【摘要】：背景:母嬰傳播(Mother-to-Child transmission,MTCT)是我國(guó)乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus,HBV)主要傳播方式及造成HBV慢性感染的主要原因。即使給予嬰兒乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin,HBIG)主動(dòng)-被動(dòng)聯(lián)合免疫阻斷,仍有10%左右母親所生嬰兒發(fā)生HBV感染。研究HBV MTCT阻斷機(jī)制、明確MTCT阻斷失敗原因、探索及不斷完善阻斷策略是國(guó)內(nèi)外學(xué)者共同關(guān)心的問題。母親高病毒血癥逐漸被證實(shí)是引起HBV MTCT阻斷失敗的主要原因,為降低母體HBV DNA載量,有研究提出妊娠期給予核苷(酸)類似物(Nucleos(t)ide Analogue,NA)抗病毒治療的建議。妊娠期應(yīng)用抗病毒藥物治療可以分成兩種情況,一種是慢性HBV感染的患者在妊娠期出現(xiàn)肝功異常,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)≥2×正常值上限(Upper Limit of Normal,ULN),進(jìn)入HBV感染免疫清除期,需要隨時(shí)治療;另一種情況是肝功能正常的HBV攜帶者在妊娠末期應(yīng)用抗病毒藥物來阻斷HBV MTCT。妊娠期抗病毒治療究竟能不能降低HBV MTCT的比例,藥物對(duì)于胎兒的影響及安全性究竟如何需要進(jìn)一步的證實(shí)。而對(duì)于HBV感染免疫耐受期的孕婦來說,抗病毒治療究竟能不能起效,NA的干預(yù)能不能引起肝臟炎癥的激活尚不清楚,大量研究都建議產(chǎn)后1-3個(gè)月停藥,但是患者能不能哺乳,究竟什么時(shí)候停藥更合適、更安全,免疫耐受期的治療能不能增加病毒突變產(chǎn)生對(duì)NA的耐藥等,這些問題都沒有一致答案,臨床上還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因?yàn)镠BV復(fù)制過程中所需的逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏校正功能,HBV基因異質(zhì)性廣泛存在,其中研究較多的是S基因變異對(duì)MTCT的影響。但在NA藥物臨床廣泛應(yīng)用的選擇壓力下,HBV P基因尤其是逆轉(zhuǎn)錄酶(Reverse Transciptase,RT)區(qū)變異株從病毒準(zhǔn)種中選擇出來并可能成為優(yōu)勢(shì)株而流行。而HBV P與S基因相互重疊,NA藥物治療后所產(chǎn)生的HBV P基因耐藥變異株流行能否直接影響乙型肝炎病毒表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)的特性和功能,從而產(chǎn)生新的免疫逃逸株,造成HBV MTCT阻斷失敗尚不清楚。目的:1、NA藥物替比夫定(Telbivudine,LdT)應(yīng)用于HBV感染孕婦,包括慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者和免疫耐受期高病毒血癥患者,評(píng)價(jià)其減少母嬰傳播的有效性,以及觀察胎兒及嬰兒出生后的安全性。2、HBV感染免疫耐受期高病毒血癥孕婦妊娠末期應(yīng)用LdT治療,觀察其病毒學(xué)應(yīng)答情況以及ALT升高肝炎激活的比例,以評(píng)價(jià)其療效和安全性,并探討停藥時(shí)機(jī)。3、比較HBV免疫阻斷失敗母-子/女與免疫阻斷成功母親HBV P/S基因變異特點(diǎn),預(yù)測(cè)其變異導(dǎo)致蛋白質(zhì)二級(jí)結(jié)構(gòu)改變對(duì)于功能的影響。材料與方法:第一部分:LdT阻斷HBV MTCT有效性及嬰兒安全性的研究:這是一項(xiàng)前瞻、開放、多中心研究,選擇2011年1月—2014年4月就診于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科門診及沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院肝病科門診的HBV感染孕婦,年齡19-45歲。若ALT正常的HBV攜帶孕婦,則需妊娠24周-32周,ALT≤40U/L,HBV DNA≥1×10~5IU/ml;若ALT升高的慢性乙型肝炎孕婦,則需ALT≥2×ULN,同時(shí)HBeAg陽(yáng)性者HBV DNA≥20000IU/ml或HBeAg陰性者HBV DNA≥2000IU/ml,給予LdT600mg每日1次口服。所有嬰兒給予標(biāo)準(zhǔn)主-被動(dòng)聯(lián)合免疫。若嬰兒7月齡時(shí)HBsAg陽(yáng)性或HBV DNA陽(yáng)性,則證實(shí)為免疫阻斷失敗,發(fā)生HBV MTCT。觀察HBV母嬰阻斷成功率、胎兒及嬰兒安全性。第二部分:HBV感染免疫耐受期孕婦應(yīng)用LdT治療效果及停藥安全性的研究:上述研究對(duì)象中HBV攜帶免疫耐受期高病毒血癥(HBV DNA≥5 log_(10)IU/ml)患者:ALT正常(ALT≤40U/L),除外肝硬化。LdT抗病毒治療從妊娠24-32周開始直至分娩前。分娩前檢測(cè)HBV DNA載量,若HBV DNA陽(yáng)性(HBV DNA20 IU/ml),分娩后立即停藥,停藥后1周孕婦即可哺乳;若HBV DNA陰性,分娩后繼續(xù)抗病毒治療。觀察孕婦治療過程中病毒學(xué)應(yīng)答效果;ALT升高肝炎激活的比例,以評(píng)價(jià)孕婦的安全性。第三部分:HBV母嬰傳播免疫阻斷失敗母子基因異質(zhì)性的研究:選擇2011年11月—2014年2月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科就診的HBsAg(+)且HBV DNA(+)的10對(duì)母親及其子女,母嬰阻斷成功且HBV DNA(+)的18位母親作為研究對(duì)象,父親HBV血清標(biāo)志物陰性。母親年齡為20歲-45歲;子女年齡為1歲-9歲,在出生時(shí)均接受乙型肝炎疫苗全程免疫,母親及其子女肝功能均正常,從未接受NA治療,留取其血清標(biāo)本。上述標(biāo)本檢測(cè)HBV DNA載量及提取DNA,行全P區(qū)基因測(cè)序。從NCBI的BLAST操作平臺(tái),收集GenBank中的8條HBV DNA標(biāo)準(zhǔn)株。截取標(biāo)準(zhǔn)株與測(cè)序結(jié)果的精確同源位堿基序列,應(yīng)用DNASTAR軟件分析,應(yīng)用Megalign程序進(jìn)行多序列比較及配對(duì)比較、同源性分析;Phylogenetic Tree進(jìn)行基因分型;應(yīng)用EditSeq進(jìn)行氨基酸序列翻譯,判斷HBV血清型,應(yīng)用Protean進(jìn)行P/S區(qū)的蛋白質(zhì)二級(jí)結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)分析,選擇用Chou-Fasman方法進(jìn)行蛋白質(zhì)二級(jí)結(jié)構(gòu)中α-螺旋、β-折疊和β-轉(zhuǎn)角的預(yù)測(cè),采用Gamie-Robson方法進(jìn)行無規(guī)則卷曲預(yù)測(cè),采用Karplus-Schulz方法進(jìn)行柔韌性分析,采用Jameson-Wolf方法進(jìn)行抗原性分析。結(jié)果:第一部分:LdT阻斷HBV MTCT有效性及嬰兒安全性的研究:1)共納入治療組135例,其中ALT正�；颊�93例(93/135,68.89%),ALT≥2×ULN的CHB患者42例(42/135,31.11%),觀察組患者30例。135例治療組孕婦平均年齡為27.81±4.33歲(范圍:20-42),基線HBV DNA為7.82±1.04 log_(10)IU/ml(范圍:4.67-9.53),ALT平均值為89.2±134.27U/L(范圍:6-839)。平均開始治療的孕周為24.51±5.89周(范圍:4-38)。30例觀察組患者平均年齡27.43±4.88歲(范圍:19-39),基線HBV DNA為7.61±1.29 log_(10)IU/ml(范圍:5.11-9.72),ALT平均值為60.6±120.01U/L(范圍:9-582)。兩組各項(xiàng)基線值比較無差異。2)135例治療組患者中,有2例(2/135,1.48%)患者在治療5天及治療13天后分別發(fā)現(xiàn)胎兒唇裂及胎死宮內(nèi),這2例均為ALT升高的CHB患者。其余133例患者治療過程中監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育成長(zhǎng)正常。共分娩134例嬰兒,所有嬰兒無先天畸形,出生時(shí)Apgar評(píng)分正常,發(fā)育良好。3)嬰兒出生后7個(gè)月,治療組HBV母嬰傳播率為0,而對(duì)照組中完成隨訪的21例患者中2例(2/21,9.52%)發(fā)生HBV感染,兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0220.05)。第二部分:HBV感染免疫耐受期孕婦應(yīng)用LdT治療效果及停藥安全性的研究:1)91例孕婦接受LdT 600mg每日1次口服治療(治療組),26例孕婦未接受抗病毒治療(對(duì)照組)。治療組基線HBV DNA平均值為8.15±0.82 log_(10)IU/ml(range:5.54-9.53);治療1個(gè)月時(shí),2例(2/91,2.20%)孕婦因HBV DNA較基線下降小于2 log_(10)IU/ml更換為替諾福韋酯(Tenofovir disoproxil fumarate,TDF)序貫治療;分娩前,HBV DNA較基線下降4.20 log_(10)IU/ml,平均值為3.95±0.94 log_(10)IU/ml(range:0-5.34)(P0.0001)。87例停藥患者在分娩后1個(gè)月HBV DNA反彈至8.06±0.83log_(10)IU/ml(range:5.22-8.95)。2)4例(4/91,4.40%)患者分娩后繼續(xù)治療,其中2例(2/91,2.20%)為分娩時(shí)HBV DNA陰轉(zhuǎn),另2例(2/91,2.20%)為治療過程中ALT升高。其余87例(87/91,95.6%)患者分娩后立即停藥,僅3例(3/87,3.45%)發(fā)生停藥后ALT升高,其中2例為分娩后1個(gè)月ALT分別升至4×ULN和6×ULN,另外1例為分娩后3個(gè)月ALT升至16×ULN,3例停藥后ALT升高患者均無肝功能失代償表現(xiàn),重新抗病毒治療1個(gè)月后ALT復(fù)常。第三部分:HBV母嬰傳播免疫阻斷失敗母子基因異質(zhì)性的研究:1)10對(duì)免疫阻斷失敗母子/女中,母親(Failure Mother組,FM組)HBV DNA平均值為7.44±1.44 log_(10)IU/ml(范圍:5.82-8.86),子女(Child組,C組)HBV DNA平均值為7.56±0.96 log_(10)IU/ml(范圍:4.44-9.35),兩組間相比無顯著差異(P=0.3590.05)。而18位HBV母嬰阻斷成功母親(Successful Mother組,SM組)血清HBV DNA平均值為7.95±0.66 log_(10)IU/ml(范圍:6.41-8.92),與阻斷失敗母親血清HBV DNA相比無顯著差異(P=0.4530.05)。2)10對(duì)母子/女中母嬰基因型相同的9對(duì),其中B基因型3對(duì)(M2-C2、M5-C5、M6-C6),C基因型6對(duì)(M1-C1、M3-C3、M4-C4、M7-C7、M8-C8、M9-C9),另有1對(duì)母嬰(M10-C10)基因型不同,分別為母親C型(M10)和女兒B型(C10)。10對(duì)母子血清型均為adr。而18位HBV免疫阻斷成功母親中基因B型4例(4/18,22.22%),基因C型14例(14/18,77.78%)。血清型則分別為adr 13例(13/18,72.22%),adw 5例(5/18,27.78%)。兩組在基因型和血清型上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。10對(duì)免疫阻斷失敗母子/女中有4對(duì)同源性100%(M1-C1、M7-C7、M8-C8、M9-C9),均為基因C型;另外2例基因C型母子/女(M3-C3、M4-C4)同源性分別為99.7%和99.1%。而基因B型的3例母子/女(M2-C2、M5-C5、M6-C6)P基因同源性分別為99.3%、99%、98.8%。母女基因型不同的M10和C10同源性僅為94%。3)10對(duì)免疫阻斷失敗母子/女及18位免疫阻斷成功母親在HBV P基因RT區(qū)(nt130-1161)核苷酸序列高度一致,在NA容易導(dǎo)致的主要耐藥位點(diǎn)80、169、173、180、181、184、202、204、236、250無一例出現(xiàn)突變。但母嬰阻斷失敗3對(duì)母子/女在其他14個(gè)位點(diǎn)(14/1032,1.36%)出現(xiàn)了核苷酸點(diǎn)突變,其中4處有義突變?yōu)閚tA289T(C3)、ntC446G(M1/C1)、ntA895T(M3/C3、M9/C9)、ntG1114A(M9/C9),導(dǎo)致rtT54S、rtS106C、rtS256C、rtA329T氨基酸的變化。而蛋白質(zhì)二級(jí)結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)發(fā)現(xiàn)其在α-螺旋、β-折疊、β-轉(zhuǎn)角均與同基因型參考株有差異,導(dǎo)致分子量、長(zhǎng)度、等電點(diǎn)及抗原性指數(shù)均有差異。S基因也出現(xiàn)N3S(M10)、A45T(C3)及L98V(M1/C1)變異,蛋白質(zhì)二級(jí)結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)分析顯示其抗原性指數(shù)較同基因型參考株有變化,但在HBsAg“a”決定簇(AA124-147)內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)變異。結(jié)論:1.妊娠期應(yīng)用LdT抗病毒治療能顯著降低嬰兒HBV感染率,減少HBV MTCT;LdT抗病毒治療安全性好,嬰兒無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。2.HBV感染高病毒血癥免疫耐受期孕婦在妊娠24-32周應(yīng)用LdT治療可以有效降低母體HBV DNA載量;若孕婦在分娩前HBV DNA仍陽(yáng)性,分娩后立即停藥安全,發(fā)生停藥后肝炎發(fā)作的比例低,再治療有效。3.HBV免疫阻斷失敗母親與子女與免疫阻斷成功母親相比,S基因存在“a”抗原決定簇以外的變異,N3S、A45T和L98V,這些變異能導(dǎo)致蛋白質(zhì)二級(jí)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。
【圖文】：

圖 2. 治療組完成治療的 133 例患者基線及分娩前 HBV DNA 變化組完成治療患者分娩前血清 HBV DNA 平均值為 2.99±1.78 log10IU/m（l范下降 4.83 log10IU/ml（P＜0.0001）。

圖 2. 治療組完成治療的 133 例患者基線及分娩前 HBV DNA 變化133 例治療組完成治療患者分娩前血清 HBV DNA 平均值為 2.99±1.78 log10IU/m（l范圍：0-5.34），，較基線值下降 4.83 log10IU/ml（P＜0.0001）。
【學(xué)位授予單位】：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R512.62

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前4條

1 陳成偉;陳從新;陳士俊;陳永平;成軍;程明亮;竇曉光;段鐘平;高志良;侯金林;賈繼東;江家驥;李杰;李蘭娟;李彤;魯鳳民;茅益民;繆曉輝;寧琴;�？∑�;任紅;斯崇文;孫永濤;譚德明;唐紅;唐小平;萬謨彬;王德?lián)P;王貴強(qiáng);王豪;王慧芬;王宇明;魏來;翁心華;謝青;楊益大;尤紅;張玲霞;張文宏;張欣欣;莊輝;;核苷和核苷酸類藥物治療慢性乙型肝炎的耐藥及其管理[J];肝臟;2013年01期

2 馬英,竇曉光,于蛟,吳曉楓;用乙型肝炎病毒P基因進(jìn)行基因分型的新方法[J];中華流行病學(xué)雜志;2004年02期

3 許紅梅,任紅,彭明利,凌寧,卿玉玲;經(jīng)母嬰傳播獲得乙型肝炎病毒(HBV)感染兒童及其母親體內(nèi)HBV前S/S基因變異特點(diǎn)研究[J];中華內(nèi)科雜志;2003年06期

4 徐陳槐,黃曉燕,劉克洲,陳智,李筠,王培鑫,章明太;乙型肝炎疫苗母嬰阻斷失敗與乙型肝炎病毒S基因變異[J];中華傳染病雜志;2002年01期

本文編號(hào)：2668526