【摘要】：研究背景和目的慢性創(chuàng)面為一定時(shí)間內(nèi)(1個(gè)月)不能恢復(fù)正常形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能完整性且無愈合傾向的創(chuàng)面。近年來,慢性創(chuàng)面疾病的發(fā)病率一直居高不下,其中部分患者因?yàn)殚L期臥床或更換人工瓣膜等原因需常規(guī)抗凝治療,如心血管外科術(shù)后病人、骨科術(shù)后臥床病人。雖然抗凝藥物在預(yù)防血栓形成方面具有良好的效果,但抗凝藥物的使用同樣增加了創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)影響創(chuàng)面愈合,因此如何安全、有效地治療這些使用抗凝劑患者的慢性創(chuàng)面就成為必須要解決的臨床難題。慢性創(chuàng)面的治療方式多種多樣,目前仍未找到一種對(duì)所有患者都有效的方法。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)作為現(xiàn)今慢性創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,表現(xiàn)出明顯促創(chuàng)面愈合的優(yōu)勢,但負(fù)壓能否安全用于抗凝治療患者的創(chuàng)面目前仍說法不一。那么VSD能否用于同時(shí)抗凝治療患者的創(chuàng)面,如何使用才能減少不良反應(yīng)的發(fā)生?創(chuàng)基處理過程中,負(fù)壓怎樣與其他創(chuàng)面治療措施協(xié)同從而最大程度地加速創(chuàng)面愈合?帶著上述疑問,我們進(jìn)行了大量文獻(xiàn)檢索,且隨著對(duì)慢性難治性創(chuàng)面研究的深入,發(fā)現(xiàn)不論是慢性創(chuàng)面創(chuàng)基管理的“TIME”原則或者“TIME-H”原則,都只是系統(tǒng)評(píng)估患者創(chuàng)面情況的一部分,所以建立與之相符的治療策略和相關(guān)臨床路徑顯得尤為迫切。同時(shí),目前臨床醫(yī)生仍普遍認(rèn)為在創(chuàng)基準(zhǔn)備過程中VSD不能用于同時(shí)抗凝治療患者,會(huì)增加創(chuàng)面發(fā)生出血、壞死的風(fēng)險(xiǎn),因此在負(fù)壓使用過程中多停用了抗凝劑或更換為出血風(fēng)險(xiǎn)更低的其他抗凝劑。SmithNephew負(fù)壓臨床使用指南也建議VSD要慎用于抗凝治療患者,對(duì)于活動(dòng)性出血或止血困難的患者更應(yīng)禁用。但現(xiàn)也有少量證據(jù)軼事性報(bào)道了在不停用或更換抗凝劑的前提下,VSD用于同時(shí)抗凝治療患者的創(chuàng)面安全、有效�？偟膩碚f,VSD用于同時(shí)抗凝治療患者創(chuàng)面安全性和有效性的證據(jù)非常有限且存在爭議,且對(duì)于降低VSD使用風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施也尚不清楚,所以需要有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來分析VSD用于抗凝治療患者創(chuàng)面的安全性和有效性。從2008年至2017年我科收治了140例心血管外科術(shù)后、創(chuàng)傷術(shù)后等需要常規(guī)抗凝藥物治療的患者,創(chuàng)基準(zhǔn)備過程中VSD用于該類患者時(shí),未停用抗凝藥物,最終取得了良好的臨床治療效果且未觀察到明顯不良反應(yīng)。即使在使用華法林抗凝治療的患者中,雖然其比他抗凝劑引起創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)更高,但在未停用或更換華法林的情況下,也未觀察到VSD用于該類患者增加了創(chuàng)面出血風(fēng)險(xiǎn)。因此我們實(shí)施了此項(xiàng)回顧性研究,旨在觀察VSD用于同時(shí)抗凝治療患者的臨床實(shí)踐,包括總結(jié)創(chuàng)基處理策略,分析VSD使用的安全性和臨床療效,從而為VSD在抗凝治療患者慢性創(chuàng)面的應(yīng)用提供一個(gè)相對(duì)安全的參考。研究方法本研究分為兩部分:第一部分:VSD用于慢性難治性創(chuàng)面創(chuàng)基準(zhǔn)備的策略和臨床路徑探討通過電子病例系統(tǒng),收集我科2008年1月至2017年12月收治的373例慢性難治性創(chuàng)面病人的臨床資料進(jìn)行分析,結(jié)合我科慢性創(chuàng)面病人的實(shí)際情況,制定與之相符的慢性創(chuàng)面創(chuàng)基準(zhǔn)備的程序性治療策略和相關(guān)臨床路徑,通過創(chuàng)面面積、愈合時(shí)間、治愈率、復(fù)發(fā)率探討其對(duì)創(chuàng)面愈合和預(yù)后的影響。第二部分:VSD用于抗凝治療患者創(chuàng)面的安全性與臨床療效分析在2008年1月至2017年12月收治的所有慢性創(chuàng)面患者中,篩選符合同時(shí)使用抗凝藥物治療的慢性創(chuàng)面標(biāo)準(zhǔn)的全部140例樣本資料。根據(jù)抗凝劑的種類,將患者分為華法林組和其他抗凝劑組,再依據(jù)患者是否接受VSD治療,在華法林組和其他抗凝劑組內(nèi)進(jìn)行亞組分析,分為負(fù)壓治療組和常規(guī)治療組�；颊叩娜丝诮y(tǒng)計(jì)學(xué)資料(性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病情況)用于分析病人的基線水平是否存在偏倚;根據(jù)創(chuàng)面的面積、愈合時(shí)間分析VSD用于抗凝病人慢性創(chuàng)面的臨床療效;根據(jù)并發(fā)癥(敷料相關(guān)性皮炎、出血、感染)的發(fā)生情況,分析VSD用于抗凝病人慢性創(chuàng)面的安全性;實(shí)驗(yàn)室檢查(凝血功能、創(chuàng)面分泌物培養(yǎng))評(píng)估患者發(fā)生出血以及感染的風(fēng)險(xiǎn)。通過對(duì)VSD用于不同抗凝病人干預(yù)方式的描述,總結(jié)VSD用于抗凝病人慢性創(chuàng)面的具體實(shí)踐操作過程。所有數(shù)據(jù)都通過SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析,設(shè)定P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究結(jié)果:1.我科的慢性創(chuàng)面多以外傷性潰瘍、術(shù)后潰瘍、糖尿病性潰瘍、壓瘡、血管性潰瘍?yōu)橹?占95.4%。通過程序性的創(chuàng)基準(zhǔn)備,創(chuàng)面平均愈合時(shí)間為43天,95.2%的患者慢性難治性創(chuàng)面治愈。隨訪半年,僅6.7%的患者治療后復(fù)發(fā)。2.其中同時(shí)使用抗凝藥物治療患者的慢性創(chuàng)面多為創(chuàng)傷術(shù)后長期臥床或心血管外科術(shù)后的創(chuàng)面。使用華法林抗凝治療的患者以有基礎(chǔ)疾病的老年女性居多,創(chuàng)面主要為心血管外科術(shù)后形成的位于胸部的竇腔性創(chuàng)面,其次是下肢創(chuàng)面。使用華法林以外的其他抗凝劑治療的患者以中青年男性多見,創(chuàng)面主要為創(chuàng)傷后形成的、位于下肢的慢性創(chuàng)面。3.與華法林組患者相比,其他抗凝劑組的患者的創(chuàng)面面積更大(P=0.00),同時(shí)導(dǎo)致了更長的創(chuàng)面愈合時(shí)間(39±22 vs 62±35,P=0.00)。4.華法林組內(nèi),亞組分析結(jié)果顯示負(fù)壓治療組和傳統(tǒng)治療組在創(chuàng)面大小和愈合時(shí)間上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。5.在其他抗凝劑組中,亞組分析顯示負(fù)壓組和非負(fù)壓組雖在創(chuàng)面的面積上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),但負(fù)壓組明顯縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間(54±29 vs 72±39,P=0.04)。6.單因素分析和二元logistics回歸分析均顯示:華法林組與其他抗凝劑組相比較創(chuàng)面發(fā)生并發(fā)癥或出血的風(fēng)險(xiǎn)未增加(P0.05);與常規(guī)治療相比,負(fù)壓用于抗凝治療患者也未增加創(chuàng)面發(fā)生并發(fā)癥或出血的風(fēng)險(xiǎn)(P0.05)。研究結(jié)論:1.慢性創(chuàng)面創(chuàng)基準(zhǔn)備的程序性治療原則是指,在改善患者的基礎(chǔ)疾病和全身營養(yǎng)狀態(tài)的前提下,通過徹底清創(chuàng)和“無創(chuàng)換藥”理念控制感染,必要時(shí)全身使用抗生素;保持創(chuàng)面干濕平衡;通過負(fù)壓、PRP以及生長因子類藥物來促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長和上皮化;盡早皮片和/或皮瓣移植封閉創(chuàng)面,縮短病程。2.VSD帶有適當(dāng)?shù)膲毫湍Ｊ?即使創(chuàng)面存在感染、瘺管以及竇道等,仍可以加速同時(shí)抗凝治療患者的慢性創(chuàng)面愈合,且不會(huì)增加與之相關(guān)的不良反應(yīng)。3.要根據(jù)創(chuàng)面的感染情況和抗凝劑的種類,選擇相應(yīng)的VSD模式和壓力。當(dāng)創(chuàng)面感染重、膿性分泌物多時(shí),一般采用高壓(-80～-100 mmHg)持續(xù)模式;當(dāng)創(chuàng)面感染輕、分泌物少時(shí),一般采用低壓(-60～-80 mmHg)間斷模式;對(duì)于使用華法林的病人,一般用低壓(-60～-80 mmHg)持續(xù)模式。4.當(dāng)患者存在活動(dòng)性出血或止血困難時(shí),應(yīng)立即停止VSD治療,并采取適當(dāng)措施止血。使用抗凝劑特別是華法林治療的患者,要密切監(jiān)測患者的凝血功能,以便及時(shí)調(diào)整抗凝劑的劑量,并控制INR值在1.8-3.0之間。感染性的傷口在必要的條件下需要頻繁地更換敷料以防加重創(chuàng)面感染。
【圖文】：

我們進(jìn)行了大量相關(guān)文獻(xiàn)資料的檢索，卻并三甲綜合醫(yī)院的創(chuàng)面修復(fù)中心，我科一直承擔(dān)醫(yī)院急慢性創(chuàng)面的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)后、創(chuàng)傷術(shù)后等需要抗凝藥物治療患者，創(chuàng)基準(zhǔn)備過劑，最終取得了良好的臨床治療效果且未觀察到明顯應(yīng)的臨床病例資料，分析臨床數(shù)據(jù)，從而探索慢性創(chuàng)關(guān)臨床路徑，分析 VSD 用于抗凝病人的慢性創(chuàng)面的于抗凝病人的慢性創(chuàng)面的注意事項(xiàng)，以便為 VSD 在供一個(gè)相對(duì)安全的參考。及研究內(nèi)容究思路（如圖 1 所示）

圖 2 慢性創(chuàng)面程序性治療流程圖2.2 結(jié) 果2.2.1 慢性難治性創(chuàng)面病因 我科慢性難治性創(chuàng)面多以外傷性潰瘍、術(shù)后潰瘍、壓瘡、糖尿病性潰瘍、血管性潰瘍?yōu)橹�，，�?95.4%（356/373）。其中外傷后軟組織壞死形成潰瘍 147 例，手術(shù)切口愈合不良 123 例，壓迫致褥瘡形成 34 例，糖尿病性潰瘍33 例，血管性潰瘍 19 例，燒燙傷創(chuàng)面 11 例，其他原因形成的慢性創(chuàng)面 6 例。2.2.2 創(chuàng)面修復(fù)情況 293 例行手術(shù)封閉創(chuàng)面治療
【學(xué)位授予單位】：中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R641

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本文編號(hào)：2624024