發(fā)布時間：2017-12-16 19:00

  本文關(guān)鍵詞：靜動脈二氧化碳分壓差聯(lián)合腦鈉肽測定在嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇中的作用

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【摘要】：目的:重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)對膿毒癥及膿毒癥休克患者進行液體復(fù)蘇過程中,即使早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)的各個指標(biāo)均達到正常范圍,其中包括中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)超過70%,仍然有眾多的臨床表現(xiàn)提示組織存在氧供氧耗的失衡,存在血流動力學(xué)不穩(wěn),需要血管活性藥物維持。在膿毒癥及膿毒癥休克的液體復(fù)蘇中,靜動脈二氧化碳分壓差(Pcv-a CO2)被提到了很高的地位,原因在于靜動脈二氧化碳分壓差能夠更準(zhǔn)確的評價組織的灌注狀態(tài)。氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)是目前醫(yī)學(xué)界公認的心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),在嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的患者,血漿NT-proBNP的水平也會升高,超聲心動圖提示相當(dāng)比例的膿毒癥患者會出現(xiàn)心肌抑制,包括收縮和舒張功能的降低,盡管膿毒癥患者心肌抑制的機制尚未明確,但說明膿毒癥與NT-proBNP存在相關(guān)性。血清NT-proBNP在液體復(fù)蘇前后的變化是否對液體復(fù)蘇有指導(dǎo)價值目前并不明確。本研究旨在探討Pcv-aCO2與NT-proBNP聯(lián)合應(yīng)用在嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇治療中的作用。方法:本研究入選患者為收入石家莊市第一醫(yī)院中心院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)二科(急診ICU)的60名嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者,自2014年2月1日起至2014年12月31日止�；颊呷肟坪缶凑�2012年嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南,進行積極的液體復(fù)蘇、抗感染等綜合治療。記錄患者的一般情況,記錄初入ICU時(T0),EGDT實驗6h(T6),24h(T24)患者重要的生命體征和器官功能的狀況;并于液體復(fù)蘇前T0,EGDT后T6,T24抽取靜脈血記錄血漿NT-proBNP水平,同時抽取動脈血氣分析和中心靜脈血氣分析,得出Pcv-aCO2值,評價液體復(fù)蘇后組織灌注的指標(biāo)是否改善,通過對組織灌注的觀察了解Pcv-aCO2在膿毒癥及膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇中的作用。根據(jù)液體復(fù)蘇后6hEGDT是否達標(biāo)分為2組:EGDT達標(biāo)組和EGDT未達標(biāo)組,分別測定兩組Pcv-aCO2及NT-proBNP數(shù)值;比較2組間患者的生命體征、反映組織氧供氧耗及組織灌注的實驗室指標(biāo)、液體復(fù)蘇后6小時與24小時乳酸清除率的差異、第1個24小時液體入量的變化情況。采用相關(guān)性分析方法確定pcv-aco2、nt-probnp和局部組織灌注指標(biāo)之間是否存在相關(guān)性。所有實驗數(shù)據(jù)采用社會科學(xué)統(tǒng)計軟件包19.0(statisticalpackageforstatisticalpackageforsocialsciences,version19.0,chicago,il,usa)進行分析。所記錄的患者的指標(biāo)應(yīng)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。統(tǒng)計分析的變量采用t檢驗,協(xié)方差分析進行統(tǒng)計分析。而非正態(tài)分布的變量則采用mann-whitneyu檢驗和kruskal-wallis方差分析進行統(tǒng)計(α=0.05)。所有數(shù)據(jù)分析結(jié)果以p0.05為依據(jù),具有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。采用origin8.0軟件包進行作圖。結(jié)果:1研究患者的一般臨床資料根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn),收集了60例嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者,年齡范圍從44歲-87歲,平均年齡(66±10)歲,60例患者中男性55例,女性5例,分別占患者總數(shù)91.7%、8.3%;入icu第1天進行評分,apacheⅡ平均分是18.4±4.9分;sofa平均分是4.9±2.1分。60例患者中腹腔感染3例(5%)、重癥肺炎57例(95%)。60例患者都采用機械通氣治療,平均機械通氣天數(shù)是15±5d。60例患者平均住院天數(shù)是31±12d。60例患者平均icu住院時間是20±5d�；颊�28d死亡18例,28d病死率30%。2患者液體復(fù)蘇治療生理和實驗室指標(biāo)的檢測結(jié)果與t0比較,患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療后t6,t24的心率(hr)、靜動脈二氧化碳分壓差(pcv-aco2)、堿剩余(be)、血漿乳酸濃度(lac)、血肌酐(scr)濃度都顯著性降低(p0.05),而氧合指數(shù)(pao2/fio2)、中心靜脈壓(cvp)、中心靜脈血氧飽和度(scvo2)、血液酸堿度ph值均明顯升高(p0.05)。除此之外,患者的氨基末端b型腦鈉肽前體(nt-probnp),平均動脈壓(map)和血紅蛋白(hb)的變化無統(tǒng)計學(xué)意義(p0.05)。3pcv-aco2和中心靜脈血氧飽和度、乳酸清除率及24h時液體入量的相關(guān)性分析pcv-aco2分別與scvo2、乳酸清除率及24h時液體入量進行了相關(guān)分析。分析結(jié)果提示休克患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療前后,t0、t6和t24三個時間點的pcv-aco2與scvo2、乳酸清除率之間存在相關(guān)性。pcv-aco2與scvo2的相關(guān)性分析結(jié)果:患者初入icut0時的結(jié)果顯示pcv-aco2和scvo2具有相關(guān)性,r=-0.776,p0.001;egdt后t6時的pcv-aco2和scvo2具有相關(guān)性,r=-0.789,p0.001;t24時的pcv-aco2和t24時的scvo2有相關(guān)性,r=-0.885,p0.001。pcv-aco2與反映組織灌注指標(biāo)的乳酸清除率的相關(guān)性分析如下:egdt液體復(fù)蘇后t6時的pcv-aco2和此刻乳酸清除率具有相關(guān)性,r=-0.365,p=0.019。t24時的pcv-aco2和t24時乳酸清除率的相關(guān)性,r=-0.716,p0.001。pcv-aco2與反映組織灌注指標(biāo)的24h時液體入量的相關(guān)性分析如下:egdt液體復(fù)蘇后t6時的pcv-aco2和此刻液體入量具有相關(guān)性,r=0.452,p=0.008。t24時的pcv-aco2和t24時液體入量也具有相關(guān)性,r=0.750,p0.001。4血清nt-probnp和反應(yīng)局部組織灌注指標(biāo)的相關(guān)性分析血清nt-probnp分別與scvo2、乳酸清除率進行了相關(guān)分析。分析結(jié)果提示休克患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療前后,t0、t6和t24三個時間點的血清nt-probnp的水平與scvo2、乳酸清除率之間不存在相關(guān)性(p值均大于0.05)。5egdt達標(biāo)組和egdt未達標(biāo)組一般情況比較60名嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療6h后,分為2組(egdt達標(biāo)組40例和egdt未達標(biāo)組20例),檢測60名患者反應(yīng)局部組織灌注的相關(guān)指標(biāo),通過對2組患者的感染來源,嚴重程度評價指標(biāo)包括apacheⅡ評分和sofa評分,反映組織灌注的指標(biāo)中心靜脈血氧飽和度以及對患者年齡情況進行統(tǒng)計分析,均無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05)。6egdt達標(biāo)組和egdt未達標(biāo)組液體復(fù)蘇治療前比較通過對2組患者的生理指標(biāo)和實驗室指標(biāo)檢測分析發(fā)現(xiàn):t0檢測的重要生理指標(biāo)和實驗室指標(biāo):平均動脈壓(map)、心率(hr)、中心靜脈壓(cvp)、血紅蛋白(hb)、血肌酐(scr)、堿剩余(be)、ph、氧合指數(shù)(pao2/fio2)均無統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05),達標(biāo)組患者治療前的氨基末端b型腦鈉肽前體(nt-probnp)、乳酸濃度(lac)和靜動脈二氧化碳分壓差(pcv-aco2)明顯低于未達標(biāo)組,而達標(biāo)組患者治療前的中心靜脈血氧飽和度(scvo2)明顯高于未達標(biāo)組。7egdt達標(biāo)組和egdt未達標(biāo)組液體復(fù)蘇治療6h和24h后比較兩組患者經(jīng)液體復(fù)蘇后,檢測和比較了兩組患者的重要生理指標(biāo)和實驗室指標(biāo):在t6和t24兩個時間點,egdt達標(biāo)組和egdt未達標(biāo)組兩組間的平均動脈壓(map)、心率(hr)、血紅蛋白(hb)、血肌酐(scr)、堿剩余(be)、ph、氧合指數(shù)(pao2/fio2)均無統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05)。而在t6和t24兩個時間點,egdt達標(biāo)組的中心靜脈血氧飽和度(scvo2)和乳酸清除率均明顯高于egdt未達標(biāo)組(p0.05),egdt達標(biāo)組的氨基末端b型腦鈉肽前體(nt-probnp)、靜動脈二氧化碳分壓差(pcv-aco2)和乳酸濃度(lac)均明顯低于egdt未達標(biāo)組(p0.05)。同時,egdt達標(biāo)組的24h液體入量也明顯低于egdt未達標(biāo)組(p0.05)。8egdt達標(biāo)組和egdt未達標(biāo)組患者預(yù)后比較兩組患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療后,達標(biāo)組患者的機械通氣時間和住icu天數(shù)明顯低于未達標(biāo)組。達標(biāo)組患者的icu病死率和28天死亡率也明顯低于未達標(biāo)組的死亡率,均具有統(tǒng)計學(xué)差異(p0.05)。通過對18名死亡患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療24h后血清nt-probnp含量變化的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),這18名患者的血清內(nèi)nt-probnp含量遠遠大于其余42名生存患者的血清內(nèi)nt-probnp含量,其中16患者nt-probnp的含量均大于800pg/ml。結(jié)論:1pcv-aco2與膿毒癥與膿毒癥休克的液體復(fù)蘇有相關(guān)性,可指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療;靜動脈二氧化碳分壓差pcv-aco2越大,需要復(fù)蘇液體的量越多。2嚴重膿毒癥或膿毒癥休克患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療后,血清中nt-probnp含量變化不明顯,且與反應(yīng)組織局部灌流的指標(biāo)之間不存在明顯相關(guān)性;nt-probnp對膿毒癥與膿毒癥休克的液體復(fù)蘇治療沒有指導(dǎo)意義。3nt-probnp可作為膿毒癥及膿毒癥患者預(yù)后的獨立危險因素,該值越大,患者預(yù)后越差。
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R459.7

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本文編號：1297096