的新型技術,是治療急、慢性創(chuàng)面有效方法,該系統(tǒng)將醫(yī)用泡沫材料作為創(chuàng)面引流區(qū)與引流管之間的中介物,及時引流出創(chuàng)面滲液、膿性積液、異常積聚的血性滲液和壞死組織等有害物質(zhì)；利用具有生物閥的半通透性粘貼膜封閉創(chuàng)面,使之與外界隔絕,構成人為的“真空”,引流系統(tǒng)。文獻報道VSD通過高效引流為創(chuàng)面提供相對清潔、微濕環(huán)境；持續(xù)機械牽張微循環(huán)動靜脈,擴張血管,刺激毛細血管新生,改善局部微循環(huán)；誘導創(chuàng)面組織細胞外基質(zhì)形成,促進肉芽組織生長。但是在臨床單獨應用該項技術時易發(fā)生引流管堵塞致引流失效；負壓封閉創(chuàng)面時形成的無氧環(huán)境,加速厭氧菌繁殖,形成混合感染,加重感染;用于缺血缺氧創(chuàng)面時,加重創(chuàng)面組織缺血缺氧改變,甚至形成血管栓塞。負壓療效與負壓值有密切相關性,不同負壓值產(chǎn)生不同的效果。歐美創(chuàng)傷治療學會傷口負壓治療指南中提出：負壓值設定在-125--450mm Hg之間符合創(chuàng)面修復的生理需求,最有利于組織細胞有絲分裂和蛋白合成。Morykwa等對急性創(chuàng)面應用負壓治療發(fā)現(xiàn)負壓值設定為-125mmHg時創(chuàng)面組織血流達到最佳,也最有利于肉芽組織形成,創(chuàng)面滲液清除量達到最大。阿瑪?shù)卵芯糠忾]式負壓引流(VSD)以不同負壓治療感染綠膿桿菌創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)-25kPa (1kPa=7.5mmHg)是治療皮膚軟組織感染創(chuàng)面最理想的負壓值。本試驗中設定負壓值為-25～-30kPa,原因如下：(1)-25--30kPa符合傷口負壓治療指南對負壓值得要求。(2)基于慢性創(chuàng)面周圍血管閉塞導致缺血改變明顯,不宜應用高負壓值。(3)聯(lián)合沖洗治療中,為防止薄膜下積液,負壓值不宜太低,以確保負壓裝置有效吸引。 傷口沖洗(Wound irrigation)是預防開放性傷口感染的基本處理方式,是清創(chuàng)術中的重要步驟,具有沖洗和引流雙重作用。利用液體的漂浮性及流動性可部分清除傷口表層的異物、血塊、脫落的組織碎片,減少細菌定植,達到創(chuàng)面初步清潔。有臨床研究報道負壓聯(lián)合生理鹽水沖洗治療糖尿病慢性創(chuàng)面,以60-80滴/分鐘滴速沖洗創(chuàng)面時,細菌清除率達88.9%；也有報道稱沖洗治療過程中為防止薄膜下積液及漏氣,滴速不宜過快,應保持滴速在20～30滴/分鐘；同時相關動物實驗及人體試驗研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面沖洗量在50～60ml/cm2時創(chuàng)面殘留細菌量出現(xiàn)拐點,能達到清潔創(chuàng)面的要求。經(jīng)過前期的預試驗和文獻分析,本試驗中設定滴速為40滴／分鐘左右,既能滿足清潔創(chuàng)面的要求,同時保持有效負壓吸引。 氧治療(Oxygen therapy, OT)應用于創(chuàng)面處理主要包括高壓氧治療、局部氧治療、臭氧水治療、靜脈輸含氧液治療,共同作用機制為糾正創(chuàng)面缺氧狀態(tài),提高創(chuàng)面中心氧分壓。富氧狀態(tài)下能誘導血管因子生成,刺激成纖維細胞增生與膠原合成,提高上皮細胞生長活力和白細胞的殺菌能力；同時氧氣產(chǎn)生廣譜抗菌作用,包括非特異性產(chǎn)生活性氧自由基使需氧細菌生長代謝發(fā)生障礙和特異性抑制厭氧菌生長。局部氧治療的主要優(yōu)勢在于獨立改善創(chuàng)面的微環(huán)境,僅對創(chuàng)面局部進行干預,直接將氧氣作用于創(chuàng)面床,能避免發(fā)生氧作用于全身產(chǎn)生的不良反應。局部氧治療將治療創(chuàng)面置于小密閉裝置中進行,通常將氧壓力設定為1個大氣壓,根據(jù)創(chuàng)面類型設定治療時間：糖尿病創(chuàng)面治療時間120min,每天一次到兩次；靜脈性潰瘍180mmin,每天兩次；壓力性潰瘍120-180min,每天一次到兩次。也可采用直接吹氧法[22],設定給氧流量為4-6L/min,局部吹氧5-6min/cm2。本試驗中設定給氧流量為1L/min,主要原因有兩點：(1)經(jīng)過試驗前測定,輸氧管接流量為10L/min的純氧,通過Y型接頭,與生理鹽水輸液管連接,控制滴速40滴/分鐘,再經(jīng)10cm連接管與負壓封閉沖洗管連接,形成含氧液,氧分壓波動在120mmHg左右。(2)據(jù)文獻報道創(chuàng)面愈合所需適宜局部組織氧分壓為50-100nmHg,局部氧分壓90mmHg時能基本抑制大多數(shù)病原菌生長[24]；但體外細胞培養(yǎng)實驗顯示當氧張力高于137mmHg時,則可抑制組織成纖維細胞增殖；考慮到局部給氧,氧需滲透到組織間隙及細胞,因此本研究選定含氧液氧分壓在100～120mmHg。 上述三種治療方法在臨床上常單獨應用,其作用和療效都受到一定限制。聯(lián)合應用是否能實現(xiàn)VSD、局部沖洗和局部氧療三者的優(yōu)勢互補,為慢性創(chuàng)面修復提供新的方法是本課題設計的出發(fā)點。本課題研究選擇了慢性創(chuàng)面中具有代表性且發(fā)生率高的糖尿病慢性創(chuàng)面、靜脈慢性潰瘍創(chuàng)面為研究對象,分別進行試驗觀察,以探討負壓封閉引流聯(lián)合含氧液沖洗治療對修復慢性創(chuàng)面的療效及機制。第一部分為負壓封閉引流聯(lián)合含氧液沖洗治療糖尿病慢性創(chuàng)面的臨床觀察；第二部分為負壓封閉引流聯(lián)合含氧液沖洗治療靜脈慢性潰瘍創(chuàng)面的臨床觀察。 第一部分 負壓封閉引流聯(lián)合含氧液沖洗治療糖尿病慢性創(chuàng)面的臨床觀察 目的 前瞻性評估負壓封閉引流(VSD)聯(lián)合含氧液沖洗治療糖尿病慢性創(chuàng)面的臨床療效。 方法 2010年9月～2013年6月,收治26例需手術修復的糖尿病下肢慢性創(chuàng)面住院患者,清創(chuàng)后按隨機數(shù)字表法分為單純VSD (VSD,8例)組；VSD聯(lián)合沖洗(VSDI,9例)組；VSD聯(lián)合含氧液沖洗(VSDIO,9例)組。入院后行清創(chuàng)術,術中留取創(chuàng)面中心組織檢測乳酸脫氫酶(LDH)和琥珀酸脫氫酶(SDH)活性,術后行相應VSD治療。單純VSD組行單純VSD治療(壓力為-25～-30kPa),VSDI組行VSD聯(lián)合生理鹽水沖洗治療(滴速40滴/分鐘),VSDIO組行VSD聯(lián)合含氧液(1.0L/min)沖洗治療。治療7d后,測量組織液氧分壓,拆除VSD裝置,留取創(chuàng)面中心肉芽組織,分別用于檢測創(chuàng)面肉芽組織LDH和SDH活性,電鏡觀察肉芽組織線粒體密度與形態(tài),HE染色組織病理學觀察,CD31染色計數(shù)微血管密度(MVD),之后行Ⅱ期手術。治療前及治療7d,行創(chuàng)面大體觀察和細菌培養(yǎng),計算細菌清除率。治療7d后計算創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率,泡沫干癟率。治療過程中記錄并計算引流管堵塞發(fā)生率。記錄Ⅱ期手術方式及皮片或皮瓣移植成活率。 結果 1.創(chuàng)面大體及組織病理學觀察 7d治療后VSDIO組創(chuàng)面床新鮮程度明顯優(yōu)于VSDI和VSD組,VSDI組好于單純VSD組。HE染色觀察,高倍鏡下VSDIO組較VSDI和VSD組毛細血管豐富,膠原纖維密集且規(guī)則分布；VSD組仍有壞死組織和炎性細胞浸潤。 2.引流管堵塞率、泡沫干癟率、肉芽組織覆蓋率、細菌清除率 三組間引流管堵塞率、泡沫干癟率、肉芽組織覆蓋率、細菌清除率總體比較均有明顯差異(F值為10.98-770.24,P值均小于0.01)。 VSDIO組和VSDI組引流管堵塞率分別為[(1.93±0.57)%]、[(1.95±0.45)%]均明顯低于VSD組[(15.97±1.31)%],(t值為29.20,28.77,P值均小于0.01)；VSDIO組和VSDI組泡沫干癟率分別為[(2.25±0.74)%]、[(2.63±0.87)%]均明顯低于VSD組[(23.95±3.28)%](t值為17.45,16.98,P值均小于0.01)。 VSDIO組肉芽組織覆蓋率為[(90.99±3.16)%]高于VSDI組[(82.22±4.61)%]與VSD組[(75.29±3.81)%](t值為9.29,3.45,P值均小于0.01),VSDI組與VSD組比較同樣有差異(t值為4.70,0.01)。 VSDIO組細菌清除率[(87.41±9.54)%]高于VSDI組[(78.15±6.69)%]與VSD組[(68.33±8.68)%](t值為4.29,2.63,P值均小于0.05),且VSDI組高于VSD組(t值為2.38,0.05)。 3.創(chuàng)面局部組織液氧分壓 治療7天后,3組組織液氧分壓總體比較有差異,(F值為882.76,P0.01)。VSDIO組氧分壓為[(111.99±3.75)mmHg],高于VSDI組[(42.99±4.14)mmHg]和VSD組[(39.93±4.41)mmHg],(t值為37.05,36.24,P值均0.01)；VSDI組和VSD組比較,無統(tǒng)計學差異(t值為1.47,P0.05)。 4.肉芽組織線粒體密度及形態(tài)情況 VSDIO組肉芽組織線粒體密度明顯大于其他2組,且形狀圓滑,外膜完整,線粒體嵴數(shù)量多,分布均勻,無空泡化改變；VSDI組肉芽組織線粒體內(nèi)部有空泡化改變,基質(zhì)顆粒較少；單純VSD組線粒體內(nèi)有明顯空洞形成,線粒體嵴消失,基質(zhì)顆粒稀少。 5.創(chuàng)面組織LDH、SDH活性 治療7d,與治療前比較,3組創(chuàng)面組織LDH活性均明顯降低,SDH活性明顯提高(P值均小于0.01)；治療后3組間總體比較有明顯差異(F值為23.91,87.90,P值均小于0.01)。 治療7d,VSDIO組創(chuàng)面組織LDH活性[(102.76±15.39)U/L]低于VSDI組(t值為4.49.6.78,P0.01),VSDI組低于單純VSD組(t值為2.47,P0.05)。 治療7d, SDH活性, VSDIO組[(2.93±0.27)U/L]高于VSDI組和單純VSD組(t值為10.21,11.65,P值均0.01),VSDI組與單純VSD組比較無差異(t值為1.53,P0.05)。 6.創(chuàng)面CD31表達情況和MVD 治療后,三組創(chuàng)面組織均有CD31表達,VSDIO組明顯比其他兩組表達豐富,VSDI組優(yōu)于單純VSD組。單純VSD組、VSDI組、VSDIO組MVD分別為每400倍視野下109.02±4.85)、(124.04±5.32)、(141.08±6.52)個微血管,組間總體比較差異明顯(F=68.78,P0.01)。VSDIO組MVD高于VSDI組和單純VSD組(t值分別為6.07、11.38,P值均小于0.01),VSDI組MVD明顯高于單純VSD組(t值為6.07,P0.01)。 7.Ⅱ期手術方式及皮片或皮瓣移植成活率比較 3組Ⅱ期手術方式以移植皮片和皮瓣修復創(chuàng)面,總體差異無統(tǒng)計學意義(P=0.84)。VSDIO組皮片和皮瓣成活率均高于單純VSD組與VSDI組(P值均小于0.05)；且VSDI組高于單純VSD組(P值均小于0.05)。 結論 VSD含氧液沖洗可充分利用三種創(chuàng)面處理技術的優(yōu)勢互補,更有效地減少VSD引流管堵塞率和泡沫干癟率,清除創(chuàng)面壞死組織和細菌；改善創(chuàng)面組織的缺血缺氧,促進有氧代謝,為創(chuàng)面組織細胞生長提供能量支持,有利于創(chuàng)基毛細血管新生和肉芽組織的增生,為創(chuàng)面修復提供新鮮創(chuàng)面床,提高移植皮片或皮瓣成活率。 第二部分 負壓封閉引流聯(lián)合含氧液沖洗治療靜脈慢性潰瘍創(chuàng)面的臨床觀察 目的 評估負壓封閉引流(VSD)聯(lián)合含氧液沖洗治療靜脈慢性潰瘍創(chuàng)面的臨床療效。 方法 將2010年9月—2013年12月收治入院且符合納入標準的29例靜脈慢性潰瘍創(chuàng)面住院患者,按隨機數(shù)字表法分為單純VSD (VSD,9例)組：VSD聯(lián)合沖洗(VSDI,10例)組；VSD聯(lián)合含氧液沖洗(VSDIO,10例)組。患者入院后即行創(chuàng)面清創(chuàng),術中留取組織檢測LDH、SDH活性與IL-6含量,清創(chuàng)后行相應負壓引流治療,即VSD組僅行單純VSD治療(壓力為-25-30kPa),VSDI組行VSD聯(lián)合生理鹽水沖洗治療(滴速40滴/分鐘),VSDIO組行VSD聯(lián)合含氧液(1.0L/min)沖洗治療。治療7d后拆除VSD裝置,并留取創(chuàng)面局部組織液和創(chuàng)面肉芽組織。檢測創(chuàng)面局部組織液氧分壓(Pi02)、創(chuàng)面肉芽組織LDH、SDH活性和IL-6含量；計算創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率、泡沫干癟率；電鏡學觀察肉芽組織線粒體密度與形態(tài)；HE染色組織病理學觀察;CD31染色計數(shù)微血管密度(MVD)。治療前及治療后7d,行創(chuàng)面大體觀察和細菌培養(yǎng)。治療過程中記錄并計算負壓引流管堵塞發(fā)生率。觀察三組創(chuàng)面Ⅱ期手術后創(chuàng)面皮片移植成活率。 結果 1.創(chuàng)面大體情況及HE染色 治療前3組創(chuàng)面均有壞死組織存在,無肉芽組織生長。治療7天后,3組創(chuàng)面及創(chuàng)周水腫均明顯減退,有新生肉芽組織。VSDIO組創(chuàng)基有大量新鮮肉芽組織,創(chuàng)面清潔程度明顯好VSDI組和VSD組。 HE染色觀察到VSDIO組有豐富新生毛細血管,血管壁完整,周圍纖維母細胞及Fb密集規(guī)律分布；VSDI組新生毛細血管和Fb均較稀疏；VSD組新生毛細血管和Fb最稀疏,伴有少量壞死組織。 2.創(chuàng)面組織中IL-6含量 治療前3組創(chuàng)面組織中IL-6含量無差異。治療7d后,各組IL-6含量降低,與治療前比較均有差異(P值均小于0.01),VSDIO組[(6.9±1.01)pg/ml]低于VSDI組和VSD組(t值為13.96,19.55,P值均0.01),VSDI組與VSD組比較同樣有差異(t值為6.74,P0.01)。 3.引流管堵塞率、泡沫干癟率、肉芽組織覆蓋率、細菌清除率 3組組間引流管堵塞率、泡沫干癟率、肉芽組織覆蓋率、細菌清除率總體比較均有明顯差異(F值為12.96-229.68,值均小于0.01)。 VSDIO組和VSDI組引流管堵塞率分別為[(1.73±0.63)%]、[(1.98±0.80)%]均明顯低于VSD組[(14.40±2.39)%](t值為15.40,14.82,P值均小于0.01)；VSDIO組和VSDI組泡沫干癟率分別為[(2.66±0.31)%]、[(2.85±0.36)%]均明顯低于VSD組[(22.80±3.25)%](t值為18.54,18.34,P值均小于0.01)。VSDI組和VSDIO組比較無差異(P值均大于0.05)。 VSDIO組肉芽組織覆蓋率為[(91.45±3.80)%]高于VSDI組與VSD組(P值均小于0.01),VSDI組與VSD組比較同樣有差異(P0.01)。 VSDIO組細菌清除率[(87.00±9.08)%]高于VSDI組[(77.83±6.39)%]與VSD組[(68.70±7.76)%](t值為2.69,4.69,P值均小于0.05),且VSDI組高于VSD組(t值為2.81,0.05)。 4.創(chuàng)面局部組織液氧分壓 治療7天后,3組創(chuàng)面組織液氧分壓總體比較有差異,(F值為670.05,P0.01)。VSDIO組氧分壓為[(114.78±5.53)mmHg],高于VSDI組[(44.58±4.77)mmHg]和VSD組[(41.00±4.71)mmHg],(t值為30.38,31.09,P值均0.01)；VSDI組和VSD組比較,無統(tǒng)計學差異(t值為1.64,P0.05)。 5.肉芽組織線粒體密度及形態(tài)情況 電鏡觀察顯示VSDIO組線粒體密度高,形態(tài)飽滿,基質(zhì)顆粒密集；而VSDI組和VSD組線粒體密度較低,內(nèi)部有空泡化形成。 6.創(chuàng)面組織LDH和SDH活性 治療7天后,3組肉芽組織LDH活性均降低、而SDH活性升高,與治療前比較均有差異(P值均小于0.01)。VSDIO組LDH活性低于VSDI組和VSD組(t值為4.77,8.05,P值均0.01),VSDI組與VSD組比較同樣有差異(t值為2.86,P0.05)。VSDIO組SDH活性高于VSDI組和VSD組(t值為8.58,10.57,P值均0.01),VSDI組與VSD組比較無差異(t值為1.89,P0.05)。 7.創(chuàng)面CD31表達情況和MVD 治療7d后,3組創(chuàng)面組織CD31均有不同程度表達,VSDIO組表達最豐富,VSDI組次之,VSD組表達最少。VSD組、VSDI組、VSDIO組MVD分別為每(400倍)視野下(107.24±7.58)、(123.46±9.51)、(139.76±10.51)個微血管,組間總體比較差異明顯(F=28.74,P0.01)。VSDIO組高于VSDI組和VSD組(t值為3.64,7.65,P值均0.01),VSDI組高于VSD組(t值為4.07,P0.01)。 8.Ⅱ期手術方式和植皮成活率 3組患者Ⅱ期手術方式均以游離皮片修復創(chuàng)面。VSD組、VSDI組、VSDIO組皮片成活率分別為(83.54±3.50)%、(90.67±2.69)%、(95.17±2.38)%,組間總體比較差異明顯(F=39.28,P0.01)。VSDIO組高于VSDI組和VSD組(t值為3.96,8.55,P值均0.01),VSDI組高于VSD組(t值為5.01,P0.01)。 結論 VSD聯(lián)合含氧液沖洗術應用于靜脈性慢性潰瘍創(chuàng)面,能提高VSD技術的有效吸引與引流,減少VSD引流管堵塞率,清除創(chuàng)面壞死組織和細菌,減輕炎癥反應；糾正創(chuàng)面組織的缺血缺氧,促進有氧代謝,為創(chuàng)面組織細胞生長提供能量支持,有利于創(chuàng)基毛細血管新生和肉芽組織的增生,為創(chuàng)面修復提供新鮮創(chuàng)面床,提高移植皮片成活率。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R641
【圖文】：

但創(chuàng)基殘留較多壞死組織和膿性分泌物，伴有異味。見圖1-1。HE染色觀察到VSDIO組創(chuàng)面肉芽組織內(nèi)有較多新生毛細血管，血管壁完整，周圍有較多纖維母細胞及Fb規(guī)律分布；VSDI組新生毛細血管較VSDIO組12

Fb較稀疏；VSD組新生毛細血管和Fb最稀疏，伴有壞死組織粘附。見圖1-2。? ?8^5lr 0圖1-1治療前和治療7 d后3組創(chuàng)面大體情況。a、b、c分別為3組治療前創(chuàng)面大體情況，均有壞死組織存在，無肉芽生長。d.為VSDIO組大量新鮮肉芽組織新鮮，無明顯壞死組織殘留；e.VSDI組創(chuàng)面有肉芽組織新生創(chuàng)緣殘留少量壞死組織；f. VSD組創(chuàng)面局部新生肉芽組織，但創(chuàng)面基底殘留較多壞死組織和分泌物，部分泡沫材料干v!。Figl-1 The gross observation of Pre-treatment and Post-treatment.a.b.c.were the situations ofPre-treatment, necrotic tissue existed, no granulation. d.VSD combined oxygen liquid rinse groupa bound of fresh granulation tissue, no residual necrotic tissue; e. VSD joint irrigation groupexisted less tissue freshmen, amount of necrotic tissue residual in wound edge;. F

注：箭頭所示為線粒體。圖1-3 3組患者VSD治療7 d肉芽組織線粒體組織結構觀察。a. VSDIO組肉芽組織線粒體密集，輪廓清晰，無明顯空泡化改變；b. VSDI組線粒體輪廓圓滑，有空泡化改變；C. VSD組線粒體邊界模糊，內(nèi)部空洞形成，基質(zhì)稀少。透射電鏡X80000。Fig 1-3 Post-treatment, mitochondrial density and morphological characteristics screened by

【參考文獻】

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1 李寧;高壓氧治療學在臨床治療中的地位與展望[J];重慶醫(yī)學;2004年03期

2 楊帆;胡

本文編號：2787508