本文關(guān)鍵詞：全心舒張末期容積和血管外肺水在感染中毒性休克液體復(fù)蘇中的作用

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【摘要】：研究目的：全身嚴(yán)重感染和感染中毒性休克目前已成為非心臟監(jiān)護(hù)病房患者首要的致死原因。Angus等人對(duì)美國(guó)7個(gè)州1995年所有出院患者進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示：大約每年有75萬人發(fā)生嚴(yán)重全身性感染,占人口總數(shù)的千分之三和住院病人2-11%,其中有3%發(fā)展為感染中毒性休克,嚴(yán)重全身性感染患者的住院病死率在30%,感染中毒性休克患者的住院病死率在50～60%。血流動(dòng)力學(xué)紊亂是嚴(yán)重感染和感染中毒性休克最突出的表現(xiàn),其血流動(dòng)力學(xué)改變的基礎(chǔ)是外周血管的收縮舒張功能的異常,從而導(dǎo)致血流的分布異常。由于血管的擴(kuò)張和通透性的改變,可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的低容量狀態(tài),所以在循環(huán)功能支持治療方面,首先需要評(píng)估并糾正可能存在的低血容量。感染中毒性休克患者的早期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持治療對(duì)于改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善器官灌注,逆轉(zhuǎn)器官功能損害,降低患者病死率至關(guān)重要。本研究以嚴(yán)重感染或感染中毒性休克患者為研究對(duì)象,分別分析中心靜脈壓(Central venous pressure, CVP)、全心舒張末期容積指數(shù)(Global end diastolic volume index, GEDVI)、每搏量指數(shù)(Stroke volume index, SVI)三個(gè)反映容量的指標(biāo)之間的相關(guān)性,以及中心靜脈壓(CVP)、血管外肺水指數(shù)(Extravascular lung water index, EVLWI)、氧合指數(shù)(Pa02/FiO2)三者之間的相關(guān)性,探討GEDVI和EVLWI在嚴(yán)重感染和感染中毒性休克患者液體管理中的應(yīng)用價(jià)值和指導(dǎo)意義,為嚴(yán)重感染和感染中毒性休克患者的液體管理提供參考依據(jù)。 研究方法：選擇2011年1月至2013年6月珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診斷為感染中毒性休克,并且資料齊全患者46例。采用回顧性病例分析方法,收集血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)(包括SVI、CVP, GEDVI、Pa02/FiO2、EVLWI等參數(shù)),平均每例采集8組數(shù)據(jù),每次采集SVI、GEDVI、EVLWI等PiCCO數(shù)據(jù)的同時(shí),測(cè)量CVP數(shù)值及抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?以PiCCO測(cè)定作為標(biāo)準(zhǔn),分析CVP與SVI、GEDVI與SVI、CVP與EVLWI、CVP與PaO2/FiO2等指標(biāo)的相關(guān)性。 1.中心靜脈導(dǎo)管放置：所有患者入科后放置中心靜脈雙腔導(dǎo)管(頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈),采用Seldinger's穿刺法。頸內(nèi)靜脈穿刺選擇胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn),針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)乳頭,針軸與額平面呈45°-60°,一般進(jìn)針深度2.5～3.0cm穿到頸內(nèi)靜脈,放置中心靜脈導(dǎo)管深度一般為12cm～13cm,固定導(dǎo)管。鎖骨下靜脈穿刺選擇鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處下方lcm處為穿刺點(diǎn),穿刺針緊貼在鎖骨后,對(duì)準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針,一般進(jìn)針深度3cm-5cm穿到鎖骨下靜脈,放置中心靜脈導(dǎo)管深度一般為12cm～14cm,固定導(dǎo)管。連接換能器和監(jiān)護(hù)儀,患者取平臥位,以右側(cè)第四肋間與腋中線交點(diǎn)作為零點(diǎn),首先去除三通帽,將三通撥至傳感器與大氣相通位置,按住監(jiān)護(hù)儀插件上的調(diào)零鍵,屏幕上應(yīng)出現(xiàn)“0”讀數(shù)調(diào)零結(jié)束,然后傳感器與患者側(cè)相通,通過整個(gè)呼吸周期呼氣末讀取CVP測(cè)量值,應(yīng)用床旁監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)。 2. PiCCO (Pulse index Continuous Cardiac Output)導(dǎo)管放置：所有患者放置股動(dòng)脈PiCCO導(dǎo)管,采用Seldinger's穿刺法。用指腹觸摸到股動(dòng)脈,在腹股溝韌帶下方1.5cm-2. Ocm動(dòng)脈方向向上進(jìn)針,針軸與水平面呈15°～30。,一般進(jìn)針深度2cm-3cm穿到股動(dòng)脈,放置PiCCO導(dǎo)管,盡量把導(dǎo)管全部置入股動(dòng)脈,固定導(dǎo)管。一端連接換能器和監(jiān)護(hù)儀,定標(biāo),監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓；另一端連接PiCCO模塊,備用。 3.心輸出量(Cardiac output, CO)定標(biāo)：PiCCO技術(shù)是脈搏輪廓分析法和溫度稀釋法的聯(lián)合應(yīng)用,一方面,脈搏輪廓分析法連續(xù)心輸出量(Continuous cardiac output, CCO)、每搏量(SV)等的測(cè)定需要溫度稀釋法所測(cè)定的心輸出量修正,另一方面,胸腔內(nèi)血容量(ITBV)、全心舒張末期容積(GEDV)、血管外肺水(EVLW)等參數(shù)是由溫度稀釋法測(cè)定。用0～4℃的0.9%生理鹽水15ml從中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)快速注入,PiCCO模塊自動(dòng)計(jì)算輸出監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),連續(xù)測(cè)量三次,參數(shù)誤差均在10%以內(nèi),取其平均值。 4.數(shù)據(jù)采集： 4.1記錄所有入選患者基本臨床資料,包括姓名、性別、年齡、體重、病歷號(hào)、主要入院診斷、基礎(chǔ)疾病、治療措施(機(jī)械通氣、持續(xù)腎臟替代治療、應(yīng)用血管活性藥物的種類及劑量)、預(yù)后指標(biāo)(ICU住院日和醫(yī)院住院日、ICU病死率和醫(yī)院病死率)、急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHE II評(píng)分)。 4.2循環(huán)指標(biāo)：記錄心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SVI、CVP、GEDVI、 Pa02/Fi02、EVLWI等參數(shù)。 4.3血?dú)夥治觯航?jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)管抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治?測(cè)定血pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)和動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2),計(jì)算氧合指數(shù)(Pa02/Fi02). 4.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0進(jìn)行處理,計(jì)量資料通過Kolmogorov-Smimov方法進(jìn)行樣本正態(tài)性檢驗(yàn),正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。應(yīng)用Pearson直線相關(guān)分析分別對(duì)CVP與GEDVI、SVI、EVLWI、 Pa02/Fi02進(jìn)行相關(guān)分析,所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)性檢驗(yàn),P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果：1、比較中心靜脈壓與每搏量指數(shù)之間的關(guān)系,全部290組數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)CVP與SVI相關(guān)系數(shù)r=-0.021,P=0.726。按照《2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南》中早期液體復(fù)蘇治療的目標(biāo)進(jìn)一步分層,將CVP分成8mmHg、8mmHg～12mmHg、12mmHg三組,采用Pearson直線相關(guān)分析分別分析與SVI的相關(guān)性。CVP12mmHg組相關(guān)系數(shù)r=-0.247,P=0.101,在EGDT定義為需要液體復(fù)蘇的CVP8mmHg組和復(fù)蘇目標(biāo)的8mmHg≤CUP≤12mmHg組相關(guān)系數(shù)r分別為-0.196、0.167,P值分別為0.011、0.151。 2、本研究顯示,全部367組數(shù)據(jù),CVP與GEDVI相關(guān)系數(shù)r=0.137,P=0.009。進(jìn)一步分層,將CVP分成8ramHg、8mmHg～12mmHg、12mmHg三組,采用Pearson直線相關(guān)分析分別分析與GEDVI的相關(guān)性。當(dāng)CVP相對(duì)低水平,即8mmHg時(shí),兩者的相關(guān)系數(shù)r=0.149, P=0.029。8mmHg≤CVP≤12mmHg組相關(guān)系數(shù)r=0.075,P=0.462, CVP12mmHg組相關(guān)系數(shù)r=0.049,P=0.726。 3、采用Pearson目關(guān)性分析對(duì)GEDVI與SVI進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),兩者相關(guān)系數(shù)r=0.267,P=0.000。 4、367組數(shù)據(jù),CVP與EVLWI相關(guān)系數(shù)r=0.040,P值為0.445。再進(jìn)一步分層,將CVP分成8mmHg、8mmHg～12mmHg、12mraHg三組,與EVLWI進(jìn)行Pearson分析,當(dāng)CVP8mmHg時(shí),兩者相關(guān)系數(shù)r=0.221,P=0.001,當(dāng)8mmHg≤CVP≤12mmHg時(shí),CVP與EVLWI相關(guān)系數(shù)r=-0.047,P=0.646,當(dāng)CVP12mmHg時(shí),兩者相關(guān)系數(shù)r=0.042,P=0.765。 5、全部367組數(shù)據(jù),CVP與氧合指數(shù)相關(guān)系數(shù)r=-0.203,P=0.000。再進(jìn)一步分層,將CVP分成8mmHg、8mmHg～12mmHg、12mmHg三組,采用Pearson相關(guān)分析分別分析與氧合指數(shù)的相關(guān)性,分析顯示,當(dāng)CVP8mmHg時(shí),兩者相關(guān)系數(shù)r=-0.261,P=0.000,當(dāng)8mmHg≤CVP≤12mmHg時(shí),CVP與氧合指數(shù)相關(guān)系數(shù)r=-0.003,P=-0.980,當(dāng)CVP12mmHg時(shí),兩者相關(guān)系數(shù)r=-0.035,P=0.805。 6、全部367組數(shù)據(jù),EVLWI和氧合指數(shù)相關(guān)系數(shù)r=-0.397,P=0.000。進(jìn)一步以EVLWI=7ml/kg為界進(jìn)行分層分析,EVLWI≤7ml/kg時(shí),兩者相關(guān)系數(shù)r=0.021,P=0.834；當(dāng)EVLWI7ml/kg時(shí),兩者相關(guān)系數(shù)r=-0.473,P=0.000。 結(jié)論：1、全部290組數(shù)據(jù),CVP與SVI無明顯相關(guān)性。進(jìn)一步分組后,當(dāng)CVP8mmHg時(shí),CVP與SVI呈較弱負(fù)性相關(guān)性。而當(dāng)8mmHg≤CVP≤12mmHg、CVP12mraHg時(shí),均顯示在該范圍內(nèi)CVP與SVI無明顯相關(guān)性。CVP并不能準(zhǔn)確反映機(jī)體對(duì)容量的反應(yīng)性。 2、全部367組數(shù)據(jù),CVP與GEDVI無明顯相關(guān)性。進(jìn)一步分組后,當(dāng)CVP8mmHg時(shí), CVP與GEDVI呈較弱線性相關(guān)性。而當(dāng)8mmHg≤CVP≤12mmHg、CVP12mmHg時(shí),均顯示在該范圍內(nèi)CVP與GEDVI無明顯相關(guān)性�？梢�,CVP并不能對(duì)心臟前負(fù)荷作出正確的評(píng)估。 3、SVI隨著GEDVI的升高而升高,兩者呈線性相關(guān)性。由此可見,中心靜脈壓與心臟的容量的相關(guān)性并不十分可靠,用GEDVI來表示心臟容量負(fù)荷比CVP更為準(zhǔn)確和可靠。4、全部367組數(shù)據(jù),CVP與EVLWI無明顯相關(guān)性。進(jìn)一步分組后,當(dāng)CVP8mmHg時(shí),CVP與EVLWI呈較弱線性相關(guān)性。而當(dāng)8mmHg≤CVP≤12mmHg、CVP12mmHg時(shí),均顯示在該范圍內(nèi)CVP與EVLWI無明顯相關(guān)性。CVP不能準(zhǔn)確反映肺水腫的有無及程度。 5、比較367組數(shù)據(jù)CVP與氧合指數(shù)之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)CVP與氧合指數(shù)呈較弱的負(fù)性相關(guān)性。再進(jìn)一步分層,當(dāng)UP8mmHg時(shí),兩者呈較弱負(fù)性相關(guān),而當(dāng)8mmHg≤CVP12mmHg及CVP12mmHg時(shí),兩者均無線性相關(guān)性。 6、EVLWI和氧合指數(shù)之間存在明顯負(fù)相關(guān),尤其當(dāng)EVLWI7ml/kg時(shí),兩者相關(guān)性更明顯,進(jìn)一步提示EVLWI可能是影響氧合的重要因素�？梢�,對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者,當(dāng)EVLWI≤7ml/kg,不能依賴于降低EVLWI來改善氧合,而更應(yīng)綜合考慮影響氧合的各種因素；而當(dāng)EVLWI7ml/kg時(shí),則可以通過降低EVLWI來部分改善氧合。 綜上所述,在感染中毒性休克患者的液體復(fù)蘇中,尤其是休克晚期伴有毛細(xì)血管高通透時(shí),既要保證有效的循環(huán)血容量又要避免組織水腫的發(fā)生,準(zhǔn)確、敏感的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)起著重要作用,有助于臨床醫(yī)生做出是否需要輸液或停止輸液的判斷。PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)不受機(jī)械通氣影響,監(jiān)測(cè)心輸出量不受EVLWI影響,可作為機(jī)械通氣患者較精確的心臟前負(fù)荷的評(píng)估指標(biāo),能提供較全面的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),幫助細(xì)致了解感染中毒性休克患者有效循環(huán)血容量及肺水腫情況。CVP既不能反映心臟前負(fù)荷,也不能反映肺水腫的程度,不適合作為指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療的指標(biāo),推薦應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)休克患者的液體復(fù)蘇。
【關(guān)鍵詞】：中心靜脈壓 全心舒張末期容積 血管外肺水 感染中毒性休克
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R459.7
【目錄】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-16
• 前言16-23
• 對(duì)象與方法23-29
• 一、研究對(duì)象23-24
• 二、研究方法24-29
• 結(jié)果29-37
• 一、CVP與SVI的相關(guān)性29-30
• 二、CVP與GEDVI的相關(guān)性30-32
• 三、GEDVI與SVI的相關(guān)性32
• 四、CVP與EVLWI的相關(guān)性32-34
• 五、CVP與PaO_2/FiO_2的相關(guān)性34-35
• 六、EVLWI與PaO_2/FiO_2的相關(guān)性35-37
• 討論37-48
• 參考文獻(xiàn)48-52
• 致謝52-53

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本文編號(hào)：1038971