本文關(guān)鍵詞：近年來(lái)結(jié)核性腦膜炎臨床特點(diǎn)變化分析，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：結(jié)核性腦膜炎(TBM)是結(jié)核分枝桿菌(MTB)侵入蛛網(wǎng)膜下腔,引起腦膜、腦實(shí)質(zhì)及脊髓的非特異性炎癥反應(yīng)性疾病,是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核之一。近年來(lái),因結(jié)核桿菌的基因變異、AIDS病患者增多、免疫功能抑制及類(lèi)固醇類(lèi)藥物的廣泛應(yīng)用及部分地區(qū)抗結(jié)核藥物的不規(guī)范使用,使得臨床表現(xiàn)不典型的結(jié)核性腦膜炎患者越來(lái)越多,給臨床醫(yī)生診斷結(jié)核性腦膜炎帶來(lái)了極大的困難。目的:回顧性分析確診的結(jié)核性腦膜炎患者的一般特征、臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果,總結(jié)其臨床特點(diǎn)。并與多年前文獻(xiàn)中報(bào)道的臨床特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比,分析其變化,幫助臨床醫(yī)生提高對(duì)當(dāng)前結(jié)核性腦膜炎,特別對(duì)其非典型臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。并對(duì)近年來(lái)結(jié)核性腦膜炎新的診斷方法進(jìn)行回顧性分析,肯定其臨床診斷價(jià)值。方法:收集西京醫(yī)院2010年6月-2015年7月住院確診的173例結(jié)核性腦膜炎患者的臨床資料,應(yīng)用Excel 2013對(duì)所有病例的一般資料、臨床特征、輔助檢查等數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析,并與多年前結(jié)核性腦膜炎臨床特點(diǎn)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究對(duì)比分析。結(jié)果:入選的173例確診的結(jié)核性腦膜炎患者,統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下:(1)一般特征:男性113例,女性60例,平均年齡39.0±17.1歲,男女比例1.9:1。年齡≤20歲的患者占16.2%(28/173),21-30歲的患者占22.0%(38/173),31-40歲的患者占14.5%(25/173),41-50歲患者占19.7%(34/173),年齡≥51歲者占26.6%(46/173)。本次回顧性分析與30年前文獻(xiàn)對(duì)比結(jié)果:以往結(jié)核性腦膜炎30歲以下者占80%以上,特別是兒童患者較多,50歲以上患者很少;性別上女性患者占大多數(shù),男女比例為1:2.6。(2)癥狀與體征:頭痛60.1%(104/173),發(fā)熱55.5%(96/173),惡心、嘔吐占19.9%(35/173),頭暈5%(9/173),意識(shí)障礙4%(7/173),高級(jí)神經(jīng)功能損害者12.1%(21/173);臨床體征中顱神經(jīng)損害22.5%(39/173),以視神經(jīng)及外展神經(jīng)受損為主,分別占13.9%(24/173)、12.1%(21/173);頸強(qiáng)直、克尼格征及布魯津斯基征等腦膜刺激征陽(yáng)性占所有病人27.7%(48/173),錐體束征陽(yáng)性10.4%(18/173),少數(shù)患者繼發(fā)癲癇10.4%(18/173)。病史中有顱外結(jié)核病灶者占8.1%(14/173),其中肺結(jié)核12例,腹腔結(jié)核1例,結(jié)核性脊髓炎1例。本次回顧性分析結(jié)果與30年前相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)比發(fā)現(xiàn),以往結(jié)核性腦膜炎以發(fā)熱、疲乏、全身不適等結(jié)核中毒癥狀(90%以上)及意識(shí)障礙(53%)發(fā)病占大多數(shù);體征以頸強(qiáng)直、克尼格征及布魯津斯基征等腦膜刺激征為主,占全部病人的比例較大(80%),明顯高于目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。顱神經(jīng)損害中,動(dòng)眼神經(jīng)損害占23.1%,面神經(jīng)麻痹占21.5%,聽(tīng)神經(jīng)麻痹占10%。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:本研究組患者均經(jīng)我院腦脊液改良抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或x-pert確診,其中2例培養(yǎng)陽(yáng)性,21例x-pert陽(yáng)性,余腦脊液涂片找見(jiàn)抗酸桿菌。本研究中173例結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)增高者占85%(147/173);對(duì)白細(xì)胞數(shù)值各段分布比例統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),結(jié)核性腦膜炎腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常范圍(0-10個(gè)/mm3)占15%,100個(gè)/mm3以下共占46%(80/173);腦脊液白細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)有嗜中性粒細(xì)胞的有82%(143/173),百分?jǐn)?shù)在10%以下者占47.4%,百分?jǐn)?shù)在10%以上者僅占7%-16%,淋巴細(xì)胞比例從10%至100%逐漸增高,而單核細(xì)胞比例則逐漸降低。本組患者腦脊液細(xì)胞學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果與1981年肖鎮(zhèn)詳?shù)葓?bào)道的176結(jié)核性腦膜炎病例分析對(duì)比發(fā)現(xiàn):以往文獻(xiàn)報(bào)道白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常者較少,異常者達(dá)90%,且計(jì)數(shù)100個(gè)/mm3者占41%,較本研究組所占比例少�？梢�(jiàn)以前結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)目均較高。傳統(tǒng)認(rèn)為結(jié)核性腦膜炎典型腦脊液細(xì)胞學(xué)動(dòng)態(tài)學(xué)急性期主要以中性粒細(xì)胞為主,隨著疾病進(jìn)展,亞急性期呈混合細(xì)胞反應(yīng),中性粒細(xì)胞逐漸減少,以淋巴細(xì)胞為主。而本研究組急性期患者占76.9%,但并未出現(xiàn)典型的腦脊液中性粒細(xì)胞增高為主的情況。本組病例腦脊液蛋白增高占91.2%(156/173),且升高的中位數(shù)為1.38g/l;腦脊液葡萄糖含量降低(2.2mmol/l)占31.2%(54/173),升高的中位數(shù)為1.4mmol/l;氯化物降低(110mmol/l)者約20.0%(34/173),升高的中位數(shù)為104.25mmol/l。肖鎮(zhèn)詳?shù)葓?bào)道腦脊液葡萄糖降低(40mg%)、氯化物降低(700mg%)比例較高,分別為59%和88%,腦脊液蛋白質(zhì)升高者占97%,均明顯高于本次回顧性數(shù)據(jù)分析。腦脊液免疫球蛋白普遍增高,igg、iga、igm、alb增高分別占81.3%、79.4%、90.8%、53.2%,升高比例均較高,可用于腦膜炎的輔助診斷。(4)病原學(xué)檢查:腦脊液細(xì)胞染色檢測(cè)抗原esat-6及ppd,陽(yáng)性率分別為56.1%(55/98),22.0%(9/41),血t-spot及腦脊液x-pert檢測(cè)陽(yáng)性率分別為44.1%(41/93)、38.20%(21/55),結(jié)核抗體陽(yáng)性率16%,陽(yáng)性率雖然不是很高,但是目前臨床病原學(xué)檢查的主要指標(biāo),對(duì)診斷有重要價(jià)值。(5)影像學(xué):頭顱ct/mri發(fā)現(xiàn)典型腦膜腦炎改變者占21.1%(35/166),腦積水7.2%(12/166),腦血管疾病6.7%(11/166),多發(fā)脫髓鞘改變8.4%(14/166);約32.5%(54/166)未見(jiàn)明顯異常。結(jié)論:(1)本組病例統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),結(jié)核性腦膜炎發(fā)病人群較以往有明顯變化。當(dāng)前結(jié)核性腦膜炎發(fā)病年齡有兩個(gè)高峰,其一為≥51歲的中老年人,其二為21-30歲的青少年;總發(fā)病率男性明顯高于女性,僅在20歲以下組女性發(fā)病率略高。與30年前文獻(xiàn)資料提示發(fā)病人群主要為30歲以下的兒童及青年(80%),且女性發(fā)病率較高的情況明顯不同。(2)癥狀與體征方面:本組病例臨床表現(xiàn)與多年前文獻(xiàn)資料相比,總體嚴(yán)重程度較以前輕,嚴(yán)重的、典型的結(jié)核性腦膜炎癥狀體征,如全身結(jié)核中毒癥狀、顱高壓及意識(shí)障礙、腦膜刺激征等出現(xiàn)比率均較以往明顯降低。顱神經(jīng)損害比例也減少一半以上,主要損害視神經(jīng)和外展神經(jīng),與以往主要損害動(dòng)眼神經(jīng)和面神經(jīng)不同,原因不清。精神障礙及繼發(fā)癲癇的概率二者基本一致。(3)腦脊液化驗(yàn)方面:腦脊液細(xì)胞學(xué),本組病例與傳統(tǒng)報(bào)道略有差異:腦脊液外觀多清亮,顱內(nèi)壓增高者僅占34.7%。白細(xì)胞計(jì)數(shù)100個(gè)/mm3以下者占所有病人的46%,與傳統(tǒng)認(rèn)為結(jié)腦白細(xì)胞數(shù)多在100-500個(gè)/mm3有明顯不同;同時(shí)15%的病人腦脊液白細(xì)胞數(shù)在正常范圍,通常臨床醫(yī)師可能不考慮結(jié)核性腦膜炎診斷,應(yīng)提醒臨床醫(yī)生對(duì)這部分病人提高警惕。腦脊液白細(xì)胞種類(lèi),發(fā)現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞者有82%,但是嗜中性粒細(xì)胞比例10%以下者近一半(47.4%),所以本組患者腦脊液中性粒細(xì)胞增高不明顯。較多年前文獻(xiàn)資料提示結(jié)腦早期腦脊液白細(xì)胞分類(lèi)主要以中性粒細(xì)胞為主的情況有明顯變化。腦脊液蛋白和免疫球蛋白異常者比例都較高,而葡萄糖和氯化物降低者與傳統(tǒng)描述的“低糖低氯”明顯不同,提示前者可能對(duì)診斷結(jié)核性腦膜炎有更高的敏感性,但腦脊液蛋白質(zhì)增高對(duì)診斷結(jié)腦無(wú)特異性。(4)結(jié)核病原學(xué)相關(guān)檢查,近年來(lái),結(jié)核病原學(xué)檢查種類(lèi)繁多,如腦脊液細(xì)胞染色檢測(cè)抗原ESAT-6及PPD,血T-SPOT及腦脊液X-pert檢查等,其陽(yáng)性率雖然不是很高,但多結(jié)核性腦膜炎病原學(xué)檢查有重要價(jià)值。(5)頭顱影像學(xué)檢查提示約30%的異常率,體現(xiàn)了其在診斷結(jié)腦中的重要性,且可以定位定損傷范圍,是診斷結(jié)腦的重要工具�？傊�,由于各種因素的變化,當(dāng)前結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病人群、臨床表現(xiàn)、腦脊液學(xué)改變、影像學(xué)表現(xiàn)越來(lái)越不典型,容易造成臨床醫(yī)生的漏診或誤診,所以臨床醫(yī)師應(yīng)該提高警惕,對(duì)于結(jié)腦患者的各種不典型發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)提高認(rèn)識(shí),從而提高結(jié)腦的正確診斷率。
【關(guān)鍵詞】：結(jié)核性腦膜炎 臨床特點(diǎn) 診斷
【學(xué)位授予單位】：第四軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類(lèi)號(hào)】：R529.3
【目錄】：

• 縮略語(yǔ)表5-7
• 中文摘要7-11
• 英文摘要11-16
• 前言16-17
• 文獻(xiàn)回顧17-27
• 第一部分 結(jié)核性腦膜炎臨床資料對(duì)比分析27-48
• 1 資料27-28
• 1.1 一般資料27-28
• 1.2 研究對(duì)象28
• 1.3 觀察指標(biāo)28
• 2 研究方法28
• 3 結(jié)果28-43
• 3.1 結(jié)核性腦膜炎性別及年齡分布28-30
• 3.2 結(jié)核性腦膜炎患者臨床特征30-35
• 3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查35-43
• 4 討論43-48
• 第二部分 目前結(jié)核性腦膜炎診斷新方法回顧性分析48-53
• 1 資料48
• 1.1 一般資料48
• 1.2 研究對(duì)象48
• 1.3 觀察指標(biāo)48
• 2 研究方法48
• 3 結(jié)果48-50
• 3.1 腦脊液免疫球蛋白特點(diǎn)48-49
• 3.2 腦脊液及血中結(jié)核桿菌抗原檢測(cè)49
• 3.3 影像學(xué)檢查49-50
• 4 討論50-53
• 小結(jié)53-54
• 參考文獻(xiàn)54-60
• 個(gè)人簡(jiǎn)歷和研究成果60-61
• 致謝61

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本文編號(hào)：288195