第一部分醫(yī)院獲得性艱難梭菌感染流行病學(xué)特征及重癥化危險(xiǎn)因素分析艱難梭菌(Clostridium difficile,CD)是一種革蘭陽(yáng)性的嚴(yán)格厭氧芽胞桿菌,屬于條件致病菌。艱難梭菌感染(Clostridium difficile infection,CDI)從1978年被證實(shí)與長(zhǎng)期使用抗生素后引起的偽膜性腸炎有關(guān)以來(lái),目前已經(jīng)成為醫(yī)院內(nèi)獲得性腹瀉的最常見(jiàn)病因。在歐美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家,艱難梭菌已超越耐甲氧西林金黃色葡萄球菌成為最常見(jiàn)的醫(yī)院相關(guān)性感染病原體。隨著近年來(lái)抗生素尤其是廣譜抗生素的大量應(yīng)用,以及歐洲和北美地區(qū)高毒力菌株的暴發(fā)流行,在全球范圍內(nèi)CDI的發(fā)病率,復(fù)發(fā)率以及病死率顯著增加。而在我國(guó),僅少部分醫(yī)院逐漸開(kāi)展了CDI的臨床監(jiān)測(cè),但臨床工作中對(duì)CDI的漏診及誤診發(fā)生率仍相對(duì)較高,對(duì)醫(yī)院獲得性CDI重癥化危險(xiǎn)因素及不同類型艱難梭菌對(duì)患者預(yù)后的影響分析可借鑒資料相對(duì)較少。本研究在2009年9月至2016年9月期間監(jiān)測(cè)我國(guó)一家綜合性教學(xué)醫(yī)院成人醫(yī)院獲得性CDI發(fā)生情況,進(jìn)行艱難梭菌分離鑒定,毒素基因及MLST分型檢測(cè),分析成人醫(yī)院獲得性CDI患者的臨床特征,利用Logistic回歸和Cox回歸分別篩選重癥化危險(xiǎn)因素和死亡危險(xiǎn)因素,并利用Cox回歸模型構(gòu)建感染不同毒素分型和ST型艱難梭菌患者的生存曲線。最終從4199例住院腹瀉患者糞便標(biāo)本中篩選得到307例成人醫(yī)院獲得性CDI患者,其中A+B+CDT-型艱難梭菌占72.3%(222/307),A-B+CDT-型占23.5%(72/307),A+B+CDT+型菌株占4.2%(13/307)。307株產(chǎn)毒型艱難梭菌共分為33個(gè)ST型,ST-54,ST-35和ST-37型為本研究中的優(yōu)勢(shì)菌株,其中ST-54型占 18.2%(56/307),ST-35型占 16.5%(41/307),ST-37型占 15.0%(46/307)。根據(jù)CDI診斷標(biāo)準(zhǔn),307例患者分為重癥組66例以及非重癥組241例;根據(jù)CDI確診后30天內(nèi)是否發(fā)生死亡,307例患者分為死亡組32例和存活組275例。多因素Logistic回歸分析顯示CDI合并血流感染,肺部感染和C反應(yīng)蛋白≥ 100mg/L為成人醫(yī)院獲得性CDI重癥化獨(dú)立危險(xiǎn)因素。多因素Cox回歸顯示患者年齡≥65歲,CDI合并血流感染,體溫≥38.5℃,機(jī)械通氣,結(jié)締組織疾病,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素使用史,以及血漿白蛋白水平≤2.5mg/dL為CDI 30天全因死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外,本研究中發(fā)現(xiàn)患者的預(yù)后與艱難梭菌不同毒素分型和ST型存在著密切的相關(guān)性。本研究可以為臨床醫(yī)務(wù)工作人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院獲得性CDI高�；颊�,提高CDI的早期診斷率以及感染防控提供強(qiáng)有力的支持,從而制定有效的CDI預(yù)防和治療策略。第二部分戊糖片球菌LI05防治艱難梭菌感染的機(jī)制研究抗生素等藥物的使用可以破壞腸道微生態(tài)平衡,減少腸道菌群的豐度和物種多樣性,從而引起艱難梭菌相關(guān)性腹瀉(Clostridium difficile-associated disease,CDAD)。目前臨床上對(duì)CDI的治療主要是使用甲硝唑和萬(wàn)古霉素,然而有超過(guò)20%的CDI患者在接受正規(guī)抗生素治療后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā),僅在美國(guó)每年因CDI而導(dǎo)致的額外醫(yī)療費(fèi)用就高達(dá)15億美元。近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)益生菌的使用可能有助于修復(fù)因CDI造成的腸道菌群紊亂,在防治CDI中起到積極的作用。本研究中,我們通過(guò)在CDI小鼠模型中預(yù)防性使用益生菌戊糖片球菌LI05,通過(guò)觀察小鼠一般情況及體重變化情況,檢測(cè)糞便中艱難梭菌毒素水平,血清和腸道中細(xì)胞因子的表達(dá)水平,腸道組織病理變化,腸道屏障功能變化,腸道菌群和腸道代謝產(chǎn)物的變化,從而評(píng)估戊糖片球菌LI05在防治CDI中的療效并探索其作用機(jī)制。研究結(jié)果顯示CDI組小鼠具有典型的CDI腸道病理特征,腸道及血清中細(xì)胞因子表達(dá)水平明顯升高,腸道屏障功能被破壞,腸道菌群結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂,有益菌和正常定植菌豐度明顯減少,條件致病菌豐度明顯增加,腸道代謝產(chǎn)物中氨基酸代謝、醇類代謝和糖類代謝與正常組存在著明顯的差異。在預(yù)防性使用戊糖片球菌LI05后,可以明顯減少CDI小鼠體重丟失,降低糞便中艱難梭菌毒素水平,降低CDI小鼠死亡率。戊糖片球菌LI05可以調(diào)節(jié)腸道菌群結(jié)構(gòu),增加腸道菌群如Rikenellaceae、Porphyromonadaceae、Deferribacteraceae等細(xì)菌的豐度,抑制條件致病菌如Escherichia/Shigella的過(guò)度繁殖,改善腸道屏障功能,增加緊密連接蛋白ZO-1,occluding,claudin-1的表達(dá),調(diào)節(jié)腸道代謝產(chǎn)物,抑制血清和腸道中促炎因子和趨化因子的過(guò)度表達(dá),最終減輕因CDI而引起的局部及全身炎癥反應(yīng)。綜上所述,本研究為用于防治CDI的微生態(tài)制劑的研究篩選出了一株具有潛在臨床應(yīng)用價(jià)值的益生菌,戊糖片球菌LI05可以通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群及代謝產(chǎn)物,改善腸道屏障功能和調(diào)節(jié)血清及腸道細(xì)胞因子表達(dá)從而減輕CDI引起的炎癥反應(yīng)。
【學(xué)位單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類】：R516
【部分圖文】：

在２００９年９月至２０１６年９月期間于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收集住院腹瀉??患者的新鮮糞便標(biāo)本，排除重復(fù)標(biāo)本后共計(jì)４１９９份。對(duì)所有標(biāo)本培養(yǎng)４８小時(shí)并進(jìn)??行鑒定，如圖１－１所示，艱難梭菌菌落肉眼下表現(xiàn)為灰白色，扁平略凸起，邊緣不??整齊，毛破璃樣菌落，無(wú)溶血，有馬糞味。如圖１－２所示，光鏡下可見(jiàn)艱難梭菌呈??革蘭陽(yáng)性粗長(zhǎng)芽胞桿菌，芽孢卵圓形，位于菌體次極端。純化后的可疑菌落進(jìn)行??ＭＡＬＤＩ－ＴＯＦ?ＭＳ質(zhì)譜進(jìn)行鑒定，鑒定分值２．０以上，則認(rèn)為是艱難梭菌（圖１－３）。??一、，ｇ?ｏ?、??圖１－１艱難梭菌菌落肉眼形態(tài)?圖１－２艱難梭菌革蘭染色圖??１?＆?■???，?■?－?■?■?｜?■?—．?．?■—?■?■■■?￣??１０?－－?，??〇?０?－?丨?Ｉ?Ｉ?｜??ｆ。。?十—＋｜卜……奢Ｉ?‘？???－１．０?－－??－１．５?．?．?—????１???????１?????????１?????????？１??Ｏ?５?１０?１５?２０??ｆｎｉｋ??圖１－３艱難梭菌ＭＡＬＤＩ－ＴＯＦ?ＭＳ質(zhì)譜鑒定圖??

在２００９年９月至２０１６年９月期間于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收集住院腹瀉??患者的新鮮糞便標(biāo)本，排除重復(fù)標(biāo)本后共計(jì)４１９９份。對(duì)所有標(biāo)本培養(yǎng)４８小時(shí)并進(jìn)??行鑒定，如圖１－１所示，艱難梭菌菌落肉眼下表現(xiàn)為灰白色，扁平略凸起，邊緣不??整齊，毛破璃樣菌落，無(wú)溶血，有馬糞味。如圖１－２所示，光鏡下可見(jiàn)艱難梭菌呈??革蘭陽(yáng)性粗長(zhǎng)芽胞桿菌，芽孢卵圓形，位于菌體次極端。純化后的可疑菌落進(jìn)行??ＭＡＬＤＩ－ＴＯＦ?ＭＳ質(zhì)譜進(jìn)行鑒定，鑒定分值２．０以上，則認(rèn)為是艱難梭菌（圖１－３）。??一、，ｇ?ｏ?、??圖１－１艱難梭菌菌落肉眼形態(tài)?圖１－２艱難梭菌革蘭染色圖??１?＆?■???，?■?－?■?■?｜?■?—．?．?■—?■?■■■?￣??１０?－－?，??〇?０?－?丨?Ｉ?Ｉ?｜??ｆ。。?十—＋｜卜……奢Ｉ?‘？???－１．０?－－??－１．５?．?．?—????１???????１?????????１?????????？１??Ｏ?５?１０?１５?２０??ｆｎｉｋ??圖１－３艱難梭菌ＭＡＬＤＩ－ＴＯＦ?ＭＳ質(zhì)譜鑒定圖??

在２００９年９月至２０１６年９月期間于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收集住院腹瀉??患者的新鮮糞便標(biāo)本，排除重復(fù)標(biāo)本后共計(jì)４１９９份。對(duì)所有標(biāo)本培養(yǎng)４８小時(shí)并進(jìn)??行鑒定，如圖１－１所示，艱難梭菌菌落肉眼下表現(xiàn)為灰白色，扁平略凸起，邊緣不??整齊，毛破璃樣菌落，無(wú)溶血，有馬糞味。如圖１－２所示，光鏡下可見(jiàn)艱難梭菌呈??革蘭陽(yáng)性粗長(zhǎng)芽胞桿菌，芽孢卵圓形，位于菌體次極端。純化后的可疑菌落進(jìn)行??ＭＡＬＤＩ－ＴＯＦ?ＭＳ質(zhì)譜進(jìn)行鑒定，鑒定分值２．０以上，則認(rèn)為是艱難梭菌（圖１－３）。??一、，ｇ?ｏ?、??圖１－１艱難梭菌菌落肉眼形態(tài)?圖１－２艱難梭菌革蘭染色圖??１?＆?■???，?■?－?■?■?｜?■?—．?．?■—?■?■■■?￣??１０?－－?，??〇?０?－?丨?Ｉ?Ｉ?｜??ｆ。。?十—＋｜卜……奢Ｉ?‘？???－１．０?－－??－１．５?．?．?—????１???????１?????????１?????????？１??Ｏ?５?１０?１５?２０??ｆｎｉｋ??圖１－３艱難梭菌ＭＡＬＤＩ－ＴＯＦ?ＭＳ質(zhì)譜鑒定圖??
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