本文關鍵詞：重型顱腦損傷中遠期垂體激素變化的臨床因素分析

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【摘要】：垂體激素發(fā)生異常改變是創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury,TBI)的常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率可高達40%以上,多發(fā)于重型顱腦損傷病患,其病因主要是TBI后并發(fā)的垂體功能低下所致�，F代TBI后神經內分泌功能變化的深入研究表明,TBI后垂體功能低下導致的垂體激素水平異常改變,以垂體前葉激素紊亂為主要表現,對TBI患者中后期神經功能康復的影響有著重要的臨床意義。垂體激素由垂體前中葉腺體所分泌,主要包括促黃體生成素(Luteinizing hormone, LH)、卵泡刺激素(Follicle stimulating hormone, FSH)、催乳素(Prolactin, PRL)、生長激素(Growth Hormone, GH)、促腎上腺皮質激素(Adrenocorticotropic hormone,ACTH)、促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone, TSH)等。垂體激素通過血液循環(huán),作用于性腺、甲狀腺、腎上腺皮質等外周內分泌腺體以及乳腺、骨骼、肌肉等器官,刺激相應靶腺產生和分泌特定的激素,調節(jié)機體的代謝,影響神經功能。垂體功能低下引起的垂體激素水平紊亂不僅可以引起月經失調、乳房萎縮或者溢乳、不育、性欲喪失等內分泌紊亂癥狀,還可能導致乏力、疲勞、焦慮、抑郁、情感淡漠、應激能力減弱、認知損害、注意力下降、生活質量下降等神經癥狀。由于垂體激素紊亂導致的神經癥狀往往與顱腦損傷后遺癥極為相似,容易導致臨床上的漏診、誤診。TBI后垂體激素異常改變按發(fā)生機制可分為功能性及分泌性改變,按時間段劃分為急性期及慢性期。功能性改變發(fā)生在急性期內,由于機體對創(chuàng)傷的應激應答或藥物、物理及外科治療等原因導致血液中垂體激素濃度暫時性升高或下降,是人體對創(chuàng)傷的應激反應、自我保護的機制,通常為暫時性、可自愈。而分泌性改變可發(fā)生在損傷后任何時間內,可以是急性期垂體損傷、垂體血供循環(huán)障礙等因素導致垂體分泌功能障礙,亦可以是在慢性期TBI后垂體損傷、梗塞、壞死等原因導致垂體功能低下所引起,其轉歸可自愈正常亦可持久性存在。由于急性期垂體激素紊亂的病因復雜、多變,同時混雜著較多的外界干擾因素,如機體的應激、醫(yī)源性干擾等,此時期垂體激素的異常改變未能反映TBI后垂體功能低下導致的垂體激素異常表現。所以,對TBI患者在傷后中遠期進行垂體激素檢測,更能反映垂體分泌功能,對評估TBI后垂體功能更具有實際的臨床診治價值。垂體功能低下是指垂體的儲備功能減退,而垂體的儲備功能檢查主要依靠激素刺激試驗。但是,由于激素刺激試驗存在較多禁忌癥,如嚴重全垂體功能低下、糖尿病、老年病患、缺血性心臟疾病、癲癇等。刺激試驗種類繁多,而且不同類型的刺激試驗對同一類型垂體激素軸功能的診斷率、敏感度及特異性亦不盡相同,再者其操作要求嚴苛、耗時、費用較高。國內TBI病患地域流動性高,遠期康復回訪度、醫(yī)從性、配合度較低,同時還涉及目前緊張的醫(yī)患關系、醫(yī)療安全性等因素。綜上原因,使得在TBI后中遠期對病患進行批量的垂體激素刺激試驗篩查垂體功能的臨床模式難以實施。TBI后垂體功能低下可引起靜脈血中的垂體激素及靶腺激素水平發(fā)生異常改變。由于垂體分泌激素除了下丘腦控制外,還受睡眠、應激、情緒、活動、進食等外周因素影響,而垂體激素及靶腺激素的基礎水平受外周因素影響較小,相對穩(wěn)定,所以通過檢測TBI病患的垂體激素及靶腺激素基礎水平來初步了解TBI后垂體功能仍是目前臨床研究的主要方式之一。對TBI后垂體激素異常的相關臨床因素進行分析,是研究TBI后垂體功能低下的重要方向之一。TBI的臨床因素繁多、復雜,而損傷類型、GCS (Glasgow comascale, GCS)評分、手術、腦疝、顱底骨折、外傷性蛛網膜下腔出血(traumaticsubarachnoid hemorrhage, tSAH)等這些臨床因素與TBI密切相關。研究這些密切相關的臨床因素與重度TBI中遠期垂體激素發(fā)生異常改變的相關性,提高其高危臨床因素的認識。大量的文獻及動物實驗證明,TBI后垂體功能低下導致的垂體激素異常好發(fā)于重型TBI。對重型TBI患者在中遠期進行垂體激素變化的檢測及其相關臨床因素分的析,顯得尤為重要。目前,我國國內的文獻、研究,多集中于研究TBI急性期垂體激素的變化及臨床因素研究。關于重型TBI在中遠期垂體激素異常改變與患者的主要臨床特點,如年齡、性別、損傷類型、GCS評分、手術、腦疝、顱底骨折、外傷性蛛網膜下腔出血等之間關系的研究甚少。本研究在上述背景下,旨通過檢測重度TBI患者在中遠期(傷后6～12個月或1年以上)垂體激素及睪酮(Testosterone)、雌二醇(Estradiol)、皮質醇(Cortisol,COR)、游離甲狀腺素4 (Free thyroxine 4, FT4)的基礎水平變化及回顧性分析患者的臨床資料。研究年齡、性別、損傷類型、手術、GCS評分、腦疝、顱底骨折及tSAH等主要臨床因素與垂體激素發(fā)生異常改變的相關性,提高對重型TBI中遠期垂體激素異常高危臨床因素的認識,為臨床預見性診治外傷性垂體功能低下提供相關的臨床資料。臨床資料與方法1、研究對象將2011年1月至2013年12月間收治的重型顱腦損傷病患納入為研究對象。入選標準：(1)傷后超過6個月TBI患者；(2)GCS≤8分；(3)CT證實的腦損傷；(4)僅臨床手術和常規(guī)藥物治療,但不予激素類藥物治療。排除標準：(1)GCS8分；(2)合并其他臟器嚴重損傷者；(3)既往有肝、腎、腎上腺、甲狀腺、垂體疾病者；(4)既往有內分泌代謝系統(tǒng)疾病者；(5)治療期間使用激素治療者；(6)妊娠期或哺乳期者。符合上述標準并配合回訪患者79例,其中男60例,女19例,年齡15～67歲,平均(40.8±14.2)歲；傷后時間為182～867天,平均(296±117)天。臨床因素：(1)所有患者在入院時進行GCS評分,其中6-8分為重型損傷,共59例；3-5分為特重型損傷,共20例。(2)腦疝診斷依據CT提示中線偏移≥1cm并結合雙側瞳孔不等大、散大、意識障礙加重等臨床癥狀,共38例；(3)顱底骨折的診斷除CT顯示外,還要結合臨床表現,如腦脊液漏或顱神經損傷等,共40例。(4)tSAH診斷依據CT顯示蛛網膜下腔出血及腰椎穿刺證實血性腦脊液,共43例。(5)56例經手術治療。(6)損傷類型：開放性損傷36例,閉合性損傷43例。2、樣本采集、數據的收集及處理通過化學發(fā)光免疫法測定患者在早晨6：00-9：00的時間段抽取空腹靜脈血檢測垂體激素及FT4、COR、雌二醇、睪酮的基礎水平。垂體激素及COR、FT4、睪酮、雌二醇的正常參考值(激素參考范圍第三版)：(1)LH(男1.8～11.78mIU/ml;女：卵泡期1.8～11.78 mIU/ml,黃體期0.56-14.00mIU/mL,排卵期7.59～89.08mIU/mL,絕經期5.16～61.99 mIU/ml);(2)FSH(男：0.95～11.95mlU/mL;女：卵泡期3.03～8.08 mlU/ml,黃體期1.38-5.47mIU/mL,排卵期2.55～16.69mIU/mL絕經期26.72～133.41mIU/mL);(3) PRL(5.18～26.53ng/ml);(4)GH(男≤3μg/L,女≤8μg/L)；(5)ACTH(0～8AM: 5.5-22.2pmol/L);(6)COR(AM:138-690nmol/L);(7)TSH(0.35～4.94μIU/ml); (8)FT4(0.7～1.4ng/ml)；(9)睪酮(4.94～32.01nmol/L);(10)雌二醇(卵泡期21～251pg/mL,黃體期21～312pg/mL,排卵期38～649pg/mL)。激素檢測使用儀器：(1)靜脈血樣本使用湘儀離心機(型號：TDZ4A-WS)。 (2)LH、FSH、TSH、GH、ACTH、PRL、COR、FT4、Estradiol、Teststerone檢測使用雅培(美國)化學發(fā)光免疫分析儀(型號：Abbor,ARCHITECT plus i2000SR)激素試劑：ARCHITECT"LH/FSH/TSH/GH/ACTH/PRL/FT4/COR/Estradiol/ Teststerone"Reagent Kit。結果應用全自動微粒子化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測。TBI后垂體功能低下的垂體激素異常診斷標準：(1)GH異常：男GH3pg/L,女8μg/L；(2)TSH異常：TSH及FT4低于參考范圍；(3)ACTH異常：ACTH及COR低于參考范圍；(4) LH/FSH異常：男性患者睪酮及LH/FSH低于參考范圍；女性患者雌二醇及LH/FSH低于參考范圍,絕經期LH/FSH低于參考范圍值。(5)PRL異常：高于參考范圍值�；颊叩哪挲g、性別、損傷類型、GCS評分、手術、腦疝、顱底骨折及tSAH,入選為本次研究的主要臨床因素。3、統(tǒng)計學處理采用軟件SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析及處理。依據激素水平參考范圍,符合垂體激素異常標準者納入垂體激素異常組,反之為正常組。兩組之間年齡、傷后時間的差異采用獨立樣本t檢驗；損傷類型、性別、GCS評分、手術、腦疝、顱底骨折、tSAH等臨床因素與垂體激素發(fā)生異常的關系采用單因素X2檢驗分析。對密切相關的單因素,再進行多因素Logistic回歸分析,擬分析評價與重型TBI中遠期垂體激素發(fā)生異常改變密切相關的高危主要臨床因素。檢驗水準P0.05,有統(tǒng)計學意義。結果1、79例病患中35例發(fā)生垂體激素異常,發(fā)生率為44.30%,其中發(fā)生單項垂體激素改變11例(31.43%),兩項以上改變24例(68.57%)。2、垂體激素異常的類型發(fā)生比例：PRL異常18例(26.87%)、TSH異常16例(23.88%)、ACTH異常9例(13.43%)、GH異常8例(11.94%)、FSH異常10例(14.93%)、LH異常6例(8.96%)。3、垂體激素異常35例患者,平均年齡(41.4±14.9)歲,平均損傷后時間(285±72)天；垂體激素正常44例患者,平均年齡(40.4±13.7)歲,平均損傷后時間(303±143)天。兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義(t=0.325,P=0.746),傷后時間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.325,P=0.746)。4、損傷類型、性別、GCS評分、手術、腦疝、顱底骨折及tSAH等臨床因素中,經X2檢驗,與垂體激素異常改變相關的因素有：GCS評分(X2=4.649,P=0.031),腦疝(X2=13.698,P0.01),顱底骨折(X2=14.065,P0.01), tSAH(X2=13.069,P0.01),均勻統(tǒng)計意義。兩組的性別(X2=0.049,P=0.825)、損傷類型(X2=1.925,P=0.165)及手術(X2=0.009,P=0.925)差異,無統(tǒng)計學意義。5、對與垂體激素異常相關的臨床因素進行多因素Logistic回歸分析。檢驗結果表明：腦疝(OR=3.797,P=0.023,95%CI:1.206～11.948).顱底骨折(OR=3.422,P=0.037,95%CI:1.076～10.879).tSAH(OR=3.612,P=0.031, 95%CI:1.128-11.567)及GCS3～5分(OR=4.179,P=0.030,95%CI:1.151～ 15.165)與重型TBI中遠期并發(fā)垂體激素異常顯著相關,是垂體激素異常改變的高危因素。結論本次研究顯示：1、重型TBI在中遠期并發(fā)垂體激素異常改變的發(fā)生率高達44.30%,多項激素異常發(fā)生比例(68.57%)較單項異常發(fā)生比例(31.43%)高。2、異常改變的垂體激素類型發(fā)生比例依次為：PRL(26.87%)、TSH及LH/FSH (23.88%)、ACTH異常9例(13.43%)、GH異常8例(11.94%)。3、重型TBI中遠期并發(fā)垂體激素異常改變與性別、損傷類型、是否手術無關,與GCS評分、腦疝、顱底骨折、tSAH關系密切。GCS3～5分、腦疝、顱底骨折、tSAH是重型TBI中遠期并發(fā)垂體激素異常的高危臨床因素。對于合并以上高危臨床因素的重度TBI患者,在中遠期應當關注垂體激素基礎水平檢測。
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R651.15

【共引文獻】

中國期刊全文數據庫 前1條

1 李斌;趙保;葉晶亮;于烽;盛文國;蘇國軍;馬強;徐信龍;;促甲狀腺激素釋放激素對腦外傷后腺垂體功能的影響[J];中國生化藥物雜志;2014年03期

中國博士學位論文全文數據庫 前1條

1 李珉;腦外傷后腎上腺皮質功能不全研究[D];浙江大學;2013年

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本文編號：1167311