目的:通過分析乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)的相關(guān)特征、治療措施對(duì)結(jié)局的影響,明確中西醫(yī)結(jié)合治療方案的獲益人群,篩選影響預(yù)后的關(guān)鍵因素,建立可用于判斷疾病轉(zhuǎn)歸及臨床決策的預(yù)測(cè)手段。資料與方法:以“十二五”重大專項(xiàng)“慢加急性肝衰竭中西醫(yī)結(jié)合治療方案優(yōu)化研究”入組的HBV-ACLF患者為研究對(duì)象,根據(jù)實(shí)際接受的治療方案分為中西醫(yī)結(jié)合治療組、西醫(yī)治療組,通過生存分析比較兩組在總?cè)巳汉筒煌瑏喗M人群中4周至48周的終點(diǎn)事件發(fā)生率;cox回歸分析構(gòu)建用于預(yù)測(cè)結(jié)局的列線圖,并驗(yàn)證模型的預(yù)測(cè)能力;酶聯(lián)免疫法檢測(cè)HBV-ACLF人群的0、4、8周血清中的炎性細(xì)胞因子水平,分析IL-6等細(xì)胞因子與疾病損傷、預(yù)后之間的關(guān)系,比較中西醫(yī)結(jié)合治療方案和西醫(yī)治療方案對(duì)于HBV-ACLF人群的細(xì)胞因子動(dòng)態(tài)變化的影響。結(jié)果:1.中西醫(yī)結(jié)合治療組的4、8、12、24、48周病死率(11.6%、17.9%、20.6%、24.5%、27.0%)顯著低于西醫(yī)治療組(19.1%、25.5%、27.3%、31.4%、32.0%)(P0.05);其各時(shí)間點(diǎn)的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是西醫(yī)治療組的0.57、0.63、0.72、0.65、0.73倍(P0.05)。2.中西醫(yī)結(jié)合治療顯著降低年齡≤44歲(HR=0.42,95%CI:0.27-0.66)、合并肝性腦病(HR=0.29,95%CI:0.15-0.58)、晚期(HR=0.44,95%CI:0.30-0.67)人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)。3.年齡(HR=1.02,95%CI:1.01-1.04)、總膽紅素(HR=1.04,95%CI:1.02-1.07)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(HR=2.58,95%CI:1.98-3.37)、肝性腦病(Ⅰ/Ⅱ 期:HR=2.20,95%CI:1.25-3.87;Ⅲ/Ⅳ 期:HR=23.67,95%CI:7.74-72.37)、肝腎綜合征(HR=3.64,95%CI:1.69-7.82)、低鈉血癥(HR=1.86,95%CI:1.22-2.84)、血小板計(jì)數(shù)(20/≤60:HR=1.42,95%CI:1.89-2.27;60:HR=2.42,95%CI:1.94-6.20)是預(yù)后的獨(dú)立影響因素。4.基于上述7項(xiàng)因素建立的列線圖可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)HBV-ACLF人群結(jié)局;列線圖在預(yù)測(cè)28天、336天結(jié)局方面優(yōu)于MELD及MELD-Na評(píng)分(0.87vs0.79/0.80,0.82vs0.73/0.75);在預(yù)測(cè) 90 天結(jié)局時(shí)優(yōu)于 MELD 評(píng)分(0.86vs0.79,P=0.042),但與MELD-Na 評(píng)分無(wú)差異(0.86vs0.82,P=0.140)。5.HBV-ACLF 早期人群的 IL-6 水平顯著高于中期(P0.001)、晚期(P0.001);2個(gè)以上器官衰竭人群的IL-6水平高于1個(gè)器官衰竭的人群(P=0.014);高危組的IL-6水平高于中危(P=0.001)及低危組(P0.001);死亡組的IL-6水平高于存活組(P0.001);IL-6高水平組(16.12pg/ml)的死亡風(fēng)險(xiǎn)是低水平組(≤ 16.12pg/ml)的 1.69 倍(95%CI:1.27-2.25,P0.001)。結(jié)論:通過療效分析證實(shí)了中西醫(yī)結(jié)合治療能降低HBV-ACLF人群的死亡率;特別是在或年齡≤44歲、或合并肝性腦病、或晚期的HBV-ACLF人群中獲益更顯著;建立的列線圖可以較好地預(yù)測(cè)HBV-ACLF人群的結(jié)局;發(fā)現(xiàn)IL-6可作為反映HB V-ACLF損傷程度及預(yù)測(cè)結(jié)局的潛在指標(biāo)。
【學(xué)位單位】：中國(guó)人民解放軍醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2019
【中圖分類】：R575.3;R512.62
【部分圖文】：

本課題重點(diǎn)對(duì)“十二五”課題乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭患者的臨床資料進(jìn)行??，比較不同人群中西醫(yī)結(jié)合治療方案與西醫(yī)治療方案在改善結(jié)局方面的作用，尋??中西醫(yī)結(jié)合的最佳治療人群；篩選預(yù)后的關(guān)鍵因素，建立可用于預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展的模??，并輔助于臨床治療方案的決策；并從炎癥細(xì)胞因子角度探討疾病發(fā)展的過程及中??藥可能的作用機(jī)制。??、本課題的研究思路與研究?jī)?nèi)容??本課題在“慢加急性肝衰竭中西醫(yī)結(jié)合治療方案優(yōu)化研究”的基礎(chǔ)上，歸納總結(jié)了??Ｖ－ＡＣＬＦ患者的人口學(xué)特征、流行病學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、治療方案等方面的資料，??中西醫(yī)結(jié)合治療方案、西醫(yī)治療方案對(duì)于不同人群結(jié)局的影響；篩選預(yù)后相關(guān)因??，建立準(zhǔn)確、直觀的預(yù)測(cè)模型；同時(shí)，分析炎癥細(xì)胞因子與ＨＢＶ－ＡＣＬＦ的損傷類型、??嚴(yán)重程度、預(yù)后之間的相關(guān)性，探討中西醫(yī)結(jié)合治療ＨＢＶ－ＡＣＬＦ的可能作用機(jī)制。??究目的??Ｂ－ＡＬＦ、、、，??

圖３?４８周累積病死率的組間比較??Ｓｔｒａｔａ十■西醫(yī)Ａｍｆｌ?十中西雜臺(tái)＾組??４０．０％－??Ｊ???腦－?一＿????３０．０％－??，＇??「／??｜２〇〇ｖ?ｐ?＝＊?ｏ．ｏｐｙ＂＂＂??！?／??０１５．０％－?丨，??１０．０％－?Ｊ?／??＾?ｙ??〇〇％－?＾??０?２８?５６?８４?１１２?１４０?１６８?１９６?２２４?２５２?２８０?３０８?３３６??Ｔｉｍｅ?ｉｎ?ｄａｙｓ??Ｎｕｍｂｅｒ?ａｔ?ｒｉｓｋ??Ｉ?＇?＂１??？?■?２７７?２１２?１９２?１８０?１７２?１７０?１６９?１６０?１６８?１６８?１６０?１６０?１６８??

依據(jù)上述三項(xiàng)特征將７７３例ＨＢＶ－ＡＣＬＦ人群分為不具備任何特征和具備有利特??征的人群，分別在兩部分人群中比較中西醫(yī)結(jié)合治療與西醫(yī)治療在改善病死率方面的??作用。在不同人群中的組間基線對(duì)比見表５。??在不具備任何特征人群中，中西醫(yī)結(jié)合治療組與西醫(yī)治療組的４周病死率分別為??１４．０％、１５．５％，經(jīng)多因素校正后?ＨＲ＝１．０７?（９５％ＣＩ：?０．４６－２．４７，Ｐ＝０．８７８）；?８?周病死??率分別為?２０．６°／。、２７．４％，校正?ＨＲ＝０．８１?（９５％ＣＩ：?０．４３－１．５１，Ｐ＝０．５１）；?１２?周病死率??分別為?２５．０％、２９．８％，校正?ＨＲ＝０．９２?（９５％ＣＩ：?０．５２－１．６４，?Ｐ＝０．９２１）；?２４?周病死率??２３??
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