本文選題：急性胰腺炎　切入點：腹水　出處：《第三軍醫(yī)大學》2015年博士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：背景和目的急性胰腺炎是臨床中常見的急腹癥之一,有著病情重、進展快、死亡率高等特點。輕度急性胰腺炎往往有自限性,不經(jīng)特殊處理可在一定時間內(nèi)自行緩解;而重度胰腺炎則嚴重威脅患者的生命,具有死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較高的特點,給臨床救治帶來了很大困難[1]。近些年來,隨著重癥醫(yī)學、醫(yī)學影像學和微創(chuàng)技術的發(fā)展,重度急性胰腺炎的死亡率較之前已有顯著降低,治療策略逐步達成共識,比如在1992年的亞特蘭大專題會議上即達成了急性胰腺炎治療的“全球共識”[2],并建立了一套國際通用的急性胰腺炎分類體系。2012年國際胰腺炎工作組對亞特蘭大標準進行了修訂,形成了更加完善的2012版亞特蘭大標準[3]。然而盡管我們已經(jīng)取得了這些成就,目前重度急性胰腺炎的死亡率仍達20%左右[4],因此仍需要進一步探索重度急性胰腺炎的發(fā)病機制和治療方法等。2010年,一項升階梯方法治療壞死性胰腺炎的研究表明,和開放壞死清除相比,升階梯治療的方法可以降低主要并發(fā)癥的發(fā)生率,例如多器官功能衰竭、新發(fā)器官衰竭等[5]。升階梯治療的方法包括經(jīng)皮置管引流(percutaneous catheter drainage,PCD)、內(nèi)鏡下經(jīng)胃引流、微創(chuàng)腹膜后壞死清除等方法,在引流不能達到效果的情況下,患者會選擇進入下一階段治療,即微創(chuàng)壞死清除。在這一研究中,升階梯治療組有35%的患者經(jīng)過PCD的方法病情即可好轉(zhuǎn),并且器官衰竭等并發(fā)癥均顯著低于開放壞死清除組。這一研究因其較好的臨床療效,目前已成為臨床治療急性壞死性胰腺炎的主要治療手段[6]。然而升階梯的治療方法并非完美無缺,還有許多有待改善的地方。在上述研究中,和開放壞死清除相比,升階梯的方法并不能降低死亡率(升階梯治療組為19%,開放壞死清除組為16%,p=0.70)。此外,升階梯治療的方法并未提及重度急性胰腺炎早期腹腔或盆腔液體集聚的處理方法。腹腔或盆腔液體集聚作為急性胰腺炎中急性液體集聚的一種,是較為常見的并發(fā)癥,能否正確處理這一并發(fā)癥會直接影響到急性壞死性胰腺炎的死亡率[7]。既往文獻大多認為,對于無菌性胰周液體集聚,可不予處理,待其自行緩解,因為對此類液體進行引流可能會使無菌性腹水變?yōu)楦腥?但這一猜測很少可以找到證據(jù)[8]。對于感染性腹水,應當進行引流等處理,腹腔和盆腔的液體集聚應當如何處理,目前尚未有定論。針對上述問題,我們開展了腹腔穿刺引流術(apd)治療中重度急性胰腺炎,在早期將腹腔積液引流出體外,也即在目前的升階梯方法中加入了早期apd的方法,經(jīng)觀察,這一治療措施可預防新發(fā)器官功能衰竭,同時可縮短已經(jīng)存在的器官功能衰竭持續(xù)時間,這是臨床中的個例,還是另有原因,值得深入探討。本研究通過回顧性研究和前瞻性研究考察腹腔穿刺引流的有效性和安全性,并通過檢測血液和腹腔內(nèi)的炎癥因子等變化情況,探討了這一治療措施有效治療中、重度急性胰腺炎的可能機制。方法:1、采用回顧性分析的方法,將成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心自2009年6月至2011年6月收治的中重度急性胰腺炎患者共102例,分為pcd組和apd+pcd組,觀察兩組患者的死亡率、器官功能衰竭發(fā)生率等情況,考察apd治療中、重度急性胰腺炎的有效性。2、為了評估apd治療措施的安全性,我們進行了一項前瞻性隨機對照臨床試驗(注冊號:chictr-och-13003427)。采用隨機數(shù)字表法將符合條件的患者隨機分為apd治療組和未接受apd治療組,觀察兩組患者的感染并發(fā)癥發(fā)生率、感染發(fā)生時間、感染的致病菌分布情況等指標,評估apd治療措施是否會增加急性胰腺炎患者感染的風險。3、為了探討apd降低中重度急性胰腺炎患者死亡率和新發(fā)器官功能衰竭發(fā)生率的機制,我們在開展前述隨機對照臨床研究的同時,用elisa、rt-pcr等方法,在患者入院后48小時、入院后第4天、第6天、第8天和第10天,檢測了兩組患者的血和腹水內(nèi)il-10、il-6、il-1β和tnf-α水平,血中還檢測了c-反應蛋白、mirna-146a、mirna-21和mirna-16表達情況,同時采用apacheii評分、marshall評價等評分系統(tǒng),評價不同時間點疾病的嚴重程度。結果:1、回顧性分析結果顯示,單純pcd組和apd+pcd組患者的總死亡率無明顯差異(分別為10.2%和11.9%,p=0.102),但病因分類后顯示,多器官功能衰竭造成的死亡在單純pcd組明顯高于apd+pcd組(p=0.050)。單純pcd組患者的器官功能衰竭發(fā)生率較apd+pcd組為高(單純pcd組為87.8%,apd+pcd組為77.3%,p=0.037),多器官功能衰竭的發(fā)生率亦高于apd+pcd組(單純pcd組為63.3%,apd+pcd組為35.8%,p=0.017)。單純pcd組患者器官衰竭持續(xù)的時間為20.7±3.1,apd+pcd組為15.6±2.2,兩組對比單純pcd組所需時間較長(p=0.022)。2、前瞻性研究中發(fā)現(xiàn),apd組的總的感染并發(fā)癥發(fā)生率為38.1%(48例),未接受apd治療組的為52.7%(68例),兩組相比apd組低于未接受apd組(rr=0.72,95%ci為0.55-0.95,p=0.019)。apd組的感染性壞死發(fā)生率為12.7%,未接受apd組的為23.3%,(rr=0.55,95%ci為0.31-0.95,p=0.034)。而肺炎、菌血癥和膿毒血癥在兩組中的發(fā)病率無顯著性差異。兩組患者肺炎、菌血癥和膿毒血癥的持續(xù)時間無差異,而感染性壞死在apd組中的持續(xù)時間短于未接受apd組(apd組為25.3±4.3天,未接受apd組為31.9±5.6天,p=0.031)。在兩組患者中,致病菌種類的分布無差異。3、apd組患者經(jīng)治療后,血和腹水中的炎癥因子il-6、il-1β和tnf-α等均呈現(xiàn)不斷下降趨勢,而具有保護作用的il-10呈現(xiàn)先上升后下降趨勢,疾病的嚴重程度也在不斷下降。在未接受apd治療組患者中,隨著時間的推移,血和腹水中的炎癥因子雖有下降趨勢,但下降速度慢于apd組,多數(shù)炎癥因子在入院后第4天和第6天高于apd組;而il-10的變化不如apd組明顯;疾病的嚴重程度在入院后第4天和第8天明顯高于apd組。apd組患者血中的mirna-146a經(jīng)治療后呈現(xiàn)先上升后下降趨勢,而未接受apd組患者的mirna146a在相對高水平維持一段時間后下降。兩組患者對比,mirna表達變化在各時間點無顯著性差異。結論:1、在升階梯治療策略中增加apd的治療方法,可降低疾病特異的死亡率,并可降低器官功能衰竭的發(fā)生率。成功的apd治療取決于一下幾個因素。第一是在超聲科醫(yī)師的引導下成功置管。第二是詳細了解腹水的情況,包括腹水的位置和腹水量。2、apd治療中度和重度急性胰腺炎的感染并發(fā)癥低于未接受apd治療的患者,兩組患者感染并發(fā)癥的診斷時間無差異,發(fā)生感染的致病菌無差異,apd治療中度和重度急性胰腺炎不會導致感染并發(fā)癥的發(fā)生率增高,同時,apd可以預防感染性壞死的發(fā)生,但對感染相關的死亡率沒有影響。3、在中度或重度急性胰腺炎早期,進行apd治療后降低死亡率和降低新發(fā)器官功能衰竭的可能機制是,apd可降低血和腹水中的炎癥因子含量,從而減輕早期SIRS反應的程度,并可能通過調(diào)節(jié)血miRNA的表達進而干預炎癥反應的進程,從而達到保護器官功能、降低死亡率的目的。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：第三軍醫(yī)大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R657.51

【參考文獻】

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本文編號：1616482