研究背景及目的乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球面臨的重要公共衛(wèi)生問題。HBV慢性感染的病人肝臟損害會(huì)持續(xù)進(jìn)展,最終會(huì)導(dǎo)致肝硬化或肝細(xì)胞癌的發(fā)生。HBV感染增加了肝臟并發(fā)癥和死亡率的風(fēng)險(xiǎn),給人民群眾生活帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了降低HBV感染病人的并發(fā)癥和死亡率,抗病毒治療是唯一有效的治療手段。目前治療HBV慢性感染的抗病毒藥物包括兩大類：干擾素和核苷(酸)類藥物。盡管應(yīng)用干擾素可能會(huì)導(dǎo)致持久的病毒學(xué)應(yīng)答,但干擾素的不良反應(yīng)及高昂的治療花費(fèi)限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。因此,核苷(酸)類藥物成為抗HBV病毒最常用的藥物。核苷(酸)類藥物作用于HBV DNA聚合酶基因的逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū),抑制病毒復(fù)制。盡管多種抗病毒藥物已應(yīng)用于臨床,但還沒有一種藥物能夠徹底清除HBV感染,這決定了抗病毒治療的長期性。核苷(酸)類似物長期抗病毒治療的不良后果就是出現(xiàn)耐藥病毒株。拉米夫定和替比夫定均屬于左旋核苷酸。與左旋核苷酸相關(guān)的耐藥位點(diǎn)是發(fā)生在聚合酶基因逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)YMDD模序內(nèi)的突變,即rtM204I/V。研究表明外周血單核細(xì)胞(PBMCs)中存在HBV感染,且其病毒載量與血清當(dāng)中HBV DNA水平相關(guān)。而對(duì)于經(jīng)核苷(酸)類似物治療并產(chǎn)生耐藥突變的慢性乙型肝炎患者PBMCs中HBV DNA水平與血清當(dāng)中HBV DNA載量的關(guān)系未見報(bào)道。盡管很多研究已經(jīng)報(bào)道了血清當(dāng)中HBV DNA聚合酶基因逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)耐藥突變的特點(diǎn),而對(duì)于PBMCs中是否同樣存在類似的耐藥相關(guān)突變,PBMCs及血清中HBV耐藥模式是否相同未見報(bào)道。核苷(酸)類似物治療產(chǎn)生耐藥突變的慢性乙型肝炎患者經(jīng)優(yōu)化抗病毒治療方案后,其抗病毒治療對(duì)PBMCs中HBV轉(zhuǎn)陰的作用如何,我們尚不清楚。本研究的目的是檢測拉米夫定和替比夫定耐藥患者血清和PBMCs中HBV DNA水平,探討其相關(guān)性；檢測這些耐藥病人PBMCs內(nèi)HBV DNA聚合酶基因逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)耐藥突變模式；探討經(jīng)優(yōu)化的抗病毒治療對(duì)這些耐藥病人PBMCs中HBV DNA的治療效果。材料和方法51例病人均為2012年1月～2013年1月來山東大學(xué)附屬濟(jì)南市傳染病醫(yī)院門診就診或住院的慢性乙型肝炎患者。所有病人正在接受抗病毒治療至少半年,且在服藥期間出現(xiàn)病毒學(xué)突破(HBV DNA水平比治療中的最低點(diǎn)上升至少1個(gè)log10copies/ml)。將病人分為拉米夫定組(LAM組：32例)和替比夫定組(LdT組,19例)。對(duì)于血清中檢測到LAM或LdT耐藥的病人,加用阿德福韋酯(ADV,l0mg/天)治療,收集基線、24周和48周血清及相應(yīng)PBMCs。應(yīng)用實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測血清及相應(yīng)PBMCs中HBV DNA,應(yīng)用直接測序的方法檢測HBV DNA聚合酶基因逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)耐藥突變情況。應(yīng)用SPSS13.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究結(jié)果1患者基線特征51例入組病人均為中國漢族人口,HBV基因分型顯示均為C型。20例病人(39.22%；LAM組：11例,LdT組：9例)血清及PBMCs中均未檢測到耐藥突變。31例檢測到突變病人全部為HBsAg陽性,大部分病人是男性,HBeAg陽性。兩組病人基線特征比較無差別。2血清和PBMCs HBVDNA水平比較LAM組和LdT組病人血清和PBMCs中均檢測到HBV DNA。LAM組21例病人血清HBV DNA水平為5.87 ±1.041og10copies/ml, PBMCs中HBV DNA水平為4.63±1.14 log10copies/ml; LdT組10例病人血清HBV DNA水平為5.82±0.82log10copies/ml, PBMCs中HBV DNA水平為4.23 ±0. 901og10copies/ml。無論是LAM組還是LdT組,血清中HBV DNA水平明顯高于PBMCs(LAM組：t=5.69,P0.05：LdT組：t=9.87,P0.05)。3血清和PMBCs中HBV DNA水平相關(guān)性分析不論是LAM組還是LdT組,PBMCs中HBV DNA水平與血清中HBV DNA水平呈明顯正相關(guān)((LAM組:r=0.584, p0.01; LdT組：r=0.829,p0.01)。4血清和PMBCs HBV DNA耐藥突變模式血清和PBMCs中HBV DNA聚合酶區(qū)耐藥突變不完全相同。在LAM組耐藥的病人,血清中檢測到三種耐藥突變模式：單位點(diǎn)突變(rtM204I,3/21,14.29%)、雙位點(diǎn)突變(rtL180M+rtM204I或者rtL180M+rtM204V或者rtL180M+rtM204I/V, 11/21,52.38%)及三個(gè)位點(diǎn)突變(rtL180M+rtM204I+其它或者rtL180M+rtM204V+其它或者rtL180M+rtM204I/V+其它,7/21,33.33%)。在本組病人的PBMCs中,也檢測到了三種突變模式。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),85.71%(18/21)的病人,其PBMCs中HBV耐藥突變模式與血清中HBV突變模式相同。在LdT組病人血清中檢測到了兩種耐藥突變模式：單位點(diǎn)突變(rtM204I,8/10,80.00%)和雙位點(diǎn)突變(rtL180M+rtM204I,2/10,20.00%)。在LdT組病人,75%(6/8)病人血清和PBMCs中HBV耐藥模式相同。5抗病毒治療對(duì)PBMCs中HBV的影響31例產(chǎn)生耐藥病人加用阿德福韋酯(10mg/d)治療,24周時(shí)有1例病人失訪(此病人為LdT耐藥患者)。21例LAM耐藥病人,有10例病人血清和PBMCs中仍能檢測到HBVDNA(血清：4.26 ±1. Ollog.ocopies/ml, PBMCs:4.06 ±0.981og10copies/ml)。經(jīng)24周抗病毒治療,這10例病人血清中HBV DNA下降幅度高于PBMCs中HBVDNA下降幅度(t=5.62,p0.05)；9例LdT耐藥病人在加用阿德福韋酯治療24周時(shí),3例病人血清及PBMCs中檢測到了病毒,其余6例血清及PBMCs中均未檢測到病毒。至隨訪48周時(shí),LAM耐藥病人有1例失去聯(lián)系。20例病人中有19(95%)例血清及PBMCs中均未檢測到病毒。9例LdT耐藥病人在48時(shí)血清及PBMCs中均未檢測到病毒。結(jié)論LAM或LdT耐藥病人PBMCs中HBV DNA水平明顯低于血清中HBV DNA水平,兩者存在正相關(guān)。大部分病人PBMCs中HBV耐藥突變模式與血清中相同。優(yōu)化抗病毒治療方案后抗病毒治療對(duì)PBMCs中HBV的影響要小于對(duì)血清中HBV DNA的影響。我們的研究成果有助于增加對(duì)HBV耐藥的認(rèn)識(shí),為抗病毒治療的長期性提供了理論依據(jù)。
【學(xué)位單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位年份】：2015
【中圖分類】：R512.62

【參考文獻(xiàn)】

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1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與,寄生蟲病學(xué)分會(huì),肝病學(xué)分會(huì);病毒性肝炎防治方案[J];中華肝臟病雜志;2000年06期

2 劉茂昌,王貴強(qiáng),樸文花,張乃臨,公維波,王艷,王勤環(huán);乙型肝炎病人外周血單個(gè)核細(xì)胞共價(jià)閉合環(huán)狀DNA的檢測[J];中華肝臟病雜志;2004年04期

3 楊松;溫少芳;閆杰;;乙型肝炎病毒耐藥專家共識(shí):2009年更新[J];中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版);2009年01期

4 ;慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版[J];中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版);2011年01期

本文編號(hào)：2815212