研究背景:乙型肝炎病毒感染已經(jīng)成為一種全球性的傳染性疾病,對世界人民的健康和經(jīng)濟(jì)帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報道,全球曾經(jīng)感染過乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)的人數(shù)大約有20億人,其中2.4億人為慢性HBV攜帶者。每年大約有65萬人死于HBV感染所引起的肝硬化、肝衰竭和肝癌。我國一直是HBV感染的中、高流行地區(qū),慢性HBV感染者大約有9300萬人。在目前關(guān)于乙型肝炎的治療策略中,尚無徹底能夠清除乙型肝炎病毒的藥物以及治療方案�？共《局委熓悄壳爸委熉砸倚透窝住⒆柚辜膊〔∏檫M(jìn)展的主要方法。在臨床治療中,不同的慢性乙型肝炎患者在治療過程常常出現(xiàn)不同的治療效果。如何最大限度地提高抗病毒治療效果、追求慢性乙型肝炎患者的治愈是臨床醫(yī)生不斷追求的目標(biāo),而準(zhǔn)確地把握抗病毒治療時機(jī)是高效抗病毒治療的關(guān)鍵。肝組織炎癥壞死程度和纖維化程度是評估疾病嚴(yán)重程度、選擇抗病毒治療時機(jī)的依據(jù)。目前,評價肝組織炎癥壞死程度和纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)是肝組織活檢。但是,肝組織活檢被患者接受程度低而且操作繁瑣、花費(fèi)高以及容易受閱片者的主觀因素等影響,臨床工作中難以廣泛開展以及用于病程的監(jiān)測。除此之外,慢性肝炎患者的肝臟病變分布常不均勻,活檢過程中會存在取樣誤差。所以肝組織活檢不能完全代表整個肝臟的病變情況,在臨床工作中,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine amiotransferase,ALT)是最直接的、簡便的反映肝組織壞死性炎癥的無創(chuàng)血清學(xué)指標(biāo)。對于HBV-DNA陽性,ALT≥2倍正常上限的慢性HBV感染者,指南推薦應(yīng)該直接進(jìn)行抗病毒治療,這種觀點(diǎn)已經(jīng)在國內(nèi)外得到一致認(rèn)可。然而,對于ALT處于低水平(ALT2倍正常上限)的慢性HBV感染者是否需要抗病毒治療以及抗病毒治療時機(jī)的選擇仍然需要進(jìn)一步的評估,這也是臨床醫(yī)生在治療慢性乙型肝炎患者中面臨的難點(diǎn)之一。在臨床上ALT處于低水平的慢性HBV感染者,一部分處于免疫耐受期,肝組織無或者僅有輕度的損傷,此類患者抗病毒效果不佳,并且容易導(dǎo)致耐藥,對于此類慢性乙型肝炎病毒感染者通常無需抗病毒治療。然而,大量的研究也發(fā)現(xiàn)對于一部分ALT低水平的慢性HBV感染者,尤其是年齡大于30歲,機(jī)體已經(jīng)打破了對病毒的免疫耐受狀態(tài),肝組織也會出現(xiàn)明顯的壞死性炎癥和(或)纖維化,此類慢性乙型肝炎患者需要立刻抗病毒治療。但是目前除了肝組織活檢外,尚未發(fā)現(xiàn)其它診斷價值較高的血清學(xué)指標(biāo)來評估ALT低水平的慢性HBV感染者肝組織壞死性炎癥和纖維化情況。鑒于肝組織活檢的有創(chuàng)性,因此,越來越多的研究集中于尋找其它無創(chuàng)診斷方法代替肝組織活檢。迄今為止,許多學(xué)者已經(jīng)建立了多種無創(chuàng)診斷指標(biāo)及模型,但是大多數(shù)無創(chuàng)診斷模型建立于慢性丙型肝炎基礎(chǔ)上,對于慢性乙型肝炎患者的評估效果差。而且目前已經(jīng)建立的無創(chuàng)診斷模型的研究主要集中于對肝組織纖維化診斷,對于肝組織壞死性炎癥的無創(chuàng)診斷模型研究較少,尤其是針對ALT2ULN的慢性HBV感染者的肝組織壞死性炎癥無創(chuàng)診斷模型尚未見報道。肝組織壞死性炎癥是伴隨著慢性肝組織不斷的損傷并修復(fù)的一個病理過程。目前普遍認(rèn)為,肝炎病毒引起肝組織炎癥的主要原因是機(jī)體免疫系統(tǒng)造成的免疫損傷,而非病毒本身所致。研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種免疫趨化因子在肝組織損傷中出現(xiàn)不同程度的改變。既往研究也發(fā)現(xiàn)多種炎癥趨化因子可以參與到肝組織炎癥的發(fā)生、發(fā)展的過程中。單核細(xì)胞趨化蛋白(monocyte chemoattractant protein,MCP-1)屬于CC亞家族的趨化因子,是介導(dǎo)機(jī)體單核巨噬細(xì)胞、參與肝組織壞死性炎癥的主要趨化因子。并且已經(jīng)有文獻(xiàn)報道指出MCP-1可以參與并介導(dǎo)肝組織急性、慢性肝損傷以及肝纖維化過程。尤其是近期有報道指出,MCP-1在肝組織損傷時可以先于ALT水平發(fā)生改變,這也提示MCP-1可能做為一個反映肝組織損傷的重要標(biāo)記物。但是MCP-1在慢性乙型肝炎患者中的表達(dá)目前仍然報道較少。目的:1.通過檢測血清MCP-1在慢性HBV感染者中的表達(dá),并在不同丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平、不同肝組織炎癥活動度、不同肝組織纖維化等級之間進(jìn)行比較,明確MCP-1在慢性HBV感染中的診斷價值。2.在免疫炎癥因子的基礎(chǔ)上聯(lián)合臨床常規(guī)病毒、生化、血清標(biāo)記物建立一個可以用于評估慢性HBV感染、尤其是ALT小于2倍正常上限的慢性HBV感染肝組織炎癥壞死程度和纖維化程度的無創(chuàng)診斷模型,從而指導(dǎo)臨床抗病毒治療。研究方法:本研究一共分為五個部分。第一部分:一共納入未治療的慢性HBV感染者349例,其中ALT≥2ULN的慢性HBV感染者122例,ALT低水平慢性HBV感染者227例。本研究的第一部分最終共有277例行肝組織活檢的慢性HBV感染者最終入組。通過對277例慢性HBV感染者的臨床病毒、生化、血清標(biāo)記物進(jìn)行分析,按照不同的肝組織炎癥壞死程度和纖維化程度進(jìn)行分組,探討慢性HBV感染者肝組織病理改變特征,并且評價臨床常用的病毒、生化、血清標(biāo)記物診斷肝組織炎癥壞死程度和纖維化程度的診斷價值。第二部分:277例行肝組織活檢的慢性HBV感染者中選取49例,酶聯(lián)免疫吸附方法檢測IL-17和IL-29在慢性HBV感染者外周血中的表達(dá),并與肝組織病理做比較,探討IL-17和IL-29在不同ALT水平、不同肝組織炎癥活動度中的表達(dá)。第三部分:一共入組未治療的慢性HBV感染者176例,其中ALT≥2ULN的慢性乙型肝炎患者27例,ALT2ULN的慢性HBV感染者149例,所有患者均接受肝組織活檢。用酶聯(lián)免疫吸附方法檢測MCP-1在慢性HBV感染者外周血中的表達(dá),并與肝組織病理做比較,探討MCP-1在不同ALT水平、不同肝組織炎癥活動度中的表達(dá)。聯(lián)合臨床病毒、生化、血清標(biāo)記物構(gòu)建用于評估肝組織炎癥活動度的無創(chuàng)診斷模型。第四部分:一共入組未治療的慢性HBV感染者176例,所有患者均接受肝組織活檢。用酶聯(lián)免疫吸附方法檢測MCP-1在慢性HBV感染者外周血中的表達(dá),并與肝組織病理做比較,探討MCP-1在不同肝組織纖維化中的表達(dá)。聯(lián)合臨床病毒、生化、血清標(biāo)記物構(gòu)建用于評估肝組織纖維化的無創(chuàng)診斷模型。第五部分:選取ALT2ULN的HBeAg陽性的慢性HBV感染者169例,隨機(jī)分為建模組113例和驗(yàn)證組56例。結(jié)合臨床血清學(xué)指標(biāo)和免疫指標(biāo)構(gòu)建診斷模型并驗(yàn)證。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行,對于無序分類變量組間比較采用卡方檢驗(yàn);對于連續(xù)性變量,首先使用K-S正態(tài)性檢驗(yàn),對于符合正態(tài)分布的變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。對于不符合正態(tài)分布的變量采用中位數(shù)(25%-75%百分位數(shù))表示,兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。用受試者工作曲線、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值評估無創(chuàng)診斷模型的診斷能力。本研究所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),P0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果:1、在277例行肝組織活檢的慢性HBV感染者中,肝組織顯著性炎癥的發(fā)生率為47.7%,肝組織顯著性纖維化發(fā)生率為26.0%;在72例ALT≥2ULN組的慢性HBV感染者中,肝組織顯著性炎癥的發(fā)生率為68.1%,肝組織顯著性纖維化發(fā)生率為37.5%。在205例ALT2ULN組的慢性HBV感染者中,肝組織顯著性炎癥的發(fā)生率為40.5%;肝組織顯著性纖維化發(fā)生率為22.0%。2、常規(guī)臨床病毒血清生化指標(biāo)中診斷肝組織顯著性炎癥和纖維化能力最高的均為AST,其受試者曲線下面積分別為0.701和0.662。3、ALT≥2ULN的CHB患者血清中IL-17水平為11.90±8.15,ALT2ULN的HBV感染者血清中IL-17水平為14.06±18.93。兩者與正常人血清中IL-17的水平6.56±3.38無顯著差異。4、ALT≥2ULN的CHB患者血清中IL-29水平為670.02±39.56,ALT2ULN的HBV感染者血清中IL-29水平為689.25±71.26。兩者間比較無差異性,但均高于正常人血清水平。5慢性HBV感染者血清中MCP-1的表達(dá)水平為99.95(76.17,137.05)pg/ml,明顯高于正常人血清中MCP-1表達(dá)水平42.56(36.32,55.18)pg/ml(P0.05)。在不同ALT水平的慢性HBV感染者血清MCP-1水平表達(dá)也存在明顯的差異性:ALT≥2ULN的慢性乙型肝炎患者血清中MCP-1的表達(dá)水平為119.16(99.88,170.63)pg/ml,明顯高于ALT2ULN的慢性HBV感染者95.1(72.05,127.91)pg/ml,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。ALT≥2ULN的慢性乙型肝炎患者和ALT2ULN的慢性HBV感染者血清中MCP-1的表達(dá)水平均明顯高于正常人。6、慢性HBV感染者不同肝組織炎癥活動度中的血清中MCP-1水平表達(dá)存在差異性。MCP-1_(G0):40.06(38.79-40.06)pg/ml;MCP-1_(G1):83.2(63.86-102.25)pg/ml;MCP-1_(G2):116.04(91.61-174.79)pg/ml;MCP-1_(G3):144.42(114.96-212.69)pg/ml。并且,各組間的差異具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05).7、不同纖維化等級的慢性HBV感染者血清中MCP-1水平表達(dá)存在差異性。MCP-1_(S0):89.62(62.82-105.81)pg/ml;MCP-1_(S1):95.92(76.18-126.98)pg/ml;MCP-1_(S2):101.88(80.4-147.73)pg/ml;MCP-1_(S3):130.26(114.96-212.16)pg/ml;MCP-1_(S4):139.40(110.56-203.25)pg/ml,并且各組間的差異具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義(P0.0001)。8、構(gòu)建了診斷慢性HBV感染者肝組織顯著性炎癥的無創(chuàng)診斷模型:G_(炎癥)=-7.569+0.048*AST(U/L)+0.034*MCP-1(pg/ml)-0.009*PLT(*10~9/L)該無創(chuàng)模型診斷肝組織評估肝組織炎癥的AUC為0.878,其95%可信區(qū)間為0.8291~0.9269。取約登指數(shù)最大時0.582,最優(yōu)截斷點(diǎn)為-3.52,敏感度為67.42%,特異度為90.80%;準(zhǔn)確率78.98%;陽性預(yù)測值88.23%;陰性預(yù)測值73.15%。該無創(chuàng)模型診斷在ALT2ULN的慢性HBV感染者中診斷肝組織顯著性炎癥的AUC為0.875,其95%可信區(qū)間為0.8213~0.9293,取約登指數(shù)最大時0.568,最優(yōu)截斷點(diǎn)為-4.5,敏感度為83.58%,特異度為73.17%;準(zhǔn)確率77.85%;陽性預(yù)測值71.80%;陰性預(yù)測值84.50%。9、構(gòu)建了診斷慢性HBV感染者肝組織顯著纖維化的無創(chuàng)診斷模型:S纖維化=-6.711+0.007*MCP-1(pg/ml)-0.018*ALT(U/L)+0.042*AST(U/L)+0.016*ALP(U/L)+0.0181*APTT(S)-0.014*PLT(*109/L)該無創(chuàng)模型診斷肝組織纖維化的AUC為0.7951,其95%可信區(qū)間為0.7267~0.8635,取約登指數(shù)最大時0.458,最優(yōu)截斷點(diǎn)為-0.12,敏感度為55.56%,特異度為90.27%;準(zhǔn)確率77.84%;陽性預(yù)測值76.10%;陰性預(yù)測值78.46%。10、構(gòu)建了用于評估ALT2ULN的HBeAg陽性的慢性HBV感染者肝組織顯著性炎癥的無創(chuàng)診斷模型并進(jìn)行了驗(yàn)證:G=0.047*MCP-1(Pg/ml)+0.083*AST(U/1)-0.002*HBeAg(S/CO)-6.099該模型在建模組中,評估中度或重度壞死性炎癥的AUC為0.897,95%CI為0.840-0.955。驗(yàn)證組中,模型預(yù)測中度或重度壞死性炎癥模型的AUC為0.844,95%CI為0.740-0.948。該模型低截斷點(diǎn)為-1.70,高截斷點(diǎn)為0.15。該模型可以使建模組中的83名(73.5%)患者避免肝活檢;驗(yàn)證組中的40名(71.4%)患者避免肝活檢,一共123名(72.8%)患者避免肝活檢。結(jié)論:1.在慢性HBV感染中,肝組織壞死性炎癥的發(fā)生率高于肝組織顯著纖維化發(fā)生率。2.在ALT正�；蚴禽p度升高的慢性HBV感染者中,AST對于診斷肝組織顯著性炎癥和顯著纖維化也有一定的意義。3.血清IL-17在慢性HBV感染者血清中無明顯升高。血清IL-29在慢性HBV感染者血清中明顯升高。但兩者均不能區(qū)分肝組織炎癥程度。4.血清MCP-1表達(dá)慢性HBV感染者中的表達(dá)水平升高,并且在不同ALT水平的慢性HBV感染者中存在著明顯差異性;ALT水平越高,MCP-1水平越高。5.MCP-1與肝組織炎癥和纖維化呈正相關(guān),可以作為評價慢性HBV感染者肝組織顯著性炎癥和纖維化的無創(chuàng)血清學(xué)指標(biāo)。6.由PLT、AST聯(lián)合MCP-1聯(lián)合構(gòu)建的肝組織炎癥無創(chuàng)診斷模型可以應(yīng)用于慢性HBV感染者,尤其是ALT2ULN慢性HBV感染者肝組織炎癥活動度的診斷。7.由ALT、AST、ALP、APTT、PLT聯(lián)合MCP-1構(gòu)建的肝組織纖維化無創(chuàng)診斷模型可以應(yīng)用于慢性HBV感染者肝組織顯著性纖維化的診斷。8.構(gòu)建的評估ALT2ULN的HBeAg陽性的慢性HBV感染者肝組織炎癥的無創(chuàng)診斷模型具有較高的診斷價值和可重復(fù)性。
【學(xué)位單位】：中國醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2018
【中圖分類】：R512.62
【部分圖文】：

圖 3.1 慢性 HBV 感染者肝組織炎癥及纖維化分布情況織炎癥分布:(A) 慢性 HBV 感染者; (B) ALT<2ULN 的慢性 HBV 感染者≥2ULN 的慢性乙型肝炎患者；肝組織纖維化分布：(D) 慢性 HBV 感染者<2ULN 的慢性 HBV 感染者；(F) ALT≥2ULN 的慢性乙型肝炎患者。圖 3.2 MCP-1 在慢性 HBV 感染者中的表達(dá)G：Grade of inflammation; S: Stage of fibrosis

圖 3.1 慢性 HBV 感染者肝組織炎癥及纖維化分布情況肝組織炎癥分布:(A) 慢性 HBV 感染者; (B) ALT<2ULN 的慢性 HBV 感染者；(C)ALT≥2ULN 的慢性乙型肝炎患者；肝組織纖維化分布：(D) 慢性 HBV 感染者; (E)ALT<2ULN 的慢性 HBV 感染者；(F) ALT≥2ULN 的慢性乙型肝炎患者。

不同肝組織炎癥程度的慢性HBV感染者模型值比較

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前5條

1 Li Wang;Kai Wang;Zhi-Qiang Zou;;Crosstalk between innate and adaptive immunity in hepatitis B virus infection[J];World Journal of Hepatology;2015年30期

2 王貴強(qiáng);王福生;成軍;任紅;莊輝;孫劍;李蘭娟;李杰;孟慶華;趙景民;段鐘平;侯金林;賈繼東;唐紅;盛吉芳;彭R

本文編號：2825307