發(fā)布時間：2020-09-03 09:47

　　 目的：本研究通過開展兩個前瞻性隊(duì)列隨訪調(diào)查,分別觀察：1、3TC為基礎(chǔ)的一線治療12個月后的耐藥發(fā)生情況；2、二線藥物更換前及更換二線藥物12個月后的耐藥變化情況,為我國艾滋病防治提供科學(xué)的數(shù)據(jù)。 方法：本調(diào)查采用前瞻性隊(duì)列隨訪： 1、在江蘇、貴州、湖南、重慶四個省市的抗病毒治療點(diǎn),按WHO耐藥監(jiān)測哨點(diǎn)方法開展初始抗病毒治療12個月后的隨訪觀察。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)為未接受過抗病毒治療,2011年首次開始接受國家免費(fèi)抗病毒治療,年齡≥18歲,愿意并能提供書面知情同意。 2、在開展抗病毒治療時間較早的河南確山、尉氏和新蔡三個縣開展二線藥物更換前、6個月和12個月后的調(diào)查,調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥18歲、接受一線抗病毒治療12個月以上,于2012年4-11月間更換二線藥物的艾滋病患者,愿意并能提供書面知情同意。 兩項(xiàng)研究均按一線抗病毒治療順序或二線藥物更換的先后順序入組,進(jìn)行本底和隨訪的流行病學(xué)資料的收集及實(shí)驗(yàn)室檢測。流行病學(xué)及臨床相關(guān)資料包括基本人口學(xué)信息、ART治療及依從性數(shù)據(jù)等；實(shí)驗(yàn)室檢測的指標(biāo)包括CD4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、病毒載量(VL),并對VL≥1000copies/ml的樣本進(jìn)行基因型耐藥檢測。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),按P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,用Logistic回歸法分析一線方案、二線方案治療12個月時與病毒抑制相關(guān)的因素。 結(jié)果： 1.以3TC為基礎(chǔ)的一線ART治療共納入513名符合要求的研究對象,年齡均數(shù)為38.8±11.2歲,其中9.2%以務(wù)農(nóng)為主,通過異性性行為感染達(dá)48.2%, CRF01_AE為最常見的亞型(48.1%)；初始一線ART治療方案均包括3TC藥物,其中以AZT+3TC+NVP (59.1%)組合為主。接受抗病毒治療12個月后共隨訪到448名患者(87.3%),死亡率為2.6死亡/100人年,CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)由治療前192個/mm3上升至313個/mm3(P0.0001)；VL1000copies/ml的比例由未治療人群中5.9%(30/513),上升至接受抗病毒治療12個月后的87.9%(394/448)。在54名VL≥1000copies/ml的患者中,有40人得到pol區(qū)序列,其中11名患者序列中有HIV耐藥突變,耐藥率為2.3%(11/487),潛在耐藥率為19.1%(93/487)；針對NNRTIs、NRTIs、PIs的耐藥率分別為27.5%(11/40)、22.5%(9/40)及0%(0)。在多因素分析中,同病毒抑制(VL1000copies/ml)有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系的變量包括：靜脈吸毒aOR=0.40,(95%CI0.19-0.84,P=0.0154)；基線CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)≥350cells/mm3, aOR=0.32,(95%CIO.14-0.72, P=0.0056);近1個月漏服抗病毒藥物,aOR=0.30(95%CI0.15-0.60, P=0.0006)。 2.更換二線藥物效果觀察中共納入符合要求的研究對象303名,年齡均數(shù)為48.0±8.6歲,既往有償獻(xiàn)血為主要感染途徑達(dá)93.7%,且均為B’亞型。57.7%患者初始治療方案使用早期一線治療方案ddI+AZT/D4T+NVP;換藥前已接受初始治療的時間中位數(shù)為89個月。所有患者均更換為3TC+TDF+LPV/r的國家抗病毒治療手冊推薦的二線方案,更換二線治療方案后的治療時間中位數(shù)為10個月。按二線藥物更換前病毒載量和耐藥情況將研究對象分為3組：A組為耐藥組(60人),B組為病毒抑制失敗(VL≥1000copies/ml)且未耐藥組(30人),C組為病毒抑制組(213人),更換二線藥物前、后6個月和12個月病毒抑制失敗率A組分別為100.0%(60/60)、48.1%(26/54)、41.8%(23/55)(P0.001);B組分別為100.0%(30/30)、51.8%(14/29)、48.1%(13/27)(P0.001); C組分別為0%、4.8%(10／208)、6.5%(13/200)。C組的換藥原因分別是免疫學(xué)失敗53人(24.9%),自我要求換藥38人(17.8%)、毒副反應(yīng)22人(10.3%)、HCV抗體檢測陽性30人(14.1%),其余換藥原因不明(32.9%)。在病毒抑制失敗的90人(A組+B組)中更換二線方案后NNRTIs、NRT、Pis耐藥率由換藥前65.5%(59/90)、53.3%(48/90)、1.1%(1/90)下降至12個月的26.8%(22/82)、18.3%(15/82)、0；但更換二線方案一年后,針對NNRTIs的較典型的耐藥位點(diǎn)K103NS、Y181CY維持在10%左右,并未消失,NRTIs類藥物作為二線方案中的骨架藥物仍然使用,并未見到相關(guān)耐藥位點(diǎn)增加。同時未檢測到PIs耐藥突變的出現(xiàn)。在多因素分析中,同12個月病毒抑制失敗有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系的變量有：初始治療方案含ddI,aOR=3.4(95%CI,1.1-11.0,P=0.04)；近一個月漏服,aOR=4.6(95%CI,1.6-13.4, P=0.005);近1個月因外出或聚會影響按時或按量服用抗病毒藥物,aOR=3.6(95%CI,1.2-11.1, P=0.02)o 結(jié)論：含3TC的初始治療方案在擴(kuò)大治療規(guī)模后病毒抑制率仍達(dá)到87.9%,服藥依從性差、初始治療前CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)≥cells/mm3和靜脈吸毒感染途徑影響到抗病毒治療中的病毒抑制效果。耐藥的患者在更換二線藥物治療后病毒抑制效果改善顯著,且耐藥率下降,其次是病毒抑制失敗的患者換藥后治療效果也有改善。依從性仍作為一個重要因素影響著抗病毒治療的效果。盡管換藥前已產(chǎn)生NRTI類藥物耐藥,但含NRTI的二線方案使用后并未引起該類藥物耐藥突變在病毒抑制失敗人群中的累積或增加新的位點(diǎn)；NNRTI停用近12個月的時間,仍可以觀察到針對該類藥物的耐藥位點(diǎn)；而二線藥物更換12個月內(nèi)尚未產(chǎn)生針對蛋白酶抑制劑的耐藥。
【學(xué)位單位】：中國疾病預(yù)防控制中心
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位年份】：2014
【中圖分類】：R512.91
【部分圖文】：

更換二線藥物前、后6個月和12個月觀察三個組的耐藥率趨勢，變化情況如圖2.1所示�？梢夾組在換藥6個月隨訪時，耐藥率下降明顯，而B組、C組在換藥后6個月、12個月出現(xiàn)了耐藥。B組12個月產(chǎn)生的2例耐藥均為NVP氋度耐藥；C組12個月產(chǎn)生耐藥的患者中有1例為NVP高度耐藥，未產(chǎn)生NRTIs耐藥；另外三例均為NRTIs耐藥。120.0 "I 100.0 80.0 耐 > A組f 60.0 ^■ 、? ? 20.0 0.0 J ,本底 6個月 12個月圖2. 1三個組換藥前后耐藥率比較2.5.2將患者按CD4及病毒載量分組，分析其接受二線藥物治療12個月后的免疫學(xué)及病毒學(xué)變化情況，發(fā)現(xiàn)換藥前CD4計(jì)數(shù)>200個/ mm3病毒抑制失敗率由21.9%下降至14.7%，換藥前CD4計(jì)數(shù)<200個/mm3病毒抑制60

EFV 59(65.5) 20(24.7) 22(26.8)ETV 31(34.3) 14(17.3) 12(14.6)NVP 59(65.5) 20(24.7) 22(26.8) 1(1.1) 0 0ATV 0 0 0DRV 0 0 0FPV 1 (1.1) 0 0IDV 0 0 0LPV 1 (1.1) 0 0NFV 丨（1.1) 0 1SQV 0 0 0TPV 1 (1.1) 0 0RTIs 且 NRTIs 47(52.2) 15(18.5) 14(17.1)A、B兩組在換藥前后耐藥位點(diǎn)的變化趨勢如圖2.2所示，NNRTIs、N類藥物的耐藥率均有明顯下降，其中NNRTIs以103、190位點(diǎn)下降明TIs以184、215、67位點(diǎn)下降的最明顯。

人（24.9%)、自我要求換藥38人（17.8%)、毒副反應(yīng)22人（10.3%)、HCV抗體檢測陽性30人（14.1%)，其余70人（32.9%)換藥原因不明。圖2.4所示實(shí)際具體換藥原因及其所占比例。24.9%^^ ■僅免疫學(xué)失敗f . A ■白己要求1 X7.S% J ■毒副反應(yīng)■HCV 抗體陽性Q\0■原因不明圖2.4病毒抑制組實(shí)際換藥原因調(diào)查結(jié)果分布我們按照實(shí)際的換藥原因?qū)⑷炕颊叻譃閾Q藥前已出現(xiàn)病毒抑制失敗及未出現(xiàn)抑制失敗的組，進(jìn)行更換二線藥物后的治療效果分析，結(jié)果如表2.8所示。發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者出現(xiàn)病毒學(xué)失敗或病毒學(xué)及免疫學(xué)均失敗時，進(jìn)行治療方案的更換可以使病毒抑制失敗情況得到改善，病毒抑制失敗率由100.0%(90/90)下降到 12 個月時的 46.4%(26/56)、38.5%(10/26)，而由于其他各原因?qū)е碌牟《疽种平M的換藥并未看到病毒抑制率的提高，反而在12個月隨訪時有6.5%(13/200)的患者由病毒抑制狀態(tài)轉(zhuǎn)為病毒反彈（病毒載量氋于 1000 copies/ml)。表2. 8按換藥原因分組分析病毒抑制情況本底 6個月隨訪 12個月隨訪68

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2811275