本文關(guān)鍵詞：早期腰大池引流術(shù)聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍對創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效觀察

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【摘要】：目的:創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage,t SAH)是顱腦損傷后常見的臨床表現(xiàn)和病理變化,t SAH后腦血管痙攣(Cerebral vasospasm,CVS)是其常見的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致患者病殘和影響預(yù)后的主要原因之一。防治CVS的關(guān)鍵是盡快解除造成CVS的誘因,從而降低CVS的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間。t SAH后的CVS分為急性期和慢性期,t SAH后幾分鐘出現(xiàn)的CVS即為急性期CVS,一般持續(xù)時(shí)間不到1h;慢性期CVS發(fā)生在t SAH后72h,7d達(dá)到高峰,一般持續(xù)時(shí)間2~3w。其中慢性期CVS是引起臨床癥狀的主要因素之一,也是導(dǎo)致病殘和死亡的主要原因。目前認(rèn)為t SAH后CVS的發(fā)生機(jī)制是多方面的,如:t SAH后紅細(xì)胞崩解釋放氧合血紅蛋白(oxyhemoglobin,oxy Hb),內(nèi)皮素(endothelin,ET)的產(chǎn)生增加,一氧化氮(nitric oxide,NO)的產(chǎn)生減少及其滅活增加,炎癥反應(yīng),鉀離子通道與鈣離子通道功能紊亂,特定細(xì)胞因子的表達(dá),細(xì)胞凋亡等,以上多種機(jī)制共同參與導(dǎo)致了CVS的發(fā)生,從而造成腦缺血、缺氧及神經(jīng)功能障礙。因此t SAH的治療多采用鈣通道阻滯劑、自由基清除劑、降低顱內(nèi)壓及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療,腰椎穿刺術(shù)及對癥支持治療。腰椎穿刺術(shù)對腦脊液置換量有限,難以快速清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血及致痙物質(zhì)。目前較少有人采用腰大池引流術(shù)治療t SAH,且對腰大池引流的時(shí)機(jī)界定沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),在臨床工作中及文獻(xiàn)報(bào)道多掌握在發(fā)病后48~72h以后。關(guān)于大劑量激素沖擊療法也有著不同的觀點(diǎn)。所以,很有必要探討t SAH后CVS的誘因、腰大池引流的時(shí)機(jī)及大劑量激素沖擊治療的效果和可行性,找到一條更為科學(xué)、合理、實(shí)用的治療方法。方法:對2013年10月至2014年9月期間160例t SAH患者隨機(jī)分為對照組和治療組。入組標(biāo)準(zhǔn):①明確外傷史,除外自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血;②受傷至入院時(shí)間在12h以內(nèi);③格拉斯哥評分12分;④顱腦CT證實(shí)為單純t SAH,或伴小量顱內(nèi)血腫的t SAH,中線移位小于0.5cm,無腦疝征象;⑤既往無高血壓病史;⑥既往無自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血病史;⑦年齡在17~58歲之間。對照組80例,給予常規(guī)藥物治療,于發(fā)病24h內(nèi)行腰椎穿刺術(shù),每日腰穿一次,放出20~30ml血性腦脊液,并鞘內(nèi)注入等量0.9%氯化鈉注射液,連續(xù)2次,每天可釋放血性腦脊液40~60ml,連續(xù)7~14d。治療組80例,除給予以上常規(guī)藥物治療外,于受傷早期局麻下行腰大池置管引流術(shù)(外傷后24h以內(nèi)),一般選擇第4、第5腰椎間隙為穿刺、置管,引流導(dǎo)管深度約5~8cm,調(diào)節(jié)引流速度,使顱內(nèi)壓力維持在110~150 mm H2O之間(1.1~1.5Kpa),一般每天引流量控制在速度在200ml左右。一般置管時(shí)間在10~14d(不超過2周)。入院后即給予甲基強(qiáng)的松龍注射液30mg/kg,靜脈注射每6h一次,連續(xù)用藥3d,后依次改為甲基強(qiáng)的松龍注射液15mg/kg,靜脈注射每8h一次,連續(xù)用藥2d,甲基強(qiáng)的松龍注射液7.5mg/kg,靜脈注射每12h一次,用藥1d,甲基強(qiáng)的松龍注射液3mg/kg,靜脈注射日一次,用藥1d,整個(gè)療程共7d。對兩組病例分別于發(fā)病第1d、3d、5d、7d、10d、14d行經(jīng)顱多普勒檢查,監(jiān)測大腦中動(dòng)脈血流速度(Middle cerebral artery flow velocity,VMCA),判斷有無CVS及CVS的程度,監(jiān)測CVS的持續(xù)時(shí)間。每日化驗(yàn)?zāi)X脊液常規(guī)及生化,定期做腦脊液培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。分別于發(fā)病第1d、3d、5d、7d、10d檢測腦脊液中ET-1及NO濃度。分別于發(fā)病后1d、3d、7d、14d檢查顱腦CT,觀察出血吸收情況及有無腦梗塞及再出血。結(jié)果:1治療觀察14d時(shí),對照組發(fā)生CVS 42例,CVS發(fā)生率為52.5%,治療組發(fā)生CVS 13例,CVS發(fā)生率為16.3%。兩組患者治療后CVS的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2治療觀察14d時(shí),對照組發(fā)生腦梗塞16例,發(fā)生率為20%,治療組發(fā)生腦梗塞4例,發(fā)生率為5%;對照組發(fā)生腦積水7例,發(fā)生率為8.8%,治療組發(fā)生腦積水2例,發(fā)生率為5%。兩組患者治療后腦梗塞、腦積水的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。3發(fā)病第1d、3d、5d、7d、10d、14d,對照組大腦中動(dòng)脈流速(Middle cerebral artery flow velocity,VMCA)分別為:96.8±12.7cm/s、135.8±21.4cm/s、189.2±22.9 cm/s、161.3±19.6 cm/s、140.7±17.7 cm/s、120.7±17.7cm/s,治療組80 97.1±12.8 cm/s、107.3±16.5 cm/s、150.8±18.2 cm/s、130.6±17.912 cm/s、0.1±10.8 cm/s、69.1±10.8 cm/s。對照組患者發(fā)病第3d出現(xiàn)CVS,CVS持續(xù)時(shí)間較長,持續(xù)時(shí)間為10d左右。治療組患者發(fā)病第5d出現(xiàn)CVS,CVS持續(xù)時(shí)間較短,持續(xù)時(shí)間為5d左右。兩組患者大腦中動(dòng)脈平均流速比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。4發(fā)病第1d、3d、5d、7d、10d,對照組腦脊液中ET-1含量分別為:47.0±8.21 pg/ml、76.8±13.6 pg/ml、69.1±11.9 pg/ml、63.3±7.16 pg/ml、46.6±5.71 pg/ml,治療組腦脊液中ET-1含量分別為:47.1±8.14pg/ml、58.5±11.81 pg/ml、59.1±5.87 pg/ml、53.1±6.27 pg/ml、38.8±5.69 pg/ml。治療組腦脊液中ET-1的含量明顯低于對照組,且在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。5發(fā)病第1d、3d、5d、7d、10d,對照組腦脊液中NO含量分別為:56.0±7.8 umol/L、45.4±5.6 umol/L、42.1±5.7 umol/L、45.7±5.6 umol/L、51.1±4.9 umol/L,治療組腦脊液中NO含量分別為:56.1±7.7umol/L、52.3±5.9 umol/L、49.0±6.7 umol/L、57.3±5.1 umol/L、59.6±7.6 umol/L。治療組腦脊液中NO含量明顯高于對照組,且在較短時(shí)間恢復(fù)正常,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論1早期腰大池引流術(shù)可盡快引流出蛛網(wǎng)膜下腔的積血和致痙因子,有效降低腦脊液中ET-1的含量,提高NO的水平,降低CVS及腦梗塞的發(fā)生率,縮短CVS的持續(xù)時(shí)間。2甲基強(qiáng)的松龍注射液沖擊療法可有效抑制炎癥反應(yīng),減輕CVS及蛛網(wǎng)膜粘連,減少腦積水的發(fā)生率。3早期腰大池引流術(shù)聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍注射液沖擊療法可有效降低t SAH的并發(fā)癥,提高患者預(yù)后。
【關(guān)鍵詞】：創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔 CVS 早期腰大池引流術(shù) 甲基強(qiáng)的松龍 聯(lián)合治療
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R651.15
【目錄】：

• 中文摘要4-7
• 英文摘要7-12
• 英文縮寫12-13
• 前言13-14
• 材料與方法14-17
• 結(jié)果17-20
• 附表20-22
• 討論22-27
• 結(jié)論27
• 參考文獻(xiàn)27-30
• 綜述 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)生機(jī)制與治療30-40
• 參考文獻(xiàn)37-40
• 致謝40-41
• 個(gè)人簡歷41

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