本文關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷昏迷患者的清醒預(yù)測模型，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景和目的 近年來,隨著社會急救系統(tǒng)、治療技術(shù)及重癥監(jiān)護技術(shù)的發(fā)展,重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury)患者的病死率較前明顯降低,但其致殘率依然居高不下。顱腦損傷是一種嚴重而又復(fù)雜的創(chuàng)傷,有其解剖生理的特殊性。顱腦損傷分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷。原發(fā)性顱腦損傷是指創(chuàng)傷暴力當(dāng)時造成的顱腦損傷,如：頭皮傷、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷、丘腦下部損傷等。繼發(fā)性顱腦損傷是指傷后一段時間逐步形成的腦損傷,如：腦水腫、硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫等。它不單是中樞神經(jīng)系的原發(fā)性損傷,同時有一系列繼發(fā)性損傷將接踵而至,促使病情加重。在我國,每年約60萬人發(fā)生顱腦損傷,其中死亡10萬人左右,造成的直接和間接經(jīng)濟損失高達100億元以上。其中導(dǎo)致長期昏迷甚至持續(xù)植物狀態(tài)生存的患者,給家庭和整個社會都帶來巨大痛苦和負擔(dān)。對重型顱腦損傷患者的早期預(yù)后評估是對治療方案選擇、資源的分配、患者的分類、以及與患者家屬溝通的一個重要因素；尤其是對于其中昏迷的患者來說,在經(jīng)過積極的搶救穩(wěn)定生命體征之后,能否清醒,清醒的機率有多高,是神經(jīng)外科醫(yī)師以及患者家屬所共同關(guān)注的問題。 昏迷是一種常見的臨床表現(xiàn),是由于各種病因?qū)е碌母呒壣窠?jīng)中樞結(jié)構(gòu)與功能活動(意識、感覺和活動)受損所引起的一種嚴重意識障礙。人的意識清醒與否,主要表現(xiàn)在其是否能對其自身與周圍環(huán)境合理的理解和判斷,且對其作出正確的反應(yīng)。它必須建立在大腦半球的認知功能于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的覺醒機理之間完善的相互作用基礎(chǔ)上。根據(jù)覺醒時有無意識內(nèi)容,覺醒狀態(tài)可分為意識覺醒(mind wakefulness)和無意識覺醒(mindless wakefulness)。機體通過各種感官,接受適宜的刺激,產(chǎn)生神經(jīng)沖動,通過非特異性上行激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)的交互作用而產(chǎn)生意識覺醒,也叫皮質(zhì)覺醒;機體產(chǎn)生的神經(jīng)沖動通過丘腦下部生物鐘在腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(ARAS)的作用下產(chǎn)生的覺醒叫無意識覺醒,也叫皮質(zhì)下覺醒。以上與覺醒有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)及功能因為種種病因受損,均可引起不同程度的意識障礙�；杳缘某掷m(xù)時間一般不超過2到4周,在這期間內(nèi),經(jīng)過相應(yīng)的治療后,患者可能轉(zhuǎn)為清醒,如果超過4周患者仍未清醒,則可能成為“植物狀態(tài)(VS)”(具有覺醒周期,可睜眼及眼球無目的的運動,貌似清醒,但無認知功能、不能理解和表達,不能執(zhí)行各種動作命令),若“植物狀態(tài)”持續(xù)1個月以上則,可診斷為“持續(xù)植物狀態(tài)(PVS)”。據(jù)統(tǒng)計,全球每年因車禍、墜落、襲擊、運動造成顱腦損傷的約有七百萬人,其中導(dǎo)致長期昏迷甚至持續(xù)植物狀態(tài)生存的患者,僅我國每年至少新增5萬-10萬人,給家庭和社會都帶來了嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)和壓力。對重型顱腦損傷患者的早期預(yù)后評估是對治療方案選擇、資源的分配、患者的分類、以及與患者家屬溝通的一個重要因素。 迄今為止,國內(nèi)外對關(guān)于顱腦損傷患者預(yù)后的各種預(yù)測評估因子做了大量的研究及統(tǒng)計分析。部分研究發(fā)現(xiàn)：年齡對于格拉斯哥預(yù)后分級(GOS)是最重要的因素；GCS評分對于神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)最有意義；瞳孔反應(yīng)對于生活質(zhì)量是最好的評價指標,體感誘發(fā)電位(SSEP)與昏迷患者的清醒有非常強的關(guān)聯(lián)。以上預(yù)測評估及研究方法多為國外發(fā)達國家的研究,由于患者的種族、體質(zhì)、包括所處不同的地區(qū)、醫(yī)療環(huán)境的不同,國外的研究結(jié)果不一定符合我國國情。在我國,此類預(yù)測研究大多以單因素分析為基礎(chǔ),缺乏多因素的綜合預(yù)測及評估,且這類預(yù)測結(jié)果大多不為臨床�？漆t(yī)師所認同。就目前而言,對于重型顱腦損傷后昏迷的患者,其清醒的概率,通常由�？漆t(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗來做出判斷,缺少量化指標的分析。 本研究是對重型顱腦損傷昏迷患者的清醒預(yù)測進行研究,利用一系列預(yù)測因子,以統(tǒng)計學(xué)為基礎(chǔ),利用多分類logistic回歸分析的統(tǒng)計方法,建立重型顱腦損傷昏迷患者的清醒預(yù)測模型,來預(yù)測患者的預(yù)后,其精確度高,且能夠提供評估患者風(fēng)險及利益的概率,從而輔助臨床決策的制定。相對于簡單的靠臨床經(jīng)驗做出的預(yù)測,其優(yōu)勢明顯。本研究通過對263例重型顱腦損傷昏迷患者的臨床資料進行回顧性分析,探討與其清醒預(yù)后相關(guān)的多種因素,并通過它們建立對昏迷患者清醒預(yù)測的模型。 對象與方法 1.對南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院神經(jīng)外科2010年5月-2012年7月間263例重型顱腦損傷昏迷患者的臨床資料做回顧性研究分析。其中男性207例,女性56例,平均年齡38.65±17.11歲。 2.病例選擇標準：①年齡≥16歲,有明確的顱腦外傷病史,入院時神志昏迷,GCS評分≤8分；②傷后至少做過1次頭顱CT掃描檢查者。 3.病例排除標準：①傷前存在顱內(nèi)病變患者,入院時為鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)；②既往有嚴重基礎(chǔ)疾病者,如：糖尿病,冠心病,腎功能衰竭等；③拒絕常規(guī)處理或放棄治療者。 4.收集、整理患者的臨床資料,包括：性別,年齡,入院時的瞳孔對光反射、mGCS評分(運動GCS評分)、CT示腦干是否受壓、治療后的睜眼時間、CT示腦缺血體積百分比(治療1周后),共7項。 5.對各項因素進行量化,建立數(shù)據(jù)庫。 6.統(tǒng)計學(xué)分析：單因素分析：采用行×列表資料x2檢驗；多因素分析：采用多分類非條件Logistic回歸分析,確定與患者預(yù)后相關(guān)的因素并建立回歸方程。檢驗水準a=0.05。 結(jié)果 1.263例重型顱腦損傷后昏迷的患者,經(jīng)治療后152例(57.8%)患者在治療后1月內(nèi)清醒,40例(15.2%)患者在治療后1月至3月內(nèi)清醒,昏迷71例(27%)。 2.單因素分析 2.1男性患者與女性患者的蘇醒率相比較,經(jīng)行×列表資料χ2檢驗,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.219,P=0.544) 2.23個年齡組的重型顱腦損傷后昏迷患者的蘇醒率相比較,經(jīng)行×列表資料x2檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=37.959,P=0.000)。 2.3入院時存在瞳孔對光反射的患者與入院時對光反射消失的患者蘇醒率相比較,經(jīng)行×列表資料χ2檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=32.908,P=0.000)。 2.4入院時nGCS評分1-3分組與4-5組的患者,蘇醒率相比較,經(jīng)行×列表資料χ2檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.921,P=0.000)。 2.5入院時CT示腦干受壓的患者與CT示腦干未受壓的患者蘇醒率相比較,經(jīng)行×列表資料χ2檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=54.132,P=0.000)。 2.6治療后睜眼時間小于2周的患者與治療后睜眼時間為2周到1月的患者蘇醒率相比較,經(jīng)行×列表資料χ2檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=139.454,P=0.000)。 2.73組治療后1周CT示腦缺血體積百分比的患者蘇醒率相比較,經(jīng)行×列表資料χ2檢驗,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=99.185,P=0.000)。 3.多因素分析 3.1多分類Logistic回歸分析患者預(yù)后的獨立預(yù)測因素并建立預(yù)測模型,我們共建立了2組模型,第一組(模型A)：包括年齡、運動GCS評分以及瞳孔對光反射、CT示腦干是否受壓；第二組預(yù)測模型(模型B)：包括治療后睜眼時間,CT示腦缺血體積百分比。 3.2臨床預(yù)測： 根據(jù)建立的模型A和B所得的回歸參數(shù)結(jié)果進行預(yù)測,對于多分類logistic回歸分析,可利用公式：(公式(公式二)代入臨床昏迷患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進行清醒概率的預(yù)測。 3.3預(yù)測模型的判別效果： 模型A及模型B在多分類logistic回歸方程模型的似然比檢驗結(jié)果、似然比卡方檢驗中的P值為0.000,小于0.01,模型整體具有統(tǒng)計學(xué)意義。利用Pearson Residual來評估模型擬合的優(yōu)劣,其絕對值均不存在大于2的情形,尤以模型B的Pearson Residual絕對值均小于1,預(yù)測結(jié)果與觀察值更接近,說明兩組模型中,模型B的擬合效果更佳。 結(jié)論 1.年齡、入院時的瞳孔對光反射、mGCS評分(運動GCS評分)、CT示腦干是否受壓,治療后的睜眼時間、CT示腦缺血體積百分比均為重型顱腦損傷昏迷患者清醒的獨立預(yù)測因子,通過Pearson Residual來評估模型擬合的優(yōu)劣,我們建立的預(yù)測模型的擬合效果較佳。 2.我們建立的預(yù)測模型有較好的擬合效果,所需預(yù)測因子數(shù)據(jù)易于獲得,普遍適用于基層醫(yī)院。預(yù)測模型對重型顱腦損傷昏迷患者早期臨床決策有重要的參考價值。

  本文關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷昏迷患者的清醒預(yù)測模型，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。