【摘要】：急性硬膜下血腫是顱腦損傷中常見的一種繼發(fā)性損害,發(fā)生率約為10%-30%,常伴有腦挫裂傷,患者病情往往較重,具有較高的致殘率及死亡率,其手術方式主要有兩種,1.血腫清除骨瓣回納術,即血腫清除后給予患者骨瓣回納。2.血腫清除去骨瓣減壓術,即血腫清除術后給予患者去骨瓣減壓。雖然這兩種手術方式已廣泛應用于臨床,但如何選擇相應的手術方式仍然存在爭議。目前,世界各地對手術方式的選擇存在很大的差異,一份美國的數據指出,美國急性硬膜下血腫患者中,行血腫清除骨瓣回納術的患者大約是行血腫清除去骨瓣減壓術患者的10倍。歐洲的一份調查顯示,在歐洲大陸國家里,44%的神經外科醫(yī)師在他們一半的患者中行血腫清除去骨瓣減壓術,英國和愛爾蘭只有21%的神經外科醫(yī)師選擇行血腫清除去骨瓣減壓術。目前這兩種手術方式在治療急性硬膜下血腫的適應證、風險及益處仍存在爭議。我們在臨床中發(fā)現,急性硬膜下血腫患者病情往往較重,常伴有腦挫裂傷、腦水腫,術后控制高顱壓是治療的關鍵,因此為了更有效的控制顱內壓升高,多數情況下給予急性硬膜下血腫的患者行去骨瓣減壓,但去除骨瓣后,術后常伴發(fā)腦積水、頑固性硬膜下積液等諸多并發(fā)癥,致殘率、死亡率較高。為了比較血腫清除骨瓣回納術與血腫清除去骨瓣減壓術治療急性硬膜下血腫的有效性及安全性,本文第一部分針對急性硬膜下血腫行去骨瓣減壓術的患者,分析影響患者死亡率的危險因素,并評價去骨瓣減壓術在治療急性硬膜下血腫的有效性。本文第二部分通過系統(tǒng)地搜集現已發(fā)表關于去骨瓣減壓術和骨瓣回納術治療急性硬膜下血腫有效性的中英文文獻,以此進行Meta分析。第一部分急性硬膜下血腫清除去骨瓣減壓術后死亡率的危險因素分析目的探討急性硬膜下血腫行血腫清除去骨瓣減壓術的有效性,并分析影響患者死亡率的危險因素。方法回顧我院2013年1月至2018年6月接受血腫清除去骨瓣減壓術的急性硬膜下血腫患者165例,根據術后患者是否死亡分為死亡組和非死亡組,其中死亡組患者18例,非死亡組患者147例。對年齡、性別、受傷機制、術前GCS評分、瞳孔反應、血腫厚度、中線移位距離、血腫厚度與中線移位距離比值(H/MS)1、蛛網膜下腔出血、腦挫裂傷、硬膜外血腫、受傷到手術的時間、術前低血壓等13個因素進行統(tǒng)計學分析,并對有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析。結果單因素分析年齡(χ2=9.910,P=0.002)、術前GCS評分(χ2=13.846,P0.001)、中線移位距離(T=-2.417,P=0.023)、H/MS1(χ2=16.472,P0.001)、腦挫裂傷(χ2=11.604,P=0.001)及受傷到手術的時間(χ2=12.908,P0.001)在兩組之間差異均具有統(tǒng)計學意義,多因素Logistic回歸分析結果顯示,年齡(OR=5.152,P=0.046)、術前GCS評分(OR=14.919,P=0.003)、H/MS1(OR=7.733,P=0.016)、腦挫裂傷(OR=15.557,P=0.001)及受傷到手術的時間(OR=6.102,P=0.045)為急性硬膜下血腫行血腫清除去骨瓣減壓術后患者死亡率的危險因素。結論血腫清除去骨瓣減壓術可以有效的控制顱內壓升高,并降低患者的死亡率。然而對于年齡≥65歲、術前GCS評分≤8分、H/MS1、伴有腦挫裂傷及受傷到手術的時間4h的患者,其死亡率往往較高,應高度重視。第二部分急性硬膜下血腫清除術后骨瓣回納與去骨瓣減壓療效比較的Meta分析目的系統(tǒng)評價血腫清除骨瓣回納術與血腫清除去骨瓣減壓術在治療急性硬膜下血腫的有效性及安全性。方法計算機檢索Pub Med、EMbase、The Cochrane Library、Web of science、CNKI、Wan Fang Data和CBM數據庫,搜集血腫清除骨瓣回納術對比血腫清除去骨瓣減壓術治療急性硬膜下血腫臨床療效的文獻,檢索時限均從建庫至2018年6月12日。對于二分類變量采用優(yōu)勢比(OR)及其95%置信區(qū)間(95%CI)表示。由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并對納入的文獻進行質量評價后,采用Stata/SE 12.0軟件進行Meta分析。結果共納入8篇研究,828名患者實施血腫清除骨瓣回納術,663例患者實施血腫清除去骨瓣減壓術。Meta分析結果顯示:對兩組患者術前基線特征分析,其中去骨瓣減壓術組患者男性比例較高(72%vs.64%;P=0.05);對于GCS評分(3-8分),去骨瓣減壓術組患者明顯較高,(63%vs.48%;P=0.017);對于GCS評分(9-12分),兩組之間差異無統(tǒng)計學意義;對于GCS評分(12-15),骨瓣回納術組患者較高(16.7%vs.28.3%;P=0.004);兩組在合并硬膜外血腫的比例差異無統(tǒng)計學意義;單側瞳孔散大的發(fā)生情況在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義;雙側瞳孔散大發(fā)生情況在去骨瓣減壓術組表現出較高的比例(分別為35%vs.18%;P=0.001);顱外損傷的發(fā)生情況在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。對兩組患者術后結局指標分析,去骨瓣減壓術組殘余硬膜下血腫發(fā)生情況較低(22%vs.43%;P=0.015);再次手術率在兩組之間差異無統(tǒng)計學意義;隨訪期間不良結局發(fā)生情況在去骨瓣減壓術組的比例較高(60%vs.50%;P=0.003);同樣,死亡率在去骨瓣減壓術組也較高(45%vs.25%;P=0.002)。結論血腫清除骨瓣回納術與血腫清除去骨瓣減壓術治療急性硬膜下血腫的安全性及有效性仍存在爭議,在這項研究中,與血腫清除骨瓣回納術組比,血腫清除去骨瓣減壓術組患者的術前損傷程度較高,預后不良發(fā)生率及死亡率也較高,然而血腫清除去骨瓣減壓術組殘余硬膜下血腫的發(fā)生率明顯較低。
【學位授予單位】：鄭州大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R651.15
【圖文】：

圖 1女性患者，20 歲，術前 CT 提示：左額顳硬膜下血腫、左額顳葉腦挫裂傷，入院后急診行手術治療，術后患者恢復良好。（圖 1a：術前 CT；圖 1b：術后第 1 天；圖 1c：術后第 3天；圖 1d：術后第 10 天）

圖 2男性患者，60 歲，術前 CT 提示：右額顳硬膜下血腫、雙額顳葉腦挫裂傷、右顳葉腦內血腫，患者入院急診手術治療，術后患者恢復良好。（圖 2a：術前 CT；圖 2b：術后第 1天；圖 2c：術后第 3 天；圖 2d：術后第 10 天）

圖 3男性患者，66 歲，術前 CT 提示：右額顳硬膜下血腫、雙額、顳葉腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血，入院后急診行手術治療，患者于術后第 5 天死亡。（圖 3a：術前 CT；圖 3b：術后第 1 天；圖 3c：術后第 3 天）

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