近期幾大臨床隨機對照試驗已經證明,對于前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者,使用支架取栓裝置進行血管內治療是安全有效的。然而,這些證據都是從以白種人為主的優(yōu)勢群體中獲得的,在亞洲患者特別是中國人群中情況可能不同。在西方人群中,急性大血管閉塞通常是由于心源性栓塞引起的,而在亞洲人群中,顱內動脈粥樣硬化病變引起的腦卒中更常見。因此,由于流行病學特征不同,中國人群的急性大血管閉塞的治療策略可能與西方人群不同。此外,與隨機對照試驗不同,臨床實踐中急性腦卒中的治療是復雜和個性化的。因此,有必要探討血管內治療的治療選擇問題。在中國,由于缺乏大樣本量的研究,前循環(huán)腦卒中血管內治療的臨床情況尚未有報道。因此,我們建立一個急性前循環(huán)缺血性卒中的臨床研究數(shù)據庫(the endov As Cular Treatment for ac Ute Anterior circu Lation ischemic stroke registry,ACTUAL),旨在探討真實世界中,中國急性前循環(huán)卒中血管內治療的安全性、臨床結果和治療選擇。第一部分超6小時時間窗急性前循環(huán)大血管閉塞血管內治療分析目的:探討超介入時間窗6小時外、具有小梗死核心體積的急性前循環(huán)大血管閉塞患者血管內治療的安全性和有效性。方法:病人來源于ACTUAL數(shù)據庫,篩選出發(fā)病至穿刺時間超過6小時同時ASPECT評分為8 10的急性前循環(huán)大血管閉塞患者。使用90天m RS評分、血管開通后m TICI評分、術后72小時內s ICH發(fā)生率、院內及90天死亡率作為評估指標。結果:總共納入101例急性前循環(huán)大血管閉塞缺血性卒中患者。發(fā)病至穿刺時間為415分鐘(IQR:387 497分鐘),62.4%(63/101)的患者具有良好的側支循環(huán)(ASITN/SIR 2 3),78.2%(79/101)患者達到血管再通(m TICI 2b 3),49.5%(50/101)患者90天m RS評分≤2,院內死亡率11.9%(12/101),90天死亡率12.9%(13/101),術后72小時s ICH發(fā)生率為12.9%(13/101)。90天良好結局的風險預測模型分析結果顯示豐富的側支循環(huán)(ASITN/SIR 3)(OR:17.55;95%CI:1.75 175.66;P=0.02)和成功血管再通(m TICI 2b 3)(OR:5.27;CI:1.25 22.21;P=0.02)是良好結局的獨立預測因子。結論:基于影像選擇的超過時間窗的急性前循環(huán)大血管閉塞患者仍然可以從血管內治療中受益。這一結論需要進一步的隨機對照試驗來驗證。第二部分動脈粥樣硬化病變引起的急性前循環(huán)大血管閉塞首選治療方式選擇目的:動脈粥樣硬化病變引起的急性前循環(huán)大血管閉塞血管內治療中,比較首選血管成形術和/或支架植入術同首選支架取栓術的治療效果。方法:從ACTUAL數(shù)據庫中篩選出因動脈粥樣硬化病變引起的急性前循環(huán)大血管閉塞患者,首選治療方式為支架取栓術和血管成形術。結局指標包括90天m RS評分、血管開通后m TICI評分、術后72小時內s ICH及a ICH發(fā)生率。結果:總計302例患者因動脈粥樣硬化病變引起的前循環(huán)大血管閉塞,其中269例使用支架取栓術作為首選治療方式,33例首選血管成形術和/或支架植入術。首選血管成形術的患者90天m RS評分≤2比例更高(69.7%[23/33]vs 47.6%[128/269],P=0.02),同時a ICH發(fā)生率更低(9.1%[3/23]vs 30.5%[82/269],P=0.01)。兩種首選治療方式的血管開通率無差異(78.8%%[26/33]vs 86.2%[232/269],P=0.29)。90天預后的邏輯回歸模型結果顯示,首選血管成形術(OR,0.27;95%CI:0.08 0.90;P=0.03)和小核心梗死灶(OR,0.36:0.16 0.82;P=0.02)是預后的保護因子,而高齡(OR,1.04:1.01 1.07;P=0.006),嚴重的神經功能缺損(OR,3.76:2.00 7.07;P0.001)以及高血糖水平(OR,1.11:1.01 1.23;P=0.03)與不良結局相關。結論:因動脈粥樣硬化導致的急性前循環(huán)大血管閉塞的患者,會受益于首選急診血管成形和/或支架植入術。進一步的隨機對照試驗需要論證此結果。第三部分可回收支架尺寸對于急性前循環(huán)大血管閉塞治療效果的影響目的:支架的物理特性對血管內治療效果有重要作用,且受到支架直徑尺寸影響。在臨床實際應用中,目前尚無指南指導支架選擇。本研究探討不同直徑的Solitaire可回收支架對急性腦卒中血管內治療效果的影響。方法:從ACTUAL數(shù)據庫中篩選出使用Solitaire可回收支架進行急診取栓的急性前循環(huán)大血管閉塞的患者。總共628名病人,其中256名使用Solitaire直徑為4 mm裝置,372名使用6 mm裝置。我們使用傾向性分析對兩組病人進行匹配。臨床結果評估使用術后血管開通率(m TICI)及90天m RS評分,安全結局用s ICH及院內死亡率評估。結果:進行傾向性評分匹配后,6 mm和4 mm支架兩組間比較,有效性和安全性無差異。在動脈粥樣硬化病人中,使用4 mm裝置的患者血管開通率更高(P=0.02),用時更短(P=0.002),取栓次數(shù)更少(P=0.03)。對動脈粥樣硬化硬化引起的大血管閉塞血管開通情況進行邏輯回歸分析,小尺寸支架(OR,3.22;95%CI,1.13 9.16;P=0.03)以及傾向性得分(OR,52.84;95%CI,3.47 805.02;P=0.004)是良好開通的獨立預測因子。結論:我們發(fā)現(xiàn),Solitaire可回收支架的直徑大小對血管內治療結果沒有影響。對于動脈粥樣硬化病人,使用小尺寸支架具有更高的開通率。


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