【摘要】：一.研究背景人巴貝西蟲(chóng)病,由頂復(fù)門(mén)(Apicomplexa)的巴貝西蟲(chóng)屬(Babesia)原蟲(chóng)引起的紅細(xì)胞內(nèi)寄生性原蟲(chóng)疾病,主要經(jīng)由攜帶巴貝西蟲(chóng)的媒介蜱叮咬傳播。1888年,匈牙利生物學(xué)家Victor Babes在一頭發(fā)熱并伴有血尿的牛外周血中發(fā)現(xiàn)巴貝西蟲(chóng),并以他的名字命名了該病原體。自1957年克羅地亞報(bào)道第一例人感染巴貝西蟲(chóng)病以來(lái),越來(lái)越多的巴貝西蟲(chóng)病例被發(fā)現(xiàn)。目前,人類已經(jīng)發(fā)現(xiàn)超過(guò)100種巴貝西蟲(chóng)可以感染野生動(dòng)物或家畜,而其中只有近十種可以感染人類。巴貝西蟲(chóng)屬于自然疫源性疾病,具有區(qū)域性流行特點(diǎn)。在對(duì)人致病的巴貝西蟲(chóng)中,根據(jù)形態(tài)學(xué)特征結(jié)合系統(tǒng)發(fā)育分析,可以概括為四類。代表種分別為:主要流行于美國(guó)絕大部分地區(qū)的微小巴貝西蟲(chóng)、引起美國(guó)散在病例的鄧肯巴貝西蟲(chóng)、流行于歐洲的分歧巴貝西蟲(chóng)及獵戶巴貝西蟲(chóng),以及2007年韓國(guó)報(bào)道的一種大巴貝西蟲(chóng)(Babesia sp.“KO1”)。我國(guó)相關(guān)研究報(bào)道了蜱及動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)多種巴貝西蟲(chóng),但絕大多數(shù)尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)人致病的證據(jù)。國(guó)內(nèi)目前只有散在的人感染巴貝西蟲(chóng)病例報(bào)道,包括浙江云南等地12例微小巴貝西蟲(chóng)病例、山東2例分歧巴貝西蟲(chóng)病例、新疆1例獵戶巴貝西蟲(chóng)病例,以及山西、浙江及云南地區(qū)報(bào)道的14例未定種巴貝西蟲(chóng)感染病例。在這些病人中,有的病例復(fù)合感染了瘧疾等其他傳染病,重癥患者也不斷發(fā)生。巴貝西蟲(chóng)感染導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)與日俱增,已成為一種“新的健康威脅”,其公共衛(wèi)生重要性已越來(lái)越受到人們的關(guān)注。目前,國(guó)內(nèi)關(guān)于巴貝西蟲(chóng)病人的研究均為被動(dòng)的發(fā)現(xiàn)病例,巴貝西蟲(chóng)病在臨床上遠(yuǎn)遠(yuǎn)還未被醫(yī)生所認(rèn)識(shí)和關(guān)注,經(jīng)常導(dǎo)致誤診、漏診。而且,在那些已經(jīng)發(fā)現(xiàn)人感染病例的地區(qū),宿主和媒介中感染的優(yōu)勢(shì)種及其分布往往不太一致;尤其是在諸多媒介蜱和宿主中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)攜帶的一些巴貝西蟲(chóng)種,是否可以對(duì)人致病?國(guó)內(nèi)是否存在其他對(duì)人致病巴貝西蟲(chóng)?巴貝西蟲(chóng)流行區(qū)的優(yōu)勢(shì)基因型及其分布情況如何?巴貝西蟲(chóng)自然疫源地典型特征如何?等一系列問(wèn)題尚無(wú)系統(tǒng)研究,但亟待解決。由于全國(guó)層面的人群巴貝西蟲(chóng)流行病學(xué)調(diào)查短時(shí)間內(nèi)很難實(shí)現(xiàn),所以,本研究擬選擇有特征性的、蜱媒病復(fù)雜多樣的東北地區(qū)作為著眼點(diǎn),針對(duì)當(dāng)?shù)仳缫эL(fēng)險(xiǎn)較大、從事農(nóng)業(yè)及林區(qū)作業(yè)的人群,依托哨點(diǎn)醫(yī)院,開(kāi)展人群巴貝西蟲(chóng)監(jiān)測(cè)。對(duì)我國(guó)巴貝西蟲(chóng)病認(rèn)識(shí)的提高和有效防控的實(shí)施,以及保護(hù)人民群眾健康具有非常重要的意義。二、研究目的開(kāi)展基于哨點(diǎn)醫(yī)院的人巴貝西蟲(chóng)病的監(jiān)測(cè),旨在弄清該地區(qū)人群巴貝西蟲(chóng)的流行情況以及優(yōu)勢(shì)流行株,了解其病原學(xué)特征,掌握病例臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。同時(shí),掌握當(dāng)?shù)孛浇轵�、宿主中巴貝西蟲(chóng)的流行特征,了解疫源地特點(diǎn),掌握傳播及感染風(fēng)險(xiǎn),并以此為依據(jù),評(píng)估當(dāng)?shù)匕拓愇飨x(chóng)對(duì)人群的威脅。三、研究方法2011年至2015年,每年5月至7月開(kāi)展基于哨點(diǎn)醫(yī)院(黑龍江省牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院)的巴貝西蟲(chóng)的主動(dòng)監(jiān)測(cè),納入在過(guò)去兩個(gè)月內(nèi)被蜱叮咬的病人,并通過(guò)問(wèn)卷的形式來(lái)獲得病人人口學(xué)信息及流行病學(xué)信息。病人臨床信息則通過(guò)病案記錄進(jìn)行登記存檔。以聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)對(duì)病人進(jìn)行初篩,并結(jié)合姬姆薩染色鏡檢,及聯(lián)合重癥免疫缺陷(SCID)小鼠接種分離病原體實(shí)驗(yàn),確認(rèn)巴貝西蟲(chóng)感染,并且以原位熒光雜交(FISH)實(shí)驗(yàn)作為輔助診斷。通過(guò)18S r RNA基因序列比對(duì)及系統(tǒng)進(jìn)化分析對(duì)巴貝西蟲(chóng)進(jìn)行定種。對(duì)于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)陽(yáng)性者,結(jié)合臨床表現(xiàn),使用美國(guó)國(guó)家CDC制定的巴貝西蟲(chóng)診斷標(biāo)準(zhǔn),區(qū)分確診病例和疑似病例。為探明相關(guān)細(xì)胞因子同巴貝西蟲(chóng)感染之間可能的關(guān)聯(lián),對(duì)病例血清細(xì)胞因子進(jìn)行了檢測(cè)。同時(shí),對(duì)牡丹江周邊林區(qū)的蜱及家畜中巴貝西蟲(chóng)進(jìn)行同步調(diào)查,采用18S r RNA基因比對(duì)的方法確定巴貝西蟲(chóng)種。根據(jù)當(dāng)?shù)厮拗鲃?dòng)物、蜱中巴貝西蟲(chóng)流行情況評(píng)估巴貝西蟲(chóng)對(duì)當(dāng)?shù)厝巳旱耐{。四、研究結(jié)果經(jīng)過(guò)2011年至2015年五年的研究,共收集到3454份蜱咬病人外周血樣本及病歷資料。首次發(fā)現(xiàn)了東北地區(qū)存在兩種巴貝西蟲(chóng)病流行,包括獵戶巴貝西蟲(chóng)及一種新巴貝西蟲(chóng)(“Babesia sp.MDJ”)。首先,在2011-2014年的第一研究階段,發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了世界上最大的一簇獵戶巴貝西蟲(chóng)病人,共48例。經(jīng)18S r RNA基因短片段比對(duì)發(fā)現(xiàn)48例病例基因序列完全一致,并且同歐洲報(bào)道獵戶巴貝西蟲(chóng)完全一致,表現(xiàn)出在不同生態(tài)系統(tǒng)下獵戶巴貝西蟲(chóng)高度的保守性。18S r RNA基因全序比對(duì)也證明了這一點(diǎn)。姬姆薩染色鏡檢、原位熒光雜交實(shí)驗(yàn)及SCID小鼠接種分離病原體的方法進(jìn)一步證實(shí)了獵戶巴貝西蟲(chóng)感染。依據(jù)美國(guó)國(guó)家CDC制定的巴貝西蟲(chóng)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)48例病人進(jìn)行分類診斷,其中32名為確診病例,16例為疑似病例。在32例確診病例中,21例(66%)表現(xiàn)出發(fā)熱,13例(41%)伴有頭痛,12例(38%)伴有肌肉痛或者關(guān)節(jié)痛,而3例(9%)伴有寒戰(zhàn)。14例(44%)病人存在乏力,8名(25%)存在頭昏,8例(25%)存在嗜睡表現(xiàn)。6名(19%)存在蜱叮咬處紅斑,2位存在淋巴結(jié)腫大。分別有7位(22%)病人有貧血和4位(13%)血小板減少。14名確診病人中7名病例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)升高。相對(duì)對(duì)照組,確診病例組的TNF-α(p0.001)及VCAM-1(p0.001)濃度均顯著性升高,而PECAM-1(p0.001)、P-selectin(p0.001)及ICAM-3(p0.001)濃度均顯著性降低;疑似病例組的VCAM-1(p0.001)濃度顯著性升高,而PECAM-1(p0.001)及ICAM-3(p0.01)濃度均顯著性降低。同時(shí)對(duì)牡丹江周邊林區(qū)開(kāi)展媒介蜱中巴貝西蟲(chóng)流行情況調(diào)查,發(fā)現(xiàn)牡丹江周邊林區(qū)媒介蜱中存在6種巴貝西蟲(chóng)。全溝硬蜱(Ixodes persulcatus)中總感染率為1.77%,并且可以攜帶5種巴貝西蟲(chóng),分別為獵戶巴貝西蟲(chóng)、分歧巴貝西蟲(chóng)、微小巴貝西蟲(chóng)、雙芽巴貝西蟲(chóng)(Babesia bigemina)及一種新巴貝西蟲(chóng),我們暫時(shí)以牡丹江市首字母命名為“Babesia sp.MDJ”。嗜群血蜱(Haemaphysalis concinna)中巴貝西蟲(chóng)總體感染率為2.17%,有三種巴貝西蟲(chóng)共存,除雙芽巴貝西蟲(chóng)及以上所述新巴貝西蟲(chóng)(“Babesia sp.MDJ”)外,還有一種未定種巴貝西蟲(chóng),其與日本在浣熊中發(fā)現(xiàn)的巴貝西蟲(chóng)進(jìn)化地位相近。針對(duì)上述全溝硬蜱及嗜群血蜱中發(fā)現(xiàn)的新巴貝西蟲(chóng)(“Babesia sp.MDJ”),對(duì)2015年哨點(diǎn)醫(yī)院收集的542份蜱咬就診病人外周血樣進(jìn)行篩查。共發(fā)現(xiàn)49例病例感染了“Babesia sp.MDJ”。經(jīng)18S r RNA基因序列比對(duì)及系統(tǒng)進(jìn)化分析,確認(rèn)該巴貝西蟲(chóng)是一種新的對(duì)人致病巴貝西蟲(chóng),并通過(guò)形態(tài)學(xué)觀察確認(rèn)“Babesia sp.MDJ”為一種大巴貝西蟲(chóng)。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn),49例病例中的19例為確診病例,其余30例為疑似病例。平均年齡51歲(4-72),其中37例(63%)為女性。全部患者均有蜱咬史,最常見(jiàn)的叮咬部位是頭皮、耳朵及脖頸,也有少數(shù)叮咬于軀干及腹部。叮咬地點(diǎn)最常見(jiàn)的是林區(qū),其次是農(nóng)田及庭院。頭暈(57.9%)、頭疼(52.6%)及惡心(52.6%)是最為常見(jiàn)的癥狀。另外,有7例(36.8%)病例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,有2例(10.5%)病例表現(xiàn)出肌痛。2例(10.5%)確診病例及4例(13.3%)疑似病例出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。在收集到42份血清樣本中,6例(14.3%)病例的轉(zhuǎn)氨酶升高,而其中11例(26.2%)出現(xiàn)總膽紅素水平升高。在牡丹江周邊有針對(duì)性的對(duì)家畜中“Babesia sp.MDJ”感染情況進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示461只綿羊中有5只“Babesia sp.MDJ”陽(yáng)性,并且基因序列比對(duì)顯示人、蜱及綿羊中發(fā)現(xiàn)的“Babesia sp.MDJ”18S r RNA基因序列一致,而山羊、牛及鹿均為陰性,提示綿羊可能為“Babesia sp.MDJ”在當(dāng)?shù)氐乃拗鲃?dòng)物,結(jié)合媒介蜱中巴貝西感染結(jié)果,確認(rèn)了東北地區(qū)為“Babesia sp.MDJ”的自然疫源地。五、研究結(jié)論發(fā)現(xiàn)了世界上最大的一簇獵戶巴貝西蟲(chóng)病例,并首次發(fā)現(xiàn)了一種新的可以對(duì)人致病的大巴貝西蟲(chóng)(“Babesia sp.MDJ”),并且兩種巴貝西蟲(chóng)均可以感染健康人群;確認(rèn)了東北地區(qū)是以上兩種巴貝西蟲(chóng)病的流行區(qū);證實(shí)了當(dāng)?shù)仳缰邪拓愇飨x(chóng)多樣性及復(fù)雜性;初步確定了新巴貝西蟲(chóng)“Babesia sp.MDJ”在當(dāng)?shù)氐囊环N宿主動(dòng)物——綿羊;確認(rèn)了東北地區(qū)獵戶巴貝西蟲(chóng)、“Babesia sp.MDJ”自然疫源地的存在。六、意義與創(chuàng)新性在世界范圍內(nèi)報(bào)道了最大的獵戶巴貝西蟲(chóng)病例群,并且首次發(fā)現(xiàn)了一種全新的可以感染人體的大巴貝西蟲(chóng)(“Babesia sp.MDJ”),并首次發(fā)現(xiàn)以上兩種巴貝西蟲(chóng)可以感染健康人群,為進(jìn)一步研究巴貝西蟲(chóng)提供了重要依據(jù)。由于巴貝西蟲(chóng)病例常常表現(xiàn)出非特異性癥狀,所以在臨床診斷方面常引起誤診。另外,根據(jù)本研究以及相關(guān)文獻(xiàn),可以認(rèn)為,在中國(guó)巴貝西蟲(chóng)病分布應(yīng)當(dāng)非常廣泛,隨著巴貝西蟲(chóng)檢測(cè)方法的發(fā)展及推廣,那些先前被認(rèn)為對(duì)人體不致病的巴貝西蟲(chóng)可能在不遠(yuǎn)的未來(lái)被證明是可以感染人。所以本研究進(jìn)一步證實(shí)了巴貝西蟲(chóng)病遠(yuǎn)比人們想象的要普遍,這將有助于提高臨床醫(yī)生及公共衛(wèi)生工作人員、蜱叮咬暴露人群對(duì)于巴貝西蟲(chóng)病的重視。本研究結(jié)果還證明了:巴貝西蟲(chóng)病不僅對(duì)免疫缺陷病人存在重要威脅,也同樣威脅著免疫健全者。由于一方面,巴貝西蟲(chóng)亞臨床病例及輕癥病例本身可能在接受脾臟切除手術(shù)、接受免疫抑制藥物治療或罹患腫瘤等惡性疾病的情況下惡化為嚴(yán)重的甚至致命的巴貝西蟲(chóng)感染;另外一方面,亞臨床病例及輕癥感染者可能無(wú)意識(shí)的通過(guò)輸血將巴貝西蟲(chóng)傳染給受血者,由于需要輸血的病人往往已經(jīng)存在免疫低下或嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,所以對(duì)受血者,輸血引起巴貝西蟲(chóng)感染往往后果更嚴(yán)重。本研究對(duì)于疫區(qū)的輸血安全和潛在威脅也提供了科學(xué)預(yù)警�？梢哉f(shuō),本研究結(jié)果從巴貝西蟲(chóng)流行地域、癥狀多樣性、流行病學(xué)特、實(shí)驗(yàn)室特征、病原學(xué)等方面,加深了人們對(duì)巴貝西蟲(chóng)這種紅細(xì)胞內(nèi)寄生原蟲(chóng)的認(rèn)識(shí)。該研究還對(duì)這種原蟲(chóng)的在相應(yīng)蜱和宿主動(dòng)物中流行情況進(jìn)行了系統(tǒng)調(diào)查,首次確認(rèn)了該病的自然疫源地。以上研究大大促進(jìn)了我國(guó)蜱媒病疫區(qū),尤其是傳統(tǒng)的萊姆病、森林腦炎疫區(qū),臨床醫(yī)生對(duì)這種新發(fā)血液原蟲(chóng)疾病特征的關(guān)注和了解,從而降低漏診、誤診率,早期診斷,合理用藥,也對(duì)我國(guó)巴貝西蟲(chóng)疫區(qū)的輸血安全和潛在威脅提供科學(xué)預(yù)警,為蜱媒傳染病相關(guān)研究提供了新的視野。
【學(xué)位授予單位】：中國(guó)人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R53
【圖文】：

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