本文關(guān)鍵詞：2010美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南解讀，，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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i:壘墮魚篁瘟墮漁2墊!!生§旦筮!!鲞復(fù)壘翅·253··專家述評·2010美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南解讀李春盛,季憲飛(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科,北京1001X】0)(2010美國心臟學(xué)會(AHA)心肺復(fù)蘇(CPR)與心血管急救(ECC)指南》吸引了多學(xué)科學(xué)者的關(guān)注,專家們結(jié)合5年來的新證據(jù)對指南進(jìn)行了更新,全文共17章。本刊轉(zhuǎn)發(fā)中華醫(yī)學(xué)會急診分會主任委員李春盛教授等,對《指南》的解讀,以饗讀者。1 2005.2010年復(fù)蘇科學(xué)新進(jìn)展自2005年以來,復(fù)蘇科學(xué)取得了許多進(jìn)展。此次公布的指南正是在這些新進(jìn)展的基礎(chǔ)上經(jīng)全球?qū)＜覀儑?yán)密討論后所修訂的。單人心肺復(fù)蘇時,對所有年齡的患者按壓/通氣比是30:2,這是2005年國際會議討論最具有爭議性的議題。恰好在會議召開之前,有兩個研究的結(jié)果證實,無論是院外還是院內(nèi)的心肺復(fù)蘇,其質(zhì)量都不高。于是,2005版指南推薦按壓/通氣比(15:2改為30:2)和除顫程序(從連續(xù)3次電除顫到1次除顫后立即行CPR)的變化,以最小程度地減少胸外按壓中斷。1.1急救醫(yī)療體系和CPR質(zhì)量:地區(qū)間存在巨大差異:急救醫(yī)療體系(EMS)和醫(yī)務(wù)工作者必須識別和加強(qiáng)生命鏈中的薄弱環(huán)節(jié)。在美國,大量的證據(jù)表明心臟驟停的發(fā)病率和存活率存在著巨大的地區(qū)差異。這也說明了在社區(qū)精確地識別每一例心臟驟�；颊卟⒃u估其預(yù)后,為其提供更多提高生存率的機(jī)會的重要性。最近的數(shù)個研究證實,院外心臟驟�；颊�,尤其是那些具有可除顫心律患者的存活率得到了提高,再一次證實強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率和深度、保證每次按壓后胸廓都能完全彈回、盡可能減少按壓中斷以及避免過度通氣的重要性。研究證明,應(yīng)用新復(fù)蘇指南可提高心臟驟停患者的存活率,這就要求必須加快實施新指南(這個過程可能需要18個月~4年的時間)。實施新指南的障礙包括指令延遲(如需要制造新的訓(xùn)練物品以及培訓(xùn)者和救援者的更新時間)、科學(xué)技術(shù)的更新(如AED收稿日期:2011-7-7專家簡介:見文后的重新編程)以及決策的制定(各個代理處和政府調(diào)整者之間的協(xié)調(diào)、醫(yī)療趨勢和參與調(diào)查研究)。1.2提高CPR效果:兒黿和***選擇不同模式:在過去的5年里,我們不斷努力簡化CPR建議和強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR的重要性。亞洲復(fù)蘇理事會成員國調(diào)查的大量觀察性研究以及其他研究,進(jìn)一步顯示了目擊者行CPR對提高院外心臟驟停生存率的積極影響。對大部分院外心臟驟停的***患者來講,目擊者僅實施胸外按壓的cPR(Hands—Only cPR)獲得的效果與那些傳統(tǒng)CPR(按壓結(jié)合人工呼吸)的效果相似。然而對兒童來講,傳統(tǒng)CPR更具有優(yōu)勢。1.3 CPR質(zhì)量:提高患者生存率的關(guān)鍵:盡量縮短停止按壓和電除顫之間的間隔(即盡量縮短電除顫前的間隔)可提高除顫成功率和患者生存率。從具有感知和反饋CPR能力的除顫儀上下載的數(shù)據(jù)可對復(fù)蘇團(tuán)隊提供非常有價值的信息,這樣做能提高CPR質(zhì)量。這些數(shù)據(jù)能大大提高院內(nèi)復(fù)蘇團(tuán)隊和院外施救者的訓(xùn)練質(zhì)量。1.4院內(nèi)CPR登記:為今后研究提供方向:國家心肺復(fù)蘇登記處(NRCPR)和其他大的數(shù)據(jù)庫提供了關(guān)于院內(nèi)***和兒童心肺復(fù)蘇的流行病學(xué)和存活率的新信息。盡管這些內(nèi)容是屬于觀察性質(zhì)的,但是這種登記提供了非常有價值的關(guān)于心臟驟停特征和復(fù)蘇效果的信息,為今后進(jìn)一步研究提供了方向。1.5心臟驟停后治療:亞低溫治療有優(yōu)勢:以使血液動力學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)和代謝功能(包括治療性低體溫)最優(yōu)化為中心、強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合、組織化的心臟驟停后治療,可提高無論院外還是院內(nèi)心臟驟�；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后的存活出院率。當(dāng)這種方法作為一個集束化系統(tǒng)性治療時,雖然我們不能確定這些治療中每一種治療方法的作用,但是這種聯(lián)合治療可明顯提高心臟驟�；颊叩拇婊盥�。治療性低體溫被證明能改善昏迷的***院外室顫型心臟驟�；颊叩念A(yù)后。自2005年以來,兩個隨機(jī)化研究(同期對照)和其他一些研究(歷史對照)一樣,證實對非室顫瓔的院內(nèi)和院外***心臟驟�；颊邔嵤﹣喌蜏乜蓮闹蝎@益。亞低溫還被證實能有效提萬方數(shù)據(jù)·254·高缺血缺氧性腦病嬰兒的神經(jīng)功能的完好存活率。此外,即將完成的前瞻性、多中心的兒科心臟驟停后亞低溫的研究結(jié)果將會有所助重。許多研究試圖識別出將來不可能恢復(fù)有意義神經(jīng)功能的心臟驟停后昏迷患者,以及提出了對不良預(yù)后預(yù)測的決策原則,但這是建立在未經(jīng)亞低溫治療的心臟驟停后研究制定的。而治療性低體溫改變了以前制定的評估不良預(yù)后決策原則的特異性。最近的幾個報道證實,盡管神經(jīng)系統(tǒng)測試或神經(jīng)電生理研究能預(yù)測預(yù)后不良,但經(jīng)亞低溫治療后,仍有一些心臟驟�；颊哳A(yù)后良好。1.6藥物或CPR設(shè)備的重要性降低:在召開2010年國際共識討論會時,仍沒有充分的數(shù)據(jù)證明任何藥物或CPR機(jī)械設(shè)備能提高心臟驟�；颊叩拈L期存活率。很顯然,今后還需要進(jìn)一步的研究,來證實應(yīng)用這些干預(yù)措施能明顯改善患者的臨床預(yù)后。1.7教育和實施:提高復(fù)蘇有效性的關(guān)鍵:施救者教育的質(zhì)量和再訓(xùn)練的次數(shù)是提高復(fù)蘇有效性的關(guān)鍵因素。理想的再培訓(xùn)不能限于2年的周期,而需要更頻繁的技能更新。復(fù)蘇干預(yù)措施常常同時實施,施救者必須能共同協(xié)作,以盡量減少按壓中斷時間。團(tuán)隊工作和領(lǐng)導(dǎo)技能仍然很重要,尤其是提供***和d',JL高級生命支持的人員。以社區(qū)和醫(yī)院為基礎(chǔ)的復(fù)蘇項目必須系統(tǒng)地監(jiān)測為心臟驟停患者提供的復(fù)蘇治療水平以及患者的預(yù)后。評估、實施、反饋和持續(xù)的復(fù)蘇質(zhì)量為優(yōu)化復(fù)蘇治療提供了必需的基本信息,有助于縮小橫亙在理想和實際復(fù)蘇操作之間的差距。2心肺復(fù)蘇的流程及現(xiàn)場救治變化要點2.1心肺復(fù)蘇流程:從“A—B—C”到“C—A—B”:2010版指南最明顯的變化是,對***和兒科患者(包括兒童和嬰幼兒,除外新生兒)基礎(chǔ)生命支持(BLS)的順序從“A—B—C”(開放氣道、人工通氣、胸外按壓)變成了“C—A—B”(胸外按壓、開放氣道、人工通氣)。這樣能減少從識別到初次按壓的時間,但卻需要對每一個曾受過CPR培訓(xùn)的人員進(jìn)行重新培訓(xùn),讓他們放棄已經(jīng)建立起來的“A—B—C”模式,重新認(rèn)識和接受“C—A—B”模式的訓(xùn)練。指南推薦的這種變化基于以下原因:(1)絕大多數(shù)心臟驟�；颊叨际�***。在各種年齡段的心臟驟�；颊咧�,存活率最高的是那些有目擊者的心臟驟停,且初始心律是心室顫動(vF)或無脈性心動過速(Ⅵ)的患者。在這些患者中,心肺復(fù)蘇(CPR)關(guān)鍵的初始部分是胸外按壓和早期除顫。(2)在A—B—c順序中,當(dāng)施救者開放氣道以進(jìn)行口對口人工呼吸、尋找防護(hù)設(shè)備或者收集并裝配通氣設(shè)備的過程中,胸外按壓往往被延誤。C—A—B順序可以盡快開始胸外按壓,通氣延誤時間能盡量縮短至僅為完成第一輪胸外按壓的時間(30次胸外按壓大約在18秒內(nèi)完成)。(3)不到50%的心臟驟�；颊叩玫搅四繐粽邔嵤┑腃RP。這可能有許多原因,其中最大的障礙可能是開放氣道并進(jìn)行人工呼吸。若一開始就實施胸外按壓,就能保證更多的心臟驟�；颊叩玫紺PR救治,那些不能或不愿實施人工呼吸的施救者至少能完成胸外按壓。(4)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)心臟驟停最可能的原因而改變急救程序是合理的。如果發(fā)現(xiàn)一名患者突然倒地,而現(xiàn)場僅有一個醫(yī)務(wù)人員時,該醫(yī)務(wù)

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