本文選題：腦創(chuàng)傷　切入點(diǎn)：下丘腦-垂體-腎上腺軸　出處：《天津醫(yī)科大學(xué)》2014年博士論文

【摘要】：目的:顱腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury,TBI)后應(yīng)激性下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)損傷為研究者廣泛關(guān)注,但是,對于TBI后HPA軸損傷的特點(diǎn),它與其他原因?qū)е碌腍PA軸損傷有何差別,HPA軸損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及HPA軸損傷對于TBI預(yù)后及診療策略的制訂有何意義均所知甚少。為此,本研究提出假說1.通過對TBI患者進(jìn)行地塞米松抑制試驗(yàn)(dexamethasone suppression test,DST)可以較為客觀地診斷TBI后HPA軸損傷,該診斷對TBI患者預(yù)后的判斷具有重要意義。2.非TBI患者(急性院內(nèi)感染肺炎)患者與TBI后繼發(fā)性肺炎的HPA軸的功能變化具有明顯差異。方法:病例納入標(biāo)準(zhǔn):1.開放或閉合性TBI患者,存活超過2周以上;TBI并發(fā)肺炎(根據(jù)胸部影像-CT或X片、血像以及體溫)、存活超過2周的患者;2.非TBI肺炎患者:社區(qū)獲得性肺炎患者,無頭部損傷及其他疾病;無代謝病和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(含糖尿病)。病例排除標(biāo)準(zhǔn):1.TBI患者傷前就有肺炎感染,合并身體其他部位大臟器損傷尤其是肺部原發(fā)傷,合并失血性休克,糖尿病,有抽血檢測皮質(zhì)醇水平前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;2.非TBI肺炎患者:院內(nèi)發(fā)生肺感染者,預(yù)計(jì)存活不超過2周者,入院后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;TBI患者入院后即記錄格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)、進(jìn)行診斷,于傷后第5天早上8點(diǎn)抽血測血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平,并在第5天晚上12點(diǎn)行小劑量地塞米松(0.75mg)的DST抑制試驗(yàn),根據(jù)DST后8小時(shí)所測血清皮質(zhì)醇水平與血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平差異,將患者分為有HPA軸應(yīng)激功能障礙和無功能障礙兩組。所有2組病例隨訪3月,以格拉斯哥預(yù)后評分(Glasgow outcome scale,GOS)進(jìn)行神經(jīng)損傷的預(yù)后評價(jià),記錄治療期間機(jī)械通氣情況及使用時(shí)間、繼發(fā)性肺炎感染持續(xù)時(shí)間、周圍血白細(xì)胞數(shù)變化、呼吸、心率等變化;將TBI患者按輕中重特重4種情況分別討論其HPA軸功能激活程度、皮質(zhì)醇水平與預(yù)后的關(guān)系;對TBI并發(fā)肺炎以及非TBI肺炎患者進(jìn)行治療前、后進(jìn)行改良全身炎癥反應(yīng)綜合征評分(R-SIRS),比較二組患者血清基礎(chǔ)糖皮質(zhì)激素水平,與炎癥預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果:收集自2010年10月~2013年10月共136例TBI患者,輕型GCS(13~15)35例,中型GCS(9~12)31例,重型GCS(6~8)50例,特重型GCS(3~5)20例;其中TBI并發(fā)肺炎53例;非TBI肺炎42例。經(jīng)DST試驗(yàn),判斷HPA軸功能障礙在TBI患者總發(fā)生率為19.1%,輕中重及特重發(fā)生率分別為2.9%、9.7%、22%、55%。TBI后肺炎者發(fā)生率為39.0%。HPA軸功能障礙的發(fā)生與GCS評分、是否合并腦疝或彌漫性軸索損傷等因素有相關(guān)關(guān)系(p0.05)。以患者DST所測得的地塞米松抑制率為應(yīng)變量,作二項(xiàng)分類Logistic回歸分析,入院GCS評分為影響HPA軸損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,隨著GCS評分降低,HPA軸功能障礙發(fā)生率越高。HPA軸功能與GOS的受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve,ROC)分析,HPA軸功能可以判斷神經(jīng)功能預(yù)后。非TBI肺炎病人的血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇平均為403.8±310.18 nmmol/l,而TBI合并肺炎患者組患者血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平平均值為331.09±149.31nmmol/l。其中TBI繼發(fā)性肺炎患者DST(-)組皮質(zhì)醇平均為163.55±47.48 nmmol/l,DST(+)組皮質(zhì)醇平均值為416.31±103.80 nmmol/l,非TBI肺炎病人的血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平明顯高于HPA軸功能障礙的TBI并發(fā)肺炎的病人(p=0.002)。單獨(dú)分析預(yù)后良好的肺炎患者(含非TBI肺炎和TBI繼發(fā)性肺炎),則TBI繼發(fā)性肺炎者DST(+)患者的血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平為422.85±108.33 nmmol/L,而非TBI肺炎者的血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平為668.55±256.83 nmmol/L,二者統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯差異(p=0.001)。用受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve,ROC)分析其炎癥預(yù)后預(yù)測效果顯示,非TBI肺炎患者預(yù)后良好血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平閾值為526.93nmmol/L和而TBI繼發(fā)性肺炎者患者的血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平閾值286 nmmol/L,二者有明顯差異(p0.05)。結(jié)論:小劑量DST可以作為診斷TBI亞急性期HPA軸功能障礙的簡單、安全的觀測指標(biāo);且該HPA軸功能障礙與GCS評分、腦疝、受傷機(jī)制相關(guān),可用來判斷TBI患者的神經(jīng)功能預(yù)后;TBI繼發(fā)性肺炎患者DST(+)者肺炎預(yù)后優(yōu)于DST(-)者;非TBI肺炎患者的血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平較TBI繼發(fā)性肺炎患者高,而炎癥預(yù)后良好的非TBI肺炎患者的血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平也較預(yù)后良好的TBI繼發(fā)性肺炎患者高,提示TBI后肺炎患者的血清基礎(chǔ)皮質(zhì)水平無需達(dá)到很高水平就可能獲得良好預(yù)后,這對TBI后大劑量補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素不利于患者并發(fā)癥的治療提供了佐證。
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【學(xué)位授予單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R651.15

【參考文獻(xiàn)】

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1 楊明浩;邊革元;韓雪玲;烏勝平;;重型顱腦外傷與肺部感染臨床分析[J];中華神經(jīng)外科疾病研究雜志;2009年05期

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本文編號：1686876