本文關(guān)鍵詞：限制性液體復蘇治療失血性休克的應用研究，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

限制性液體復蘇在創(chuàng)傷失血性休克中的應用進展 首席醫(yī)學網(wǎng)      2009年08月31日 15:50:44 Monday  

作者：程美穗    作者單位：231300 安徽舒城，舒城縣人民醫(yī)院

【關(guān)鍵詞】  限制性液體復蘇 創(chuàng)傷失血性休克

無論在平時還是戰(zhàn)時，創(chuàng)傷失血性休克(英文全稱HTS)都是一種常見的臨床危急綜合征。全球每年的創(chuàng)傷約有20%因創(chuàng)傷未能得到及時的救治而死亡[1]。傳統(tǒng)對創(chuàng)傷失血性休克的治療，多認為應該積極進行快速、大量的液體復蘇，迅速恢復有效循環(huán)血容量。但該復蘇方案多以出血已控制的休克模型為基礎(chǔ)，在院前出血未控制的情況下，早期大量輸液可以使凝血因子稀釋，破壞已經(jīng)形成的血栓，從而加重出血，甚至增加死亡率和并發(fā)癥。因此近年來，國內(nèi)外對此開展了一系列研究，提出了限制性液體復蘇的新概念[2]。限制性液體復蘇亦稱低血壓性液體復蘇或延遲復蘇，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一個較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血。目前關(guān)于限制性液體復蘇的基礎(chǔ)研究比較深入，多項研究證實:早期限制性液體復蘇使機體維持較低水平的血壓，可減少出血量，減輕酸中毒，避免過分擾亂機體一系列的代償機制和內(nèi)環(huán)境，改善預后，可減少創(chuàng)傷后各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少了后期病死率[3～9]。現(xiàn)就限制性液體復蘇的應用進展綜述如下。

　　1 限制性液體復蘇的動物實驗基礎(chǔ)

　　對限制性液體復蘇的病理生理和機制研究最初起源于動物實驗，王欽存等[10]將大鼠制作為標準脾臟損傷+切斷脾中部一動脈分支而成的重度未控制出血性休克模型，休克后依據(jù)維持平均動脈壓(MAP)的不同隨機分為40、50、60、80和100mmHg組和假手術(shù)組，當MAP降至40mmHg時開始應用平衡鹽液復蘇，分別維持上述相應的MAP，45min后結(jié)扎止血，再應用平衡鹽液+全血(2：1)復蘇，使MAP盡量維持在100mmHg，2h后停止輸液，觀察4h。在不同時段抽血樣送檢，測定血乳酸(BL)、堿缺失(BE)和血細胞比容(Hct);于4h時取少量肝組織測定組織血流量、ATP酶、丙二醛(MDA)和總抗氧化能力(TAOC)。結(jié)果隨著維持MAP的增高，血Hct、肝組織ATP酶、TAOC和組織血流量逐漸降低， 而MDA、BL和BE卻逐漸增高。結(jié)果顯示在出血未控制條件下，限制性液體復蘇可以防止血液過度稀釋、提高肝組織的血液灌注、改善微循環(huán)、減輕酸中毒和降低對肝組織的脂質(zhì)過氧化損傷，進而提高了復蘇效果。陸遠強等[11]利用相似的動物模型研究后也發(fā)現(xiàn)：與傳統(tǒng)輸液相比，限制性液體復蘇能更好地穩(wěn)定血流動力學，從而穩(wěn)定了心、肝、腎、腸等重要組織器官的灌流，改善組織缺血狀況，降低未控制性失血性休克的死亡率，改善預后。

　　2 限制性液體復蘇適當?shù)囊后w種類

　　目前，臨床上常用于復蘇的液體主要有晶體液和膠體液兩大類，晶體液包括生理鹽水、林格液、乳酸林格液及高滲鹽液等;膠體液主要有右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉、白蛋白和血液制品等。

　　2.1 7.5%高滲NaCl溶液 7.5%氯化鈉高滲溶液可產(chǎn)生相當于正常血漿滲透壓的8倍的壓力，輸入血管后產(chǎn)生的滲透壓梯度使組織間液、細胞內(nèi)液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，導致血容量擴張，有效循環(huán)血量迅速增加;高滲狀態(tài)還可使腫脹的血管內(nèi)皮細胞收縮，毛細血管內(nèi)徑恢復正常，舒通微循環(huán)減輕心臟的前后負荷，改善組織灌流，是逆轉(zhuǎn)失血性休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。張吉新等[12]研究證實限制性液體復蘇治療，特別是應用7.5%高滲氯化鈉能減少未控制出血的HTS患者MODS和ARDS的發(fā)生率，提高其治愈率。趙中江等[13]也通過臨床證實了小劑量高滲鹽水復蘇可以減輕創(chuàng)傷性未控制失血性休克的并發(fā)癥及死亡率，值得臨床推廣。彭祝軍等[14]研究證實早期應用高滲鹽水能降低重度顱腦損傷并創(chuàng)傷失血性休克患者的病死率，改善預后。

　　2.2 高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液(高滲鹽復合液HSH) 高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液是經(jīng)過反復試驗篩選形成的氯化鈉與羥乙基淀粉40重新組合的一種新型抗術(shù)中失血性休克的藥物。其作用機制是利用高滲脫水等原理使休克的病理生理狀態(tài)得到改善。張會英等[15]通過對術(shù)中失血性休克病人進行高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液靜脈給藥治療，觀察其肝、腎、凝血功能，電解質(zhì)及血常規(guī)的變化，結(jié)果顯示在治療期間未見實驗室指標有明顯異常的改變;朱紅軍等[16]通過實驗研究也證明了高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對于HTS患者是安全、有效、可靠的。能改善病人的休克狀態(tài)，贏得搶救的時間，繼而配合使用其他治療，能提高休克病人的搶救成功率。肖接承等[17]動物實驗證實了高滲鹽復合液是目前用于嚴重胸部創(chuàng)傷抗休克治療效果較好的復蘇液，而且對肺組織炎癥反應還具有一定的抑制作用。

　　2.3 羥乙基淀粉(HES) 羥乙基淀粉是一類由支鏈淀粉衍生出的高相對分子質(zhì)量復合物，屬于大分子質(zhì)量膠體液，與晶體液相比，它在血管內(nèi)存留時間相對較長，能產(chǎn)生較高的膠體滲透壓，吸引血管外液體進入血管內(nèi)，有效維持循環(huán)容量。李濤等[18]通過不同分子質(zhì)量的HES對失血性休克的模型大鼠的作用，觀察其平均動脈血壓、血流動力學和血氣指標的影響，同時觀察存活時間和24h存活率，并以萬汶和賀斯作為對照。結(jié)果顯示不同相對分子質(zhì)量的HES均具有明顯抗失血性休克作用，其中以HES200效果更明顯。

　　2.4 參麥注射液 參麥注射液于1992年被列為首批全國中醫(yī)院急診科必備的中成藥，能升高血壓、改善心肌代謝、增加心肌能量貯備、提高機體耐缺氧能力以及加強心肌的收縮力。申五一等[19]通過臨床實驗驗證了在液體復蘇過程中加用參麥注射液能有效提高休克患者的液體復蘇效果、提高血氧飽和度，有利于創(chuàng)傷性休克的復蘇，是一種安全有效的輔助治療藥物，可以從多個環(huán)節(jié)改善和逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷性休克的進展，尤其適合休克早期限制性液體復蘇。 復蘇治療時選擇晶體還是膠體之爭已持續(xù)30多年，但基本觀點沒有改變，主張晶體液復蘇的理由是費用低，能糾正脫水和低鈉血癥，擴充細胞外液的數(shù)量，有良好的腎功能保護作用，一般無不良作用;反對理由是晶體液擴容效果差，半衰期短，需大量輸液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分過度稀釋，增加肺水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。贊成膠體液的理由是膠體在血管內(nèi)擴容能力強，停留時間長;反對理由是膠體液可降低腎小球濾過率，抑制凝血和免疫功能，有一定的變態(tài)反應發(fā)生率。因此，目前主張聯(lián)合應用，并根據(jù)病情調(diào)整比例[20，21]。

　　3 限制性液體復蘇的終點實驗室評價指標

　　多項臨床研究和實驗研究已經(jīng)證明限制性液體復蘇在失血性休克中的優(yōu)勢，但是在臨床使用時必須確定限制性液體復蘇的終點指標以指導失血性休克的治療，以下為目前常用的復蘇終點評價指標。

　　3.1 血乳酸(BL) 血乳酸是體內(nèi)無氧酵解的產(chǎn)物，正常值為1.5～2mmol/L，其水平的高低可以直接反映休克的嚴重程度，有效地指導復蘇，客觀地判斷預后，它作為復蘇終點指標優(yōu)于平均動脈壓與尿量。方國美[6]所進行的病例研究顯示，限制性液體復蘇組和常規(guī)液體復蘇組在復蘇后24h、48h血乳酸達正常標準的例數(shù)，前者明顯多于后者(P<0.05)，而且前者的ARDS和MODS的發(fā)生率也顯著降低。因此動脈乳酸正�；悄壳盀橹棺詈玫拇_定復蘇終點的指標之一。

　　3.2 堿缺失(BE) 堿缺失可反映組織低灌注時乳酸等無氧代謝產(chǎn)物的水平，能便利且敏感地反映組織低灌注的程度和持續(xù)時間，正常值為+3～-3mmol/L。堿缺失的測定可評價休克的嚴重性與復蘇的完全性;其加重大多與進行性出血有關(guān)，隨著BE負值的增加，并發(fā)癥率及死亡率上升。因此堿缺失也是目前作為復蘇終點比較理想的指標之一[22]。

　　3.3 胃黏膜pH值 pH是反映胃腸黏膜缺血、缺氧及循環(huán)變化的敏感指標，其正常值為7.38±0.03，若pH<7.32時，表明組織低灌注和氧合障礙。近年研究發(fā)現(xiàn)，組織局部氧代謝監(jiān)測對指導復蘇意義更大，并認為pH可作為檢驗復蘇是否有效的重要指標，且對復蘇后的并發(fā)癥有預警作用[6]。在創(chuàng)傷失血性休克患者出現(xiàn)MODS之前，往往存在內(nèi)臟低灌注，有時全身監(jiān)測指標已恢復正常，而pH仍處于較低狀態(tài)(即為隱性休克)。所以pH值是發(fā)現(xiàn)隱性休克和MODS的重要指標，我們可以根據(jù)pH值的變化，采用適當?shù)囊后w復蘇和血管活性藥物，以便及時發(fā)現(xiàn)并糾正隱性休克和MODS。

　　3.4 混合靜脈氧飽和度或中心靜脈血氧飽和度(SVO2或SCVO2) 這兩項的變量也是組織氧利用的一個良好標志，其值達70%可作為復蘇的終點[6]。它可通過肺動脈漂浮導管采右心房血進行檢測，但若病人無漂浮導管時，可通過中心靜脈導管測量SCVO2，它與SVO2有較好的相關(guān)性。在判斷病情上，比血乳酸濃度監(jiān)測更靈敏、更早、更有意義。 總之，大量的實驗醫(yī)學和臨床醫(yī)學均證實了限制性液體復蘇在創(chuàng)傷失血性休克急救中的價值，該方法既對血壓進行了干預，保證了組織器官有效的血流灌注，又可避免血液過度稀釋所致的并發(fā)癥，從而提高生存率。在創(chuàng)傷失血性休克的救治中，何種情況下需要行限制性液體復蘇以及持續(xù)多長時間一直是很多學者關(guān)注的問題，但目前尚未制定統(tǒng)一的液體復蘇指南，還有待于進一步的探討。當然，“盡快處理”也是限制性液體復蘇所強調(diào)的，要嚴格掌握時間窗，不宜超過1h[8]。其搶救最有效的手段是盡早手術(shù)止血，隨后充分液體復蘇，，恢復有效血容量，改善低灌注狀態(tài)。

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　　(編輯：黃 杰)

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